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【摘要】目的 评估食管癌术后早期肠内营养状况及临床效果,探索一种科学合理的肠内营养液,促进术后康复。方法 260例食管癌病人随机分为两组,研究组肠内营养液选用本院营养科制作的匀浆膳,对照组为家庭自制食物。两组均于术后第1d开始肠内营养,鼻饲的方法、时间、量相等。术前3d及术后第10d依据营养学指标进行人体测量、实验室检查。结果 术后第10d研究组体重(WT)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)、淋巴细胞计数(TLC)等营养学指标研究组显著优于对照组,并发症发病率研究组较对照组显著降低,肛门排气时间、下床活动开始时间研究组显著优于对照组。结论 匀浆膳为目前食管癌术后较为科学合理的肠内营养液。肠内营养液的质量严重影响着食管癌术后早期肠内营养状况,应引起临床医护人员的重视。
【关键词】食管癌术后匀浆膳肠内营养评估
【中图分类号】R151.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-02
食管癌术后早期肠内营养在消化道功能恢复和预防并发症等方面的重要作用越来越受到重视,但目前基层医院对肠内营养液的选择存在很大差异,就我们医院调查发现肠内营养液除匀浆膳、家庭膳外,尚存在有能全力与家庭膳、家庭膳与匀浆膳合用共4种形式。直接影响着肠内营养效果及患者康复,我们与本院营养科合作,对目前医院存在的肠内营养状况进行了评估,因能全力价格昂贵,病人选择方面存在一定限制且用量不一,营养状况难以评估,我们选最具代表性的2种形式进行评估,旨在为患者探索一种科学合理、安全有效的营养液,报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组260例食管癌开胸手术患者,随机分组各130例。其中,弓上吻合81例,弓下吻合78例,颈吻合101例,研究组营养液选择营养科制作的匀浆膳,对照组营养液为家庭自制食物,两组年龄分别为(62±8)岁和(63±8)岁。
1.2 匀浆膳组成与制作
(1)匀浆膳组成:蛋白质粉、奶粉、豆粉、瘦肉、鸡蛋、小米、猪肝、麦芽糊精、香菇、胡萝卜、菜花、银耳、枸杞、芝麻、盐、葡萄糖酸锌、酵母等。用301医院膳食营养专家系统计算营养素含量,每1000毫升含热量1000kcal、蛋白质47g,占热量19%;脂肪33g,占热量30%;碳水化合物127g,占热量51%。氮卡比值1:131。(2)匀浆膳制作方法:将所有食物称量、切碎、煮熟,用胶体磨制成匀浆,待匀浆膳温度降至45℃时,加入研碎之酵母片,装入消毒瓶输注。
1.3 家庭膳组成与制作
患者家属自备的豆浆、牛奶、奶粉,鸡鸭鱼排骨汤、米汤、菜汁、面糊、鸡蛋羹、豆腐脑等交替鼻饲或几种食物均匀混合。
1.4 肠内营养方法
手术医师于术中放置鼻-十二指肠营养管,两组手术后1-3d常规静脉输液预防感染。术后第1d两组同时开始肠内营养,第7d经口饮水,第8d口服试餐,同时继续肠内营养以补充经口摄入之不足,第10d拔除营养管,发生吻合口瘘者延长鼻饲时间至瘘口愈合经口进食止。
1.5 肠内营养热量评估与要求
研究组热量25-30kcal/kg/d,氮0.15-0.2g/kg/d。对照组热量评估约为600-800kcal/d及微量氮,两组均于术后第1d滴注葡萄糖生理盐水500ml、营养液400ml,30滴/分。从第2d开始40滴/分。营养液的用量依次为第2d1000ml,第3d1500ml,第4-10d 2000ml,感染病人增加至2500ml/d。两组均依据病人需要加饲温开水,以病人自感不渴,尿色淡黄为原则。
1.6 观察指标
①营养学指标:术前3d及术后第10d进行人体测量、实验室检查,包括体重(WT)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)、淋巴细胞计数(TLC)及血糖(GLU)、血清K+、Na+等。②并发症指标:切口感染、吻合口瘘、肺部感染、低蛋白血症、误吸、其他等。③机体恢复指标:主要观察肛门排气时间、病人下床活动时间、肠内营养不良反应如恶心、呕吐、腹胀、腹泻;。
1.7 数据处理
所有数据采用t检验及X2检验。
2 结果
(1)手术前后各营养评定指标情况见表1。经t检验,术前3d研究组与对照组比较P>0.05,差异无统计学意义。术后第10d研究组与对照组比较除血清Na+外,其余指标差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。
(2)两组术后并发症发生情况见表2.
(3)其他指标:术后首次肛门排气时间研究组(2.9±0.4)d,对照组(4.0±0.5)d,两组差异有显著性(P<0.01);开始下床活动时间研究组(4.1±0.8)d,对照组(7.0±1.6)d,研究组显著优于对照组(P<0.01),(下床活动指标以病人下床直立不头晕,自行扶床能行走为准);肠内营养不良反应:研究组恶心7例,腹胀9例,腹泻4例,不良反应发生率15.5%,对照组恶心2例,腹胀6例,腹泻13例,不良反应发生率16.2%,二者差异无统计学意义。
3 讨论
(1)食管癌患者手术前因长期进食不顺普遍存在有不同程度的营养不良,而手术创伤又可促发机体损伤性高代谢反应,加重肌肉蛋白的分解,消耗能源物质。有研究表明,早期进行肠内营养,可以降低高分解代谢[1]。许多动物实验[2]和临床实验证实,术后6-12小时小肠就有消化吸收功能,小肠功能恢复后,肠内营养开始时间越早,其效果越好。国外研究鼓励患者术后第1天即开始进流质饮食,认为这是安全和必要的,且能加快术后康复[3],符合外科快速康复理念[4]。肠道具有消化吸收功能,也是人体最大的免疫器官,胃肠肿瘤患者早期肠内营养对提高细胞免疫功能十分有利[5]。在机体应激状态下,肠内营养能维持肠粘膜细胞与功能的完整性,保持肠粘膜的屏障作用,对减少肠道细菌移位至关重要[5]。有学者认为全肠内营养有助于刺激利用肠道免疫功能之发挥,减少并发症。肠内营养比肠外营养可能更有效地改善临床结局,特别是减少感染性并发症发生率[6]。作为临床医护工作者,应该足够重视食管癌术后的早期肠内营养并指导患者与家属合理选择营养膳,以充分发挥营养膳及早期肠内营养的功能。
(2)家庭膳每日能提供600-800kcal热量及微量的氮,营养素不全[7],持续7d至经口摄取足够营养约需要20d,这期间患者处于饥饿与半饥饿状态,难以发挥肠内营养之优势。且家庭膳制作无菌观念差,存放时间长,病人腹泻发生率高[7]。
(3)匀浆膳属于不需要消化过程就能吸收的营养液,不增加患者肠道负担,且营养素含量全面,氮卡比值及渗透压合理,富含膳食纤维,配方灵活,可根据病人病情随时调整营养素含量,如糖尿病匀浆,高蛋白匀浆等。本研究显示:对照组手术前后观察指标差异显著,研究组WT、TSF、ALB、HGB、TLC等营养学指标均显著优于对照组P<0.01,术后并发症发生率显著低于对照组,肛门排气时间,病人下床活动开始时间等均显著优于对照组P<0.05。说明食管癌术后24小时内供给匀浆膳安全可行、并能促进胃肠蠕动、更好地改善营养状况,降低并发症发生率,加速机体康复。
(4)目前基层医院多数患者、家属存在着营养误区,认为鸡、鸭、鱼汤营养价值高,认为没必要选择价格相对较高的匀浆膳,甚至排斥其应用,包括一些临床医护人员,本研究提示我们应该转变观念,以科学的态度加强对患者及家属进行肠内营养健康教育,加强匀浆膳的使用,充分发挥术后早期肠内营养的作用。
参考文献
[1]姜志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志[J],2007,27(2):131.
[2]唐朝晖,胡元龙.胃肠肿瘤病人术后早期肠内营养支持对机体细胞免疫的影响.中国临床营养杂志[J],1999,7(4):165.
[3]Bisgaard T,Kehlet H. Early oray feeding after elective abdominal surgerywhat are the issues[J].Nutrition ,2002,18(11-12):944-948.
[4]孙涛,傅卫.快速康复外科的现状与展望.中国微创外科杂志[J],2007,7(6):565.
[5]陈强谱,主编.临床肠内营养.北京:人民卫生出版社[M],1998,159.
[6]将朱明有营养风险患者首选肠内营养支持中华临床营养杂志[J],2009,17(2):65.
[7]王惠霞.食管癌术后早期鼻-空肠鼻饲匀浆膳对比研究.新医学导刊[J],2006,5(11):4.
作者单位:
1.河南省安阳市肿瘤医院455000
2.河南省安阳市肿瘤医院营养科455000
【关键词】食管癌术后匀浆膳肠内营养评估
【中图分类号】R151.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-02
食管癌术后早期肠内营养在消化道功能恢复和预防并发症等方面的重要作用越来越受到重视,但目前基层医院对肠内营养液的选择存在很大差异,就我们医院调查发现肠内营养液除匀浆膳、家庭膳外,尚存在有能全力与家庭膳、家庭膳与匀浆膳合用共4种形式。直接影响着肠内营养效果及患者康复,我们与本院营养科合作,对目前医院存在的肠内营养状况进行了评估,因能全力价格昂贵,病人选择方面存在一定限制且用量不一,营养状况难以评估,我们选最具代表性的2种形式进行评估,旨在为患者探索一种科学合理、安全有效的营养液,报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组260例食管癌开胸手术患者,随机分组各130例。其中,弓上吻合81例,弓下吻合78例,颈吻合101例,研究组营养液选择营养科制作的匀浆膳,对照组营养液为家庭自制食物,两组年龄分别为(62±8)岁和(63±8)岁。
1.2 匀浆膳组成与制作
(1)匀浆膳组成:蛋白质粉、奶粉、豆粉、瘦肉、鸡蛋、小米、猪肝、麦芽糊精、香菇、胡萝卜、菜花、银耳、枸杞、芝麻、盐、葡萄糖酸锌、酵母等。用301医院膳食营养专家系统计算营养素含量,每1000毫升含热量1000kcal、蛋白质47g,占热量19%;脂肪33g,占热量30%;碳水化合物127g,占热量51%。氮卡比值1:131。(2)匀浆膳制作方法:将所有食物称量、切碎、煮熟,用胶体磨制成匀浆,待匀浆膳温度降至45℃时,加入研碎之酵母片,装入消毒瓶输注。
1.3 家庭膳组成与制作
患者家属自备的豆浆、牛奶、奶粉,鸡鸭鱼排骨汤、米汤、菜汁、面糊、鸡蛋羹、豆腐脑等交替鼻饲或几种食物均匀混合。
1.4 肠内营养方法
手术医师于术中放置鼻-十二指肠营养管,两组手术后1-3d常规静脉输液预防感染。术后第1d两组同时开始肠内营养,第7d经口饮水,第8d口服试餐,同时继续肠内营养以补充经口摄入之不足,第10d拔除营养管,发生吻合口瘘者延长鼻饲时间至瘘口愈合经口进食止。
1.5 肠内营养热量评估与要求
研究组热量25-30kcal/kg/d,氮0.15-0.2g/kg/d。对照组热量评估约为600-800kcal/d及微量氮,两组均于术后第1d滴注葡萄糖生理盐水500ml、营养液400ml,30滴/分。从第2d开始40滴/分。营养液的用量依次为第2d1000ml,第3d1500ml,第4-10d 2000ml,感染病人增加至2500ml/d。两组均依据病人需要加饲温开水,以病人自感不渴,尿色淡黄为原则。
1.6 观察指标
①营养学指标:术前3d及术后第10d进行人体测量、实验室检查,包括体重(WT)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)、淋巴细胞计数(TLC)及血糖(GLU)、血清K+、Na+等。②并发症指标:切口感染、吻合口瘘、肺部感染、低蛋白血症、误吸、其他等。③机体恢复指标:主要观察肛门排气时间、病人下床活动时间、肠内营养不良反应如恶心、呕吐、腹胀、腹泻;。
1.7 数据处理
所有数据采用t检验及X2检验。
2 结果
(1)手术前后各营养评定指标情况见表1。经t检验,术前3d研究组与对照组比较P>0.05,差异无统计学意义。术后第10d研究组与对照组比较除血清Na+外,其余指标差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。
(2)两组术后并发症发生情况见表2.
(3)其他指标:术后首次肛门排气时间研究组(2.9±0.4)d,对照组(4.0±0.5)d,两组差异有显著性(P<0.01);开始下床活动时间研究组(4.1±0.8)d,对照组(7.0±1.6)d,研究组显著优于对照组(P<0.01),(下床活动指标以病人下床直立不头晕,自行扶床能行走为准);肠内营养不良反应:研究组恶心7例,腹胀9例,腹泻4例,不良反应发生率15.5%,对照组恶心2例,腹胀6例,腹泻13例,不良反应发生率16.2%,二者差异无统计学意义。
3 讨论
(1)食管癌患者手术前因长期进食不顺普遍存在有不同程度的营养不良,而手术创伤又可促发机体损伤性高代谢反应,加重肌肉蛋白的分解,消耗能源物质。有研究表明,早期进行肠内营养,可以降低高分解代谢[1]。许多动物实验[2]和临床实验证实,术后6-12小时小肠就有消化吸收功能,小肠功能恢复后,肠内营养开始时间越早,其效果越好。国外研究鼓励患者术后第1天即开始进流质饮食,认为这是安全和必要的,且能加快术后康复[3],符合外科快速康复理念[4]。肠道具有消化吸收功能,也是人体最大的免疫器官,胃肠肿瘤患者早期肠内营养对提高细胞免疫功能十分有利[5]。在机体应激状态下,肠内营养能维持肠粘膜细胞与功能的完整性,保持肠粘膜的屏障作用,对减少肠道细菌移位至关重要[5]。有学者认为全肠内营养有助于刺激利用肠道免疫功能之发挥,减少并发症。肠内营养比肠外营养可能更有效地改善临床结局,特别是减少感染性并发症发生率[6]。作为临床医护工作者,应该足够重视食管癌术后的早期肠内营养并指导患者与家属合理选择营养膳,以充分发挥营养膳及早期肠内营养的功能。
(2)家庭膳每日能提供600-800kcal热量及微量的氮,营养素不全[7],持续7d至经口摄取足够营养约需要20d,这期间患者处于饥饿与半饥饿状态,难以发挥肠内营养之优势。且家庭膳制作无菌观念差,存放时间长,病人腹泻发生率高[7]。
(3)匀浆膳属于不需要消化过程就能吸收的营养液,不增加患者肠道负担,且营养素含量全面,氮卡比值及渗透压合理,富含膳食纤维,配方灵活,可根据病人病情随时调整营养素含量,如糖尿病匀浆,高蛋白匀浆等。本研究显示:对照组手术前后观察指标差异显著,研究组WT、TSF、ALB、HGB、TLC等营养学指标均显著优于对照组P<0.01,术后并发症发生率显著低于对照组,肛门排气时间,病人下床活动开始时间等均显著优于对照组P<0.05。说明食管癌术后24小时内供给匀浆膳安全可行、并能促进胃肠蠕动、更好地改善营养状况,降低并发症发生率,加速机体康复。
(4)目前基层医院多数患者、家属存在着营养误区,认为鸡、鸭、鱼汤营养价值高,认为没必要选择价格相对较高的匀浆膳,甚至排斥其应用,包括一些临床医护人员,本研究提示我们应该转变观念,以科学的态度加强对患者及家属进行肠内营养健康教育,加强匀浆膳的使用,充分发挥术后早期肠内营养的作用。
参考文献
[1]姜志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志[J],2007,27(2):131.
[2]唐朝晖,胡元龙.胃肠肿瘤病人术后早期肠内营养支持对机体细胞免疫的影响.中国临床营养杂志[J],1999,7(4):165.
[3]Bisgaard T,Kehlet H. Early oray feeding after elective abdominal surgerywhat are the issues[J].Nutrition ,2002,18(11-12):944-948.
[4]孙涛,傅卫.快速康复外科的现状与展望.中国微创外科杂志[J],2007,7(6):565.
[5]陈强谱,主编.临床肠内营养.北京:人民卫生出版社[M],1998,159.
[6]将朱明有营养风险患者首选肠内营养支持中华临床营养杂志[J],2009,17(2):65.
[7]王惠霞.食管癌术后早期鼻-空肠鼻饲匀浆膳对比研究.新医学导刊[J],2006,5(11):4.
作者单位:
1.河南省安阳市肿瘤医院455000
2.河南省安阳市肿瘤医院营养科455000