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蒋 健 蒋永昆 何春艳 唐 敏
湖南省永州市中心医院南院神经内科，湖南永州 425006
[摘要] 目的 探讨以单神经病为首发表现的化脓性脑膜炎的临床特点，并总结诊断及治疗经验。 方法 通过分析2例不典型化脓性脑膜炎的临床表现、头颅 腰椎及臀肌MRI 检查、腰椎穿刺术查脑脊液性质和培养进行分析。结果 2例患者均为亚急性起病，表现为一侧下肢疼痛及乏力症状、腰椎穿刺术示颅内压均>250 mmH2O 、颜色为米汤样，1例脑脊液培养为金黄色葡萄球菌，1例为麻疹孪生球菌。 结论 不典型化脓性脑膜炎易误诊为单神经病，应尽早行腰穿术进行早期诊断和治疗，以提高治愈率、降低死亡率。
[关键词] 单神经病； 化脓性脑膜炎； 腰椎穿刺术；脑脊液培养术
[中图分类号] R515.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）26—0127—01
化脓性脑膜炎是小儿、特别是婴幼儿时期的常见病，老年人少见，中青年甚少见，其病情进展迅速，并发症和后遗症的发生率高，病死率也高。尽管化脓性脑膜炎的诊断、治疗已有很大进展，但仍有较高的病死率、致残率。早期发现、早期诊断、积极治疗仍是改善预后的关键。此文通过分析2例不典型化脓性脑膜炎的临床表现和脑脊液特点，试图探讨不典型化脓性脑膜炎的早期诊断和治疗，以降低病死率和致残率，提高治愈率。
1 资料与方法
1.1临床资料
例1 女性，69岁，因腰背部、右下肢疼痛伴右下肢乏力3 d入住我院骨科。否认发热、感冒、咳嗽、头痛、恶心、呕吐等病史，体查：神志清楚，各棘突有压痛，活动受限，右下肢肌力3级，腱反射（—），病理征未引出，右直腿抬高试验（ ）。头颅MRI：左基底节、丘脑腔隙性脑梗死，脑萎缩；脑白质疏松症。腰椎MRI示腰4、5，腰5、骶1椎间盘突出，腰1至骶1椎管内脊髓及终丝增粗。臀肌MRI未见肿胀。入院后第2天后出现胡言乱语，有抽搐发作，急请我科会诊查体：意识模糊，颈有抵抗，腹膨隆，压痛不合作，叩呈鼓音，肠鸣音低，四肢肌张力低，肌力双上肢3～4级，双下肢1～2级，腱反射低，感觉检查不合作，右巴宾氏征（ ），左（±）。考虑“颅内感染”转我科，立即行腰椎穿刺术，测颅内压300 mmH2O，颜色米汤样，脑脊液常规示白细胞27.5×109/L，生化示氯化物101 mmol/L ，葡萄糖0.25 mmol/L，蛋白3570 mg/dL，血氯99 mmol/L，血糖8.1 mmol/L，腦脊液染色找到革兰阳性球菌，脑脊液培养结果示金黄色葡萄球菌，明确诊断为化脓性脑膜炎。
例2男，61岁，因左下肢疼痛、乏力3 d，流涕、发热2 d，头痛1 d入院，体查：神志模糊，颈稍有抵抗，咽红，扁桃体肿大，心肺听诊正常，腹软，无压痛，四肢腱反射活跃，左下肢肌力4级，病理征（—），直腿抬高试验（ ）。腰椎MRI示腰5、骶1椎间盘突出，臀肌MRI未见肿胀，立即予以腰椎穿刺术，测颅内压示280 mmH2O，颜色米汤样，脑脊液生化示氯化物100.2 mmol/ L，葡萄糖示0.44 mmol/ L ，蛋白示2610 mg/dL，血氯化物90.9 mmol/L、血糖7.10 mmol/L，脑脊液常规示白细胞12.5×109/L，脑脊液涂片找到革兰阳性球菌，脑脊液培养示麻疹孪生球菌，明确诊断为化脓性脑膜炎。
1.2 治疗方法
头颅 腰椎及臀肌MRI 检查，其结果不符合单神经病临床诊断，再经患者及其家属知情同意后行腰椎穿刺术检查脑脊液，收集脑脊液14 mL置于无菌玻璃试管，行常规及脑脊液培养并排除腰椎穿刺损伤的可能。
2 结果
2例患者均为亚急性起病，临床症状和体征提示腰椎间盘突出致坐骨神经痛，随着病情进展，完善腰椎及臀肌MRI、脑脊液检查，明确化脓性脑膜炎诊断，排除了腰椎间盘突出所致坐骨神经痛。
3讨论
3.1临床特点
化脓性脑膜炎是小儿、特别是婴幼儿时期的常见病，老年人少见，中青年甚少见，其病情进展迅速。成人与儿童化脓性脑膜炎急性期表现常为发热、剧烈头痛、呕吐、全身抽搐、意识障碍或颈项强直。新生儿与婴儿常有高热、易激惹、嗜睡、呼吸困难、黄疸等，进而可有抽搐、角弓反张及呼吸暂停[1]。病前可有上呼吸道感染史，而以神经系统为首发表现的极为少见，尤其是表现为一下肢疼痛及乏力症状。该病例均为2例老年患者，起病初未发热，以下肢疼痛及乏力入院，体征只有直腿抬高试验阳性，患肢肌力3～4级，病理征（—），易误诊为坐骨神经痛。
3.2化脓性脑膜炎的诊断
化脓性脑膜炎确诊主要通过脑脊液的检查，包括脑脊液培养，早期误诊率高，故早期进行腰椎穿刺术是避免误诊的关键。有学者指出，腰椎穿刺术是诊断神经系统疾病的重要手段，应增加穿刺术[2]，有可疑脑膜炎，即应行穿刺检查[3]。该2例患者入院后病情进展迅速，出现意识障碍，立即予以腰椎穿刺术及脑脊液培养，测颅内压高，脑脊液糖明显减低，蛋白明显增高，脑脊液涂片找到革兰氏阳性球菌，培养1例为金黄色葡萄球菌，1例为麻疹孪生球菌，明确诊断为化脑。
3.3关于化脓性脑膜炎的治疗问题，明确致病菌是有效治疗的保证。致病菌未明确时，应选择易透过血脑屏障并维持有效浓度的抗生素联合应用，待病原菌及药敏试验明确后再与调整，疗程依临床情况而定，一般用药至体温、脑脊液正常及细菌病原学检测阴转后10～14 d[4]。
目前临床上对地塞米松的应用有争议。但研究表明，当应用抗生素治疗化脑时，细菌大量溶解可刺激机体产生多种炎性递质，如 TNF—α？？、IL—1、PAF等，引起机体强烈的炎症反应，最终发生脑水肿、颅内压增高、脑血流减慢等。而地塞米松可抑制上述炎性递质的产生，从而减轻炎症，减少化脑的后遗症和病死率。因此应早期、足量、短程使用地塞米松[5]。
[参考文献]
[1] 杨绍荃，任红.传染病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：80.
[2] Herbert G， Ndiritu M， Idro R， etal. Analysis of the indications for routine lumber puncture and results of cerebrospinal fluid examination in children admitted to the paediatric wards of two hospitals in East A frica[J]. Tanzan Health ResBull，2006，8（1）：7—10.
[3] Ehrenstein BP， Salzberger B， Gluck T. New developments in the diagnosis and therapy of acute bacterial meningitis [J].Med Klin （Munich），2005，100（6）：325—333.
[4] 于守凡.新生儿化脓性脑膜炎的病原体和抗菌疗法[J ]，国外医学：抗生素分册，2002，23（1）：352—371.
[5] 尹小娟，张爱国，李双苗.21例新生儿化脓性脑膜炎的临床分析[J].中原医刊，2005，32（3）：26—27.
（收稿日期：2012—07—10）
湖南省永州市中心医院南院神经内科，湖南永州 425006
[摘要] 目的 探讨以单神经病为首发表现的化脓性脑膜炎的临床特点，并总结诊断及治疗经验。 方法 通过分析2例不典型化脓性脑膜炎的临床表现、头颅 腰椎及臀肌MRI 检查、腰椎穿刺术查脑脊液性质和培养进行分析。结果 2例患者均为亚急性起病，表现为一侧下肢疼痛及乏力症状、腰椎穿刺术示颅内压均>250 mmH2O 、颜色为米汤样，1例脑脊液培养为金黄色葡萄球菌，1例为麻疹孪生球菌。 结论 不典型化脓性脑膜炎易误诊为单神经病，应尽早行腰穿术进行早期诊断和治疗，以提高治愈率、降低死亡率。
[关键词] 单神经病； 化脓性脑膜炎； 腰椎穿刺术；脑脊液培养术
[中图分类号] R515.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）26—0127—01
化脓性脑膜炎是小儿、特别是婴幼儿时期的常见病，老年人少见，中青年甚少见，其病情进展迅速，并发症和后遗症的发生率高，病死率也高。尽管化脓性脑膜炎的诊断、治疗已有很大进展，但仍有较高的病死率、致残率。早期发现、早期诊断、积极治疗仍是改善预后的关键。此文通过分析2例不典型化脓性脑膜炎的临床表现和脑脊液特点，试图探讨不典型化脓性脑膜炎的早期诊断和治疗，以降低病死率和致残率，提高治愈率。
1 资料与方法
1.1临床资料
例1 女性，69岁，因腰背部、右下肢疼痛伴右下肢乏力3 d入住我院骨科。否认发热、感冒、咳嗽、头痛、恶心、呕吐等病史，体查：神志清楚，各棘突有压痛，活动受限，右下肢肌力3级，腱反射（—），病理征未引出，右直腿抬高试验（ ）。头颅MRI：左基底节、丘脑腔隙性脑梗死，脑萎缩；脑白质疏松症。腰椎MRI示腰4、5，腰5、骶1椎间盘突出，腰1至骶1椎管内脊髓及终丝增粗。臀肌MRI未见肿胀。入院后第2天后出现胡言乱语，有抽搐发作，急请我科会诊查体：意识模糊，颈有抵抗，腹膨隆，压痛不合作，叩呈鼓音，肠鸣音低，四肢肌张力低，肌力双上肢3～4级，双下肢1～2级，腱反射低，感觉检查不合作，右巴宾氏征（ ），左（±）。考虑“颅内感染”转我科，立即行腰椎穿刺术，测颅内压300 mmH2O，颜色米汤样，脑脊液常规示白细胞27.5×109/L，生化示氯化物101 mmol/L ，葡萄糖0.25 mmol/L，蛋白3570 mg/dL，血氯99 mmol/L，血糖8.1 mmol/L，腦脊液染色找到革兰阳性球菌，脑脊液培养结果示金黄色葡萄球菌，明确诊断为化脓性脑膜炎。
例2男，61岁，因左下肢疼痛、乏力3 d，流涕、发热2 d，头痛1 d入院，体查：神志模糊，颈稍有抵抗，咽红，扁桃体肿大，心肺听诊正常，腹软，无压痛，四肢腱反射活跃，左下肢肌力4级，病理征（—），直腿抬高试验（ ）。腰椎MRI示腰5、骶1椎间盘突出，臀肌MRI未见肿胀，立即予以腰椎穿刺术，测颅内压示280 mmH2O，颜色米汤样，脑脊液生化示氯化物100.2 mmol/ L，葡萄糖示0.44 mmol/ L ，蛋白示2610 mg/dL，血氯化物90.9 mmol/L、血糖7.10 mmol/L，脑脊液常规示白细胞12.5×109/L，脑脊液涂片找到革兰阳性球菌，脑脊液培养示麻疹孪生球菌，明确诊断为化脓性脑膜炎。
1.2 治疗方法
头颅 腰椎及臀肌MRI 检查，其结果不符合单神经病临床诊断，再经患者及其家属知情同意后行腰椎穿刺术检查脑脊液，收集脑脊液14 mL置于无菌玻璃试管，行常规及脑脊液培养并排除腰椎穿刺损伤的可能。
2 结果
2例患者均为亚急性起病，临床症状和体征提示腰椎间盘突出致坐骨神经痛，随着病情进展，完善腰椎及臀肌MRI、脑脊液检查，明确化脓性脑膜炎诊断，排除了腰椎间盘突出所致坐骨神经痛。
3讨论
3.1临床特点
化脓性脑膜炎是小儿、特别是婴幼儿时期的常见病，老年人少见，中青年甚少见，其病情进展迅速。成人与儿童化脓性脑膜炎急性期表现常为发热、剧烈头痛、呕吐、全身抽搐、意识障碍或颈项强直。新生儿与婴儿常有高热、易激惹、嗜睡、呼吸困难、黄疸等，进而可有抽搐、角弓反张及呼吸暂停[1]。病前可有上呼吸道感染史，而以神经系统为首发表现的极为少见，尤其是表现为一下肢疼痛及乏力症状。该病例均为2例老年患者，起病初未发热，以下肢疼痛及乏力入院，体征只有直腿抬高试验阳性，患肢肌力3～4级，病理征（—），易误诊为坐骨神经痛。
3.2化脓性脑膜炎的诊断
化脓性脑膜炎确诊主要通过脑脊液的检查，包括脑脊液培养，早期误诊率高，故早期进行腰椎穿刺术是避免误诊的关键。有学者指出，腰椎穿刺术是诊断神经系统疾病的重要手段，应增加穿刺术[2]，有可疑脑膜炎，即应行穿刺检查[3]。该2例患者入院后病情进展迅速，出现意识障碍，立即予以腰椎穿刺术及脑脊液培养，测颅内压高，脑脊液糖明显减低，蛋白明显增高，脑脊液涂片找到革兰氏阳性球菌，培养1例为金黄色葡萄球菌，1例为麻疹孪生球菌，明确诊断为化脑。
3.3关于化脓性脑膜炎的治疗问题，明确致病菌是有效治疗的保证。致病菌未明确时，应选择易透过血脑屏障并维持有效浓度的抗生素联合应用，待病原菌及药敏试验明确后再与调整，疗程依临床情况而定，一般用药至体温、脑脊液正常及细菌病原学检测阴转后10～14 d[4]。
目前临床上对地塞米松的应用有争议。但研究表明，当应用抗生素治疗化脑时，细菌大量溶解可刺激机体产生多种炎性递质，如 TNF—α？？、IL—1、PAF等，引起机体强烈的炎症反应，最终发生脑水肿、颅内压增高、脑血流减慢等。而地塞米松可抑制上述炎性递质的产生，从而减轻炎症，减少化脑的后遗症和病死率。因此应早期、足量、短程使用地塞米松[5]。
[参考文献]
[1] 杨绍荃，任红.传染病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：80.
[2] Herbert G， Ndiritu M， Idro R， etal. Analysis of the indications for routine lumber puncture and results of cerebrospinal fluid examination in children admitted to the paediatric wards of two hospitals in East A frica[J]. Tanzan Health ResBull，2006，8（1）：7—10.
[3] Ehrenstein BP， Salzberger B， Gluck T. New developments in the diagnosis and therapy of acute bacterial meningitis [J].Med Klin （Munich），2005，100（6）：325—333.
[4] 于守凡.新生儿化脓性脑膜炎的病原体和抗菌疗法[J ]，国外医学：抗生素分册，2002，23（1）：352—371.
[5] 尹小娟，张爱国，李双苗.21例新生儿化脓性脑膜炎的临床分析[J].中原医刊，2005，32（3）：26—27.
（收稿日期：2012—07—10）