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现代医学模式强调从生物、心理、社会全面综合的水平上认识人的健康和疾病，护理过程是连续的。护理记录作为患者在住院期间诊疗护理过程中的重要资料，应能体现病人生理、心理、社会方面的改变，并应具有连续性。即要将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终。由于全国尚无统一的书写标准和具体要求，而目前的书写问题尤为突出的是有的记录过分繁杂或过分简化，不能反映个性化病情；有的记录重点不突出，看不出想表达的内容或有价值的东西；有的主诉多、治疗多而本身的职责内容少，具体已实施的护理活动少等1，体现不出护理程序的过程。为此，我们以