论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨甲状腺微小癌的临床诊断和治疗方法。方法 回顾性分析37例甲状腺微小癌病例资料。结果 术前仅9例疑为甲状腺微小癌,术中冰冻切片确诊的35例,占94.59%。术后病理确诊2例,占5.41%。17例合并结节性甲状腺肿。颈淋巴结转移8例。患侧腺叶加峡部全切对侧次全切除33例;双侧腺叶全部切除2例。双侧腺叶次全加峡部切除2例。功能性颈淋巴结清扫8例,随访全部健在。结论 甲状腺微小癌在女性发病较多,以单发癌结节为主。运用B超、术中快速冰冻病理检查等方法以求提高甲状腺微小癌的检出率,主张积极手术治疗,并根据肿块的数目、分布及有无颈部淋巴结转移,选择手术方式。甲状腺微小癌手术治疗的预后较好,但术后仍需长期随访。
【关键词】
甲状腺微小癌;诊断;外科手术
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.80
作者单位:116027大连医科大学附属第二临床医院北院普外科
甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma,TMC)是指肿瘤直径≤10 mm、无论有无区域淋巴结转移或远处转移的甲状腺癌,因其具有起病隐匿、临床难发现的特点,亦称之为隐匿癌[1]。甲状腺微小癌以往多在发现颈淋巴结肿大或远处转移灶等情况下检出。近年由于高分辨率超声的应用,使TMC的术前诊断率越来越高。现对本院2002年1月至2007年5月收治的37例甲状腺微小癌患者的临床资料进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2002年1月至2007年12月手术治疗并经病理证实甲状腺癌129例,其中甲状腺微小癌37例(26.61%)。男9例,女28例,男女比例1∶3.2,年龄21~72岁,平均45岁。32例(86.48%)为单侧单发癌,3例(8.18%)为单侧多发癌。2例为双侧多发癌,淋巴结转移7例(18.91%)。癌肿大小为4~10 mm。
1.2 术前检查及诊断 本组37例术前均行B超检查,显示甲状腺内部回声呈多样化,多发结节者多以混合性回声为主,部分可见中强回声光点及钙化斑,单发结节多为边界不清,形态不规则结节,结节内常见钙化点且血流信号丰富。术前仅9例疑为甲状腺微小癌。
1.3 病理诊断 37例甲状腺内原发灶直径均≤1.0 cm。乳头状腺癌29例,占78.37%,滤泡性腺癌7例,占18.91%,髓样癌1例(占2.80%).颈淋巴结转移8例,转移率21.62%,其中乳头状腺癌7例,滤泡性腺癌1例,乳头状腺癌颈淋巴结转移率占总数的87.5%(7/8),而滤泡性腺癌仅为12.5%(1/8),提示乳头状腺癌易发生区域淋巴结转移。
1.4 手术方法及术后治疗 据病變情况、淋巴结有无肿大以及术中术后病理切片检查结果选择手术方式。本组病例中,术中冰冻切片确诊的33例行患侧腺叶及峡部切除加对侧甲状腺次全切除术,双侧腺叶全部切除2例。2例行双侧腺叶次全切除加峡部切除,术后石蜡切片病理证实为甲状腺癌后未追加手术,术中证实有局部淋巴结转移而行单侧颈淋巴结清除7例。37例患者术后均服用甲状腺素片100~150 μg/d。
2 结果
2.1 术中冰冻切片病理确诊的35例,占94.59%。术后石蜡切片病理证实为甲状腺癌2例后未追加手术,占5.41%。全组无近期手术并发症;
2.2 随访结果 术后随访2~5年,37例均健在,7例出现对侧叶肿瘤复发,行腺叶全切除术。1例为单侧颈淋巴结清扫术后淋巴结出现转移,行局部淋巴结清扫术。
3 讨论
3.1 甲状腺微小癌的定义及发现率 甲状腺微小癌的诊断及其难点WHO 1988年提出以肿瘤直径≤10 mm,无论有无区域淋巴结转移或远处转移均称为微小癌[1]。因其具有隐匿性、临床难发现的特点,有学者称之为隐匿癌。其发现率主要从所占有甲状腺癌的百分率来反映。本组占同期收治甲状腺癌的26.61%,与文献报告6%~35%相符[2]。女性发病相对较高,男女比例1∶6[3]。其发现率差别很大,原因是甲状腺微小癌由于结节小,有些结节位于甲状腺腺体内或后被膜处,临床查体常难以发现。有些患者常合并其他甲状腺疾病,如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤等,在多个大小不等的结节中,临床医师注意力常集中于大结节而忽略了小结节的检查。近些年由于高频彩超的普及以及临床医生对甲状腺小结节的重视,微小癌的发现明显增加。
B型超声图像在甲状腺微小癌的诊断中具有重要意义,特征为:结节为实质性,多为低回声型,多无包膜,内有细小强光点,甚至有较大的钙化灶,形态不规则,周边有伪足或毛刺。B超显示甲状腺内单发性的直径<10 mm 的低回声结节,如无明显的包膜、后方有声衰减,形态不规则,边界不清,内部可见钙化及血流丰富者,应该高度怀疑 TMC,此细小光点是TMC中特有的沙粒体的声像表现[4]。尽管CT、MRI扫描及细针穿刺细胞学检查(FNAC),对微小癌病灶诊断有所帮助,但高频彩超所提示的甲状腺结节中的砂粒样钙化是术前诊断甲状腺癌特异性最高的指标,文献报道符合率为83%~90%[5]。
3.2 微小癌的病理类型与转移 甲状腺微小癌多数为乳头状腺癌,少数为滤泡性腺癌,本组资料也显示乳头状腺癌占78.37%。甲状腺乳头状腺癌生长缓慢,极易发现区域淋巴结转移,而少远处转移。据文献报告,约1/3病例手术时已有颈淋巴结转移[6]。本组18.91%病例手术时已伴有颈淋巴结转移,无1例远处转移。
3.3 甲状腺微小癌的治疗 对于TMC的治疗,多主张采用积极手术治疗,根据患者的临床表现、病理类型以及有无转移可采取不同的手术方式,对高度可疑或己明确诊断为结节性甲状腺肿合并TMC的病例手术切除是惟一的治疗方法。而对甲状腺的切除范围存在较大的争议。Hay等[7]认为甲状腺微小癌为多灶性,一侧叶切除易遗漏对侧病灶,主张行全甲状腺切除。国内也有学者认为甲状腺全切术是根治甲状腺微小癌的最佳治疗方法[8],也有学者认为应做腺叶和峡部切除[9]。目前多数学者认为,只要原发灶为单灶性,无区域淋巴结或远处转移,无颈部放疗史,且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型,都不必行大范围的甲状腺切除术 [10]。有学者不主张全切除术[11],理由是:①甲状腺全切除术后,并发症发生率较高;②低危患者(女性<50岁,男性<40岁)乳头状癌的多中心灶多为微小病灶,肉眼可见或可触及的仅20%,且术后对侧复发也不常见,常是非致命性的,无需常规行全切除术;③残留部分甲状腺组织并不影响碘的治疗;④甲状腺全切除术并未提高患者生存率。
作者的体会是:①手术切除范围要合理。甲状腺部分切除术后残癌率较高,癌组织残留在体内对患者始终是潜在的威胁,手术切除是最安全的,手术范围为单侧病灶行患侧腺叶加峡部切除,对侧腺体次全切除。若两侧甲状腺均有癌灶,行甲状腺全切除术。术前或术中确诊TMC而无颈淋巴结转移,不必行预防性淋巴结清扫术;②在影响TMC预后的因素中,癌灶大小与预后的关系不大,颈淋巴结转移是致死的重要因素,对伴有颈淋巴结肿大的病例,应积极行术中颈淋巴结活检,TMC颈淋巴结转移多见颈内静脉及气管、食管沟,如术中证实淋巴结有转移应行功能性颈淋巴结清扫术,尽量保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经;③对因良性疾病行甲状腺大部切除的TMC,如果术后病理检查发现微小癌灶周围有癌细胞浸润或侵出包膜,应即补做追加手术;如无,则可密切随访不必追加手术;④所有TMC患者术后均应服用甲状腺素片剂。TMC患者术后常规口服甲状腺素片不仅能防止甲状腺功能低下,还能抑制促甲状腺素分泌,减少TMC的复发。
基于其生物学行为,区域淋巴结转移常不影响患者生存率。国内报道10年生存率达100%[12]。本组5年生存率100%,提示本病预后良好。 总之,甲状腺微小癌作为一种特殊类型的甲状腺癌,在临床上必须引起足够的重视,并不断加深对其认识,提高发现率,减少误诊误治。合理地选择有效处理方式。
参考文献
[1] Hedinger C.Histological typing of thyroid tumors.In WHO international histological classification of tumors,1988,11:10.
[2] Noguchi S,Yamashita H,Murakami N,et al.Small carcinoma of thethyroid.Arch Surg,1996,131(12)∶187194.
[3] 范西红,贺青卿,范子义,等.甲状腺微小癌的诊断和治疗.中华肿瘤防治杂志,2007,14(19):14801482.
[4] Takashima S,Fukuda H,Nomura N,et al.Thyroid nodules:reevaluation with ultrasound.Clin Ultrasound,1995,23(3):179.
[5]江洪涛,谢亮喜.甲状腺机能亢进症100例外科治疗体会.河北医药,2004,26(1):2122.
[6] Salvadors B,Del Bo R,Pilottis,et al.“Occult” carcinoma of the thyroid:a questionable eufity.Eur J Cancer,1993,29A(13)∶18171825.
[7] Hay JD,Grant CS,Van Heerden JA,et al.Papillary thyroid microcarcinoma:a study of 535 cases observed in a 50 year period.Surgery,1992,112(10):1139.
[8] 葉学红,高力,谢磊.甲状腺全切除术并发症的预防.中国实用外科杂志,2001,21(12):734735.
[9] 姚琪远,邹强,倪泉兴,等.甲状腺微小癌(附57例临床分析).中国实用外科杂志,2000,20(6):358.
[10] Shaha AR.Differentiated thyroid cancer:less than total thymidectomy.Ann Surg Oncol,2000,7(5):369.
[11] 屠规益.甲状腺外科的国际动向及评价.中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(4):646674.
[12] 余树观,沙永慧.头颈部恶性肿瘤.河南科学技术出版社,1990:422423.
【关键词】
甲状腺微小癌;诊断;外科手术
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.80
作者单位:116027大连医科大学附属第二临床医院北院普外科
甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma,TMC)是指肿瘤直径≤10 mm、无论有无区域淋巴结转移或远处转移的甲状腺癌,因其具有起病隐匿、临床难发现的特点,亦称之为隐匿癌[1]。甲状腺微小癌以往多在发现颈淋巴结肿大或远处转移灶等情况下检出。近年由于高分辨率超声的应用,使TMC的术前诊断率越来越高。现对本院2002年1月至2007年5月收治的37例甲状腺微小癌患者的临床资料进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2002年1月至2007年12月手术治疗并经病理证实甲状腺癌129例,其中甲状腺微小癌37例(26.61%)。男9例,女28例,男女比例1∶3.2,年龄21~72岁,平均45岁。32例(86.48%)为单侧单发癌,3例(8.18%)为单侧多发癌。2例为双侧多发癌,淋巴结转移7例(18.91%)。癌肿大小为4~10 mm。
1.2 术前检查及诊断 本组37例术前均行B超检查,显示甲状腺内部回声呈多样化,多发结节者多以混合性回声为主,部分可见中强回声光点及钙化斑,单发结节多为边界不清,形态不规则结节,结节内常见钙化点且血流信号丰富。术前仅9例疑为甲状腺微小癌。
1.3 病理诊断 37例甲状腺内原发灶直径均≤1.0 cm。乳头状腺癌29例,占78.37%,滤泡性腺癌7例,占18.91%,髓样癌1例(占2.80%).颈淋巴结转移8例,转移率21.62%,其中乳头状腺癌7例,滤泡性腺癌1例,乳头状腺癌颈淋巴结转移率占总数的87.5%(7/8),而滤泡性腺癌仅为12.5%(1/8),提示乳头状腺癌易发生区域淋巴结转移。
1.4 手术方法及术后治疗 据病變情况、淋巴结有无肿大以及术中术后病理切片检查结果选择手术方式。本组病例中,术中冰冻切片确诊的33例行患侧腺叶及峡部切除加对侧甲状腺次全切除术,双侧腺叶全部切除2例。2例行双侧腺叶次全切除加峡部切除,术后石蜡切片病理证实为甲状腺癌后未追加手术,术中证实有局部淋巴结转移而行单侧颈淋巴结清除7例。37例患者术后均服用甲状腺素片100~150 μg/d。
2 结果
2.1 术中冰冻切片病理确诊的35例,占94.59%。术后石蜡切片病理证实为甲状腺癌2例后未追加手术,占5.41%。全组无近期手术并发症;
2.2 随访结果 术后随访2~5年,37例均健在,7例出现对侧叶肿瘤复发,行腺叶全切除术。1例为单侧颈淋巴结清扫术后淋巴结出现转移,行局部淋巴结清扫术。
3 讨论
3.1 甲状腺微小癌的定义及发现率 甲状腺微小癌的诊断及其难点WHO 1988年提出以肿瘤直径≤10 mm,无论有无区域淋巴结转移或远处转移均称为微小癌[1]。因其具有隐匿性、临床难发现的特点,有学者称之为隐匿癌。其发现率主要从所占有甲状腺癌的百分率来反映。本组占同期收治甲状腺癌的26.61%,与文献报告6%~35%相符[2]。女性发病相对较高,男女比例1∶6[3]。其发现率差别很大,原因是甲状腺微小癌由于结节小,有些结节位于甲状腺腺体内或后被膜处,临床查体常难以发现。有些患者常合并其他甲状腺疾病,如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤等,在多个大小不等的结节中,临床医师注意力常集中于大结节而忽略了小结节的检查。近些年由于高频彩超的普及以及临床医生对甲状腺小结节的重视,微小癌的发现明显增加。
B型超声图像在甲状腺微小癌的诊断中具有重要意义,特征为:结节为实质性,多为低回声型,多无包膜,内有细小强光点,甚至有较大的钙化灶,形态不规则,周边有伪足或毛刺。B超显示甲状腺内单发性的直径<10 mm 的低回声结节,如无明显的包膜、后方有声衰减,形态不规则,边界不清,内部可见钙化及血流丰富者,应该高度怀疑 TMC,此细小光点是TMC中特有的沙粒体的声像表现[4]。尽管CT、MRI扫描及细针穿刺细胞学检查(FNAC),对微小癌病灶诊断有所帮助,但高频彩超所提示的甲状腺结节中的砂粒样钙化是术前诊断甲状腺癌特异性最高的指标,文献报道符合率为83%~90%[5]。
3.2 微小癌的病理类型与转移 甲状腺微小癌多数为乳头状腺癌,少数为滤泡性腺癌,本组资料也显示乳头状腺癌占78.37%。甲状腺乳头状腺癌生长缓慢,极易发现区域淋巴结转移,而少远处转移。据文献报告,约1/3病例手术时已有颈淋巴结转移[6]。本组18.91%病例手术时已伴有颈淋巴结转移,无1例远处转移。
3.3 甲状腺微小癌的治疗 对于TMC的治疗,多主张采用积极手术治疗,根据患者的临床表现、病理类型以及有无转移可采取不同的手术方式,对高度可疑或己明确诊断为结节性甲状腺肿合并TMC的病例手术切除是惟一的治疗方法。而对甲状腺的切除范围存在较大的争议。Hay等[7]认为甲状腺微小癌为多灶性,一侧叶切除易遗漏对侧病灶,主张行全甲状腺切除。国内也有学者认为甲状腺全切术是根治甲状腺微小癌的最佳治疗方法[8],也有学者认为应做腺叶和峡部切除[9]。目前多数学者认为,只要原发灶为单灶性,无区域淋巴结或远处转移,无颈部放疗史,且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型,都不必行大范围的甲状腺切除术 [10]。有学者不主张全切除术[11],理由是:①甲状腺全切除术后,并发症发生率较高;②低危患者(女性<50岁,男性<40岁)乳头状癌的多中心灶多为微小病灶,肉眼可见或可触及的仅20%,且术后对侧复发也不常见,常是非致命性的,无需常规行全切除术;③残留部分甲状腺组织并不影响碘的治疗;④甲状腺全切除术并未提高患者生存率。
作者的体会是:①手术切除范围要合理。甲状腺部分切除术后残癌率较高,癌组织残留在体内对患者始终是潜在的威胁,手术切除是最安全的,手术范围为单侧病灶行患侧腺叶加峡部切除,对侧腺体次全切除。若两侧甲状腺均有癌灶,行甲状腺全切除术。术前或术中确诊TMC而无颈淋巴结转移,不必行预防性淋巴结清扫术;②在影响TMC预后的因素中,癌灶大小与预后的关系不大,颈淋巴结转移是致死的重要因素,对伴有颈淋巴结肿大的病例,应积极行术中颈淋巴结活检,TMC颈淋巴结转移多见颈内静脉及气管、食管沟,如术中证实淋巴结有转移应行功能性颈淋巴结清扫术,尽量保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经;③对因良性疾病行甲状腺大部切除的TMC,如果术后病理检查发现微小癌灶周围有癌细胞浸润或侵出包膜,应即补做追加手术;如无,则可密切随访不必追加手术;④所有TMC患者术后均应服用甲状腺素片剂。TMC患者术后常规口服甲状腺素片不仅能防止甲状腺功能低下,还能抑制促甲状腺素分泌,减少TMC的复发。
基于其生物学行为,区域淋巴结转移常不影响患者生存率。国内报道10年生存率达100%[12]。本组5年生存率100%,提示本病预后良好。 总之,甲状腺微小癌作为一种特殊类型的甲状腺癌,在临床上必须引起足够的重视,并不断加深对其认识,提高发现率,减少误诊误治。合理地选择有效处理方式。
参考文献
[1] Hedinger C.Histological typing of thyroid tumors.In WHO international histological classification of tumors,1988,11:10.
[2] Noguchi S,Yamashita H,Murakami N,et al.Small carcinoma of thethyroid.Arch Surg,1996,131(12)∶187194.
[3] 范西红,贺青卿,范子义,等.甲状腺微小癌的诊断和治疗.中华肿瘤防治杂志,2007,14(19):14801482.
[4] Takashima S,Fukuda H,Nomura N,et al.Thyroid nodules:reevaluation with ultrasound.Clin Ultrasound,1995,23(3):179.
[5]江洪涛,谢亮喜.甲状腺机能亢进症100例外科治疗体会.河北医药,2004,26(1):2122.
[6] Salvadors B,Del Bo R,Pilottis,et al.“Occult” carcinoma of the thyroid:a questionable eufity.Eur J Cancer,1993,29A(13)∶18171825.
[7] Hay JD,Grant CS,Van Heerden JA,et al.Papillary thyroid microcarcinoma:a study of 535 cases observed in a 50 year period.Surgery,1992,112(10):1139.
[8] 葉学红,高力,谢磊.甲状腺全切除术并发症的预防.中国实用外科杂志,2001,21(12):734735.
[9] 姚琪远,邹强,倪泉兴,等.甲状腺微小癌(附57例临床分析).中国实用外科杂志,2000,20(6):358.
[10] Shaha AR.Differentiated thyroid cancer:less than total thymidectomy.Ann Surg Oncol,2000,7(5):369.
[11] 屠规益.甲状腺外科的国际动向及评价.中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(4):646674.
[12] 余树观,沙永慧.头颈部恶性肿瘤.河南科学技术出版社,1990:422423.