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【摘要】 目的：观察全反式维甲酸(ATRA)联合三氧化二砷(As2O3)治疗急性早幼粒细胞白血病的疗效及不良反应的护理。方法：采用ATRA联合As2O3治疗急性早幼粒细胞白血病24例,ATRA 25mg/m2d分2~3次口服; As2O30.1%注射液10ml加入0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注,维持3~4 h;治疗过程中当白细胞>10×109/L时,加用柔红霉素30~40 mg/m2d连用3 d。观察完全缓解(CR)率,达到完全缓解所需时间,患者不良反应。结果：24例患者中22例达CR, CR率91.7%,达到缓解的所需时间平均27.4 d,未发现严重不良反应。结论 ATRA联合As2O3治疗急性早幼粒细胞白血病患者疗效好,达到完全缓解所需时间短,不良反应轻,患者耐受性好,做好相关护理措施,加强对患者的观察,对提高其疗效和安全性有重要的意义。
【关键词】 急性白血病;早幼粒细胞;维甲酸;三氧化二砷;护理
急性早幼粒细胞白血病(APL)为急性白血病的一种特殊类型,占成人急性髓系白血病的10% ~15%,临床以严重出血为特征,曾是急性白血病最易致死亚型。自从1986年及1992年我国先后应用全反式维甲酸(ATRA)和三氧化二砷(As2O3)治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)以来,APL的完全缓解率(CR)已达85%~90%。观察了大量病例研究结果显示,ATRA合用或不合用化疗的CR率已高达92%~95%,5年存活率已达60%~70%[1]。但以上治疗方案都未能根除APL白血病细胞克隆。我科从2010年1月至2012年1月采用ATRA联合As2O3治疗急性早幼粒细胞白血病24例,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 APL患者24例均为本科住院患者,经骨髓形态学及组织化学染色检查确诊,符合血液病诊断标准[2]。其中初治22例,复发2例;男14例,女10例;年龄16~60岁。所有患者按FAB分型均为M3a。发病时血常规:白细胞0.41~8.26×109/L,血红蛋白50~116 g/L,血小板7~76×109/L,骨髓异常早幼粒细胞比例0.58~0.96。6例患者合并凝血异常, 4例患者治疗前已有感染发热,所有患者治疗前无肝肾功能及心电图异常。
1.2 治疗方法 ATRA 25 mg/m2d分2~3次口服;As2O30·1%注射液10 ml加入0.9%氯化钠注射液500 ml静脉滴注,维持3~4 h,同时应用保肝药,直至完全缓解。治疗过程中监测血常规及凝血指标,当白细胞>10×109/L时,加用柔红霉素30~40 mg/m2d连用3 d;血红蛋白<60 g/L时输注红细胞;血小板<20×109/L时输注新鲜血小板。出现凝血异常时结合临床输注新鲜冰冻血浆并酌情应用肝素。定期复查肝肾功能及心电图,观察体温、出血等不良反应,及时对症处理。
1.3 疗效判断标准 根据张之南主编《血液病诊断及疗效标准》进行评价[2]。
2 结果
2.1 疗效 24例患者22例获得CR,其中2例为经ATRA治疗后复发患者。1例于治疗第4天因脑出血死亡。22例患者获得完全缓解时间为23~33d,平均28.5d。
2.2 白细胞变化 18例(75%)在治疗中WBC升至10×109/L以上,最高达22.6×109/L。WBC开始增高的时间为第2~16天,平均10.2 d。加用化疗后WBC<4.0×109/L的时间为9~17(平均13.3) d。高峰时WBC增高1.3~14.5(平均9.8)倍。
2.3 不良反应 6例(25%)患者在治疗中出现肝功能异常,2例(8.3%)ALT高达423 U/L。出现肝功能异常的平均时间为治疗第13.2天(第6~18天)。ALT在As2O3减半量或停药并静脉滴注保肝药后多在1周内恢复正常。3例(12.5%)患者在口服ATRA 3 d后出现头痛。70%患者有口唇干燥,均无溃疡。消化道反应6例(25%)，1例(4.2%)死亡。
2.4 出、凝血改变 7例(29.1%)患者初发时伴有凝血功能异常,表现为PT、APTT、TT延长、D-二聚体(+)、FIB减少,均在治疗第1~7天(平均第5.6天)时恢复正常。2例(8.3%)出现牙龈渗血、皮肤大片瘀斑，经治疗后症状缓解。1例(4.2%)患者As2O3治疗1周内因血小板减少，头痛并发颅内出血死亡。
3 护理
3.1 心理护理 向患者讲解三氧化二砷治疗白血病的优点及可能出现毒性反应,指导患者学习防止毒副反应的方法和自我护理注意点,使患者有充分思想准备和心理调试能力,正确对待不适。让患者认识到化疗药物产生副作用同时,已对肿瘤细胞起到杀伤和抑制作用。使用鼓励性语言,以增强患者治疗信心,减少或消除恐惧心理。
3.2 高白细胞综合征的护理 As2O3治疗过程中由于其诱导分化作用,外周血及骨髓中出现白细胞增多现象，白细胞的数量在50×109/L以上可诱发脑出血、呼吸窘迫综合征和脏器梗死[3],用药期间要密切观察患者白细胞计数,观察生命体征的变化,在高白细胞时加强生活护理,保证患者平卧休息,减少活动。故应每1～2d查血常规1次,严密监测白细胞计数的变化。WBC>10×109/L时使用柔红霉素降低白细胞,并口服小苏打或别嘌呤醇;鼓励患者多饮水;严密观察患者意识及肢体的活动情况,及时发现血管通塞。本组有8例患者WBC>10×109/L,经上述处理后WBC很快下降,无1例发生ARDS和脑梗塞。
3.3 观察患者肝、肾功能的变化及护理 观察有无厌油、巩膜黄染等症状、体征。每周查2次肝功能,本组6例出现了AST、ALP增高后,嘱患者卧床休息,保证充足热量,进食富含维生素的软食,并遵医嘱予保肝药物,患者肝功均渐恢复。砷的排出主要通过肾脏,可致肾小管的损伤。注意有无尿量的明显减少,有无血尿等。治疗期间嘱患者多饮水,多排尿,起到冲刷尿道作用,保持尿量>100 ml/h或24 h>2000 ml/d,并遵医嘱口服碳酸氢钠或别嘌呤醇以碱化尿液，本组经上述处理无一例出现肾功能损害。 3.4 头痛的护理 本组有4例患者在治疗过程中发生头痛,多数较轻,不需要特殊处理,其中2例头痛较剧,脑脊液检查所见:颅内压增高,无白血病浸润,及时应用脱水剂及激素,20%甘露醇250 ml每6 h加压快速静滴,地塞米松10 mg静滴,在使用甘露醇时要加强巡视,防止药液漏至皮下引起局部组织坏死,密切观察患者意识及瞳孔的变化情况。本组发生头痛及高颅压患者经以上处理后,除1例死于脑疝,其余患者均得到缓解。
3.5 皮肤黏膜干燥的护理 70%患者均有程度不等的口唇干燥、脱皮、皮肤角化、脱屑等,一般症状较轻,不影响继续用药,如症状明显,给予植物油和油性乳膏外涂,皲裂者局部涂抗生素软膏,以预防感染、出血。同时保持患者皮肤清洁卫生,每日用温水擦浴皮肤,勤换内衣,保持床单清洁,避免发生感染。
3.6 消化道反应护理 应用As2O3治疗后,患者常有不同程度的胃肠道反应,表现为上腹部不适、恶心等。应调整膳食结构,荤素搭配,多吃新鲜蔬菜、水果,高蛋白、高维生素、易消化的食物〔3〕,避免产气、辛辣饮食。发生恶心、呕吐时,准确记录呕吐的次数、量及呕吐物性状,以帮助指导临床用药。同时要帮助患者清洁口腔,及时清洁呕吐物,保持室内通风。对于呕吐严重的患者应预防性应用止吐药物，化疗前0.5-1h给药，同时静脉营养支持，以维持水、电解质的平衡。
3.7 皮下出血的护理 白血病早幼粒细胞内颗粒有很强的促凝作用,因此,DIC和颅内出血是APL死亡的主要原因。动态观察血小板数量、凝血酶原时间等,使用小剂量肝素皮下注射,以预防DIC。对严重出血倾向者应密切观察生命体征变化,嘱病人绝对卧床,防止外力撞击,暂禁刮胡须,不得随意抠鼻,可用复方薄荷油点鼻液滴鼻,防止鼻腔出血;用软毛牙刷刷牙,不用牙签剔牙,防止牙龈出血。询问有无头痛、呕吐;每日检查口腔、鼻腔和皮肤粘膜有无新的出血、小便的颜色有无变化等;检查患者视物有无模糊、神态改变、血压突然升高、脉搏减慢、呼吸不规则、瞳孔两侧不等大、颈项强直、肢体瘫痪等情况。发现异常立即通知医生,及时给予止血治疗。本组2例患者在使用三氧化二砷10~15 d后出现牙龈渗血、皮肤大片淤斑,遵医嘱使用止血药、输机采血小板2人份后症状缓解。1例发生脑疝,病情进展迅速未能抢救成功。
4 讨论
目前,临床应用ATRA与As2O3联合治疗APL取得较好的近期疗效,缩短了治疗达到CR的时间[4]。在治疗过程中会出现一些不良反应,通过进行相应的护理、密切观察、积极防护、及时处理、并加强健康宣教,从而保证了化疗的顺利进行,提高了成功率,有效减轻了患者的痛苦,延长了生命。
参考文献
[1]季征.冷青. 全反式维甲酸联合三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病临床观察.中国实用医药,2010,5,5(15):185-186.
[2]张之南.,沈悌 血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2007:131-133.
[3]鲍亚丽 车丽君 杨爱云 全反式维甲酸治疗早幼粒细胞白血病毒副反应的观察与护理52例 中国实用护理杂志2005,10,18,(21)12.
[4]刘元日方,沈志祥,陈晓,等.全反式维甲酸联合三氧化二砷治疗初发急性早幼粒细胞白血病的近期疗效观察[J].中华血液学杂志,2003,24(1):25-27.
作者简介：刘运梅，女，（1971.3-），本科，主管护师
通讯作者：肖丁华
广西壮族自治区卫生厅计划课题（Z2008303）资助
【关键词】 急性白血病;早幼粒细胞;维甲酸;三氧化二砷;护理
急性早幼粒细胞白血病(APL)为急性白血病的一种特殊类型,占成人急性髓系白血病的10% ~15%,临床以严重出血为特征,曾是急性白血病最易致死亚型。自从1986年及1992年我国先后应用全反式维甲酸(ATRA)和三氧化二砷(As2O3)治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)以来,APL的完全缓解率(CR)已达85%~90%。观察了大量病例研究结果显示,ATRA合用或不合用化疗的CR率已高达92%~95%,5年存活率已达60%~70%[1]。但以上治疗方案都未能根除APL白血病细胞克隆。我科从2010年1月至2012年1月采用ATRA联合As2O3治疗急性早幼粒细胞白血病24例,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 APL患者24例均为本科住院患者,经骨髓形态学及组织化学染色检查确诊,符合血液病诊断标准[2]。其中初治22例,复发2例;男14例,女10例;年龄16~60岁。所有患者按FAB分型均为M3a。发病时血常规:白细胞0.41~8.26×109/L,血红蛋白50~116 g/L,血小板7~76×109/L,骨髓异常早幼粒细胞比例0.58~0.96。6例患者合并凝血异常, 4例患者治疗前已有感染发热,所有患者治疗前无肝肾功能及心电图异常。
1.2 治疗方法 ATRA 25 mg/m2d分2~3次口服;As2O30·1%注射液10 ml加入0.9%氯化钠注射液500 ml静脉滴注,维持3~4 h,同时应用保肝药,直至完全缓解。治疗过程中监测血常规及凝血指标,当白细胞>10×109/L时,加用柔红霉素30~40 mg/m2d连用3 d;血红蛋白<60 g/L时输注红细胞;血小板<20×109/L时输注新鲜血小板。出现凝血异常时结合临床输注新鲜冰冻血浆并酌情应用肝素。定期复查肝肾功能及心电图,观察体温、出血等不良反应,及时对症处理。
1.3 疗效判断标准 根据张之南主编《血液病诊断及疗效标准》进行评价[2]。
2 结果
2.1 疗效 24例患者22例获得CR,其中2例为经ATRA治疗后复发患者。1例于治疗第4天因脑出血死亡。22例患者获得完全缓解时间为23~33d,平均28.5d。
2.2 白细胞变化 18例(75%)在治疗中WBC升至10×109/L以上,最高达22.6×109/L。WBC开始增高的时间为第2~16天,平均10.2 d。加用化疗后WBC<4.0×109/L的时间为9~17(平均13.3) d。高峰时WBC增高1.3~14.5(平均9.8)倍。
2.3 不良反应 6例(25%)患者在治疗中出现肝功能异常,2例(8.3%)ALT高达423 U/L。出现肝功能异常的平均时间为治疗第13.2天(第6~18天)。ALT在As2O3减半量或停药并静脉滴注保肝药后多在1周内恢复正常。3例(12.5%)患者在口服ATRA 3 d后出现头痛。70%患者有口唇干燥,均无溃疡。消化道反应6例(25%)，1例(4.2%)死亡。
2.4 出、凝血改变 7例(29.1%)患者初发时伴有凝血功能异常,表现为PT、APTT、TT延长、D-二聚体(+)、FIB减少,均在治疗第1~7天(平均第5.6天)时恢复正常。2例(8.3%)出现牙龈渗血、皮肤大片瘀斑，经治疗后症状缓解。1例(4.2%)患者As2O3治疗1周内因血小板减少，头痛并发颅内出血死亡。
3 护理
3.1 心理护理 向患者讲解三氧化二砷治疗白血病的优点及可能出现毒性反应,指导患者学习防止毒副反应的方法和自我护理注意点,使患者有充分思想准备和心理调试能力,正确对待不适。让患者认识到化疗药物产生副作用同时,已对肿瘤细胞起到杀伤和抑制作用。使用鼓励性语言,以增强患者治疗信心,减少或消除恐惧心理。
3.2 高白细胞综合征的护理 As2O3治疗过程中由于其诱导分化作用,外周血及骨髓中出现白细胞增多现象，白细胞的数量在50×109/L以上可诱发脑出血、呼吸窘迫综合征和脏器梗死[3],用药期间要密切观察患者白细胞计数,观察生命体征的变化,在高白细胞时加强生活护理,保证患者平卧休息,减少活动。故应每1～2d查血常规1次,严密监测白细胞计数的变化。WBC>10×109/L时使用柔红霉素降低白细胞,并口服小苏打或别嘌呤醇;鼓励患者多饮水;严密观察患者意识及肢体的活动情况,及时发现血管通塞。本组有8例患者WBC>10×109/L,经上述处理后WBC很快下降,无1例发生ARDS和脑梗塞。
3.3 观察患者肝、肾功能的变化及护理 观察有无厌油、巩膜黄染等症状、体征。每周查2次肝功能,本组6例出现了AST、ALP增高后,嘱患者卧床休息,保证充足热量,进食富含维生素的软食,并遵医嘱予保肝药物,患者肝功均渐恢复。砷的排出主要通过肾脏,可致肾小管的损伤。注意有无尿量的明显减少,有无血尿等。治疗期间嘱患者多饮水,多排尿,起到冲刷尿道作用,保持尿量>100 ml/h或24 h>2000 ml/d,并遵医嘱口服碳酸氢钠或别嘌呤醇以碱化尿液，本组经上述处理无一例出现肾功能损害。 3.4 头痛的护理 本组有4例患者在治疗过程中发生头痛,多数较轻,不需要特殊处理,其中2例头痛较剧,脑脊液检查所见:颅内压增高,无白血病浸润,及时应用脱水剂及激素,20%甘露醇250 ml每6 h加压快速静滴,地塞米松10 mg静滴,在使用甘露醇时要加强巡视,防止药液漏至皮下引起局部组织坏死,密切观察患者意识及瞳孔的变化情况。本组发生头痛及高颅压患者经以上处理后,除1例死于脑疝,其余患者均得到缓解。
3.5 皮肤黏膜干燥的护理 70%患者均有程度不等的口唇干燥、脱皮、皮肤角化、脱屑等,一般症状较轻,不影响继续用药,如症状明显,给予植物油和油性乳膏外涂,皲裂者局部涂抗生素软膏,以预防感染、出血。同时保持患者皮肤清洁卫生,每日用温水擦浴皮肤,勤换内衣,保持床单清洁,避免发生感染。
3.6 消化道反应护理 应用As2O3治疗后,患者常有不同程度的胃肠道反应,表现为上腹部不适、恶心等。应调整膳食结构,荤素搭配,多吃新鲜蔬菜、水果,高蛋白、高维生素、易消化的食物〔3〕,避免产气、辛辣饮食。发生恶心、呕吐时,准确记录呕吐的次数、量及呕吐物性状,以帮助指导临床用药。同时要帮助患者清洁口腔,及时清洁呕吐物,保持室内通风。对于呕吐严重的患者应预防性应用止吐药物，化疗前0.5-1h给药，同时静脉营养支持，以维持水、电解质的平衡。
3.7 皮下出血的护理 白血病早幼粒细胞内颗粒有很强的促凝作用,因此,DIC和颅内出血是APL死亡的主要原因。动态观察血小板数量、凝血酶原时间等,使用小剂量肝素皮下注射,以预防DIC。对严重出血倾向者应密切观察生命体征变化,嘱病人绝对卧床,防止外力撞击,暂禁刮胡须,不得随意抠鼻,可用复方薄荷油点鼻液滴鼻,防止鼻腔出血;用软毛牙刷刷牙,不用牙签剔牙,防止牙龈出血。询问有无头痛、呕吐;每日检查口腔、鼻腔和皮肤粘膜有无新的出血、小便的颜色有无变化等;检查患者视物有无模糊、神态改变、血压突然升高、脉搏减慢、呼吸不规则、瞳孔两侧不等大、颈项强直、肢体瘫痪等情况。发现异常立即通知医生,及时给予止血治疗。本组2例患者在使用三氧化二砷10~15 d后出现牙龈渗血、皮肤大片淤斑,遵医嘱使用止血药、输机采血小板2人份后症状缓解。1例发生脑疝,病情进展迅速未能抢救成功。
4 讨论
目前,临床应用ATRA与As2O3联合治疗APL取得较好的近期疗效,缩短了治疗达到CR的时间[4]。在治疗过程中会出现一些不良反应,通过进行相应的护理、密切观察、积极防护、及时处理、并加强健康宣教,从而保证了化疗的顺利进行,提高了成功率,有效减轻了患者的痛苦,延长了生命。
参考文献
[1]季征.冷青. 全反式维甲酸联合三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病临床观察.中国实用医药,2010,5,5(15):185-186.
[2]张之南.,沈悌 血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2007:131-133.
[3]鲍亚丽 车丽君 杨爱云 全反式维甲酸治疗早幼粒细胞白血病毒副反应的观察与护理52例 中国实用护理杂志2005,10,18,(21)12.
[4]刘元日方,沈志祥,陈晓,等.全反式维甲酸联合三氧化二砷治疗初发急性早幼粒细胞白血病的近期疗效观察[J].中华血液学杂志,2003,24(1):25-27.
作者简介：刘运梅，女，（1971.3-），本科，主管护师
通讯作者：肖丁华
广西壮族自治区卫生厅计划课题（Z2008303）资助