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【摘要】 目的：分析比较手术治疗和保守治疗用于晚期脊柱结核患者的临床疗效。方法：选取2011年7月-2014年2月于本院诊治的68例晚期脊柱结核患者，根据患者自主选择治疗方法分为手术治疗组（n=45）和保守治疗组（n=23）。分析比较两组治疗有效率、不良反应发生率和患者治疗前后脊柱损伤协会ASIA神经功能分级评分。结果：手术治疗组45例患者中12例采用经前路病灶清除、植骨融合并前路内固定术，26例采用经后路病灶清除、植骨融合并后路内固定术，7例采用后路内固定并前路病灶切除、植骨融合术。治疗后两组患者ASIA评分均高于治疗前，治疗后手术治疗组患者的ASIA评分高于保守治疗组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；手术治疗组治疗有效率大于治疗组，不良反应发生率小于保守治疗组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：手术治疗晚期脊柱结核患者疗效显著，安全性高，值得临床推广使用。
【关键词】 手术治疗； 保守治疗； 晚期脊柱结核； 临床疗效
【Abstract】 Objective：To analyze and compare the clinical efficacy of surgical treatment and conservative treatment for patients with advanced spinal tuberculosis.Method：From July 2011 to February 2014，68 patients in our hospital with advanced spinal tuberculosis were randomly divided into two groups，according to the different treatment methods，45 patients were divided into surgical treatment group and 23 patients with conservative treatment group.The treatment efficiency，adverse effects rate and before and after treatment in patients with spinal cord injury association ASIA score of two groups were compared and analyzed.Result：Surgery in the treatment group with 12 cases used the anterior lesion clearance，bone graft fusion and anterior internal fixation；26 cases by posterior approach focus clearance， bone graft fusion and posterior internal fixation；7 cases used with posterior internal fixation and anterior resection resection and bone graft fusion.After treatment，the ASIA score of two groups were higher than before treatment.The ASIA score of surgical treatment group was higher than the conservative treatment group，the treatment efficiency was greater than the treatment group，the incidence of adverse reaction was less than the conservative treatment group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The curative effect of surgical treatment of patients with advanced spinal tuberculosis is significant and high security，it is worthy of clinical application.
【Key words】 Surgical treatment； Conservative treatment； Advanced spinal tuberculosis； Clinical efficacy
脊柱结核是临床常见的骨关节结核疾病，发病部位主要以腰椎、胸椎为主，脊柱结核发病缓慢，病程长，病情易反复[1]，临床症状多表现为冷脓肿和驼背，严重影响了患者的生活质量[2]。目前临床治疗脊柱结核多采用手术治疗和保守药物治疗，本文分析比较了这两种治疗方法用于晚期脊柱结核患者的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年7月-2014年2月于本院诊治的68例晚期脊柱结核患者，根据患者自主选择治疗方法分为手术治疗组和保守治疗组，患者选择保守治疗主要是因为经济原因。手术治疗组45例，男27例，女18例；年龄6～43岁，平均（22.15±9.77）岁；病程7～39个月，平均（15.20±5.24）个月；病发部位：胸腰12例，腰段28例，腰骶段5例。保守治疗组23例，男15例，女8例；年龄3～40岁，平均（22.75±8.12）岁；病程6～36个月，平均（14.94±4.02）个月；病发部位：胸腰4例，腰段15例，腰骶段4例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入标准 （1）患者均签署知情同意书并经过本院伦理委员会的批准[3]；（2）患者入院前未接受正规抗结核治疗；（3）接受手术治疗的患者必须有绝对手术指征，参考相关学者总结标准[4]；（4）患者无手术禁忌且神智清晰。
1.3 辅助检查 采用X线片联合CT检查，患者正侧位拍片，如发现脊柱发生曲度变化，颈椎和腰椎前凸消失，胸椎后凸畸形[5]；椎体骨质密度呈不规则现象，椎体畸形且骨小梁模糊，可见空洞和死骨；椎间隙狭窄；椎弓阴影模糊或消失，有上诉表现者均可确诊为晚期脊柱结核。
1.4 方法
1.4.1 保守治疗 （1）营养支持治疗：患者每天食用含大量维生素和高蛋白的食物[6]。（2）药物治疗：患者晨起空腹服用300 mg异烟肼、600 mg利福平、750 mg吡嗪酰胺、750 mg乙胺丁醇，1次/d。治疗持续20个月，记录患者治疗结束时的各项指标[7]。
1.4.2 手术治疗 （1）术前准备：①患者术前接受为期4周的SHRZ四连化疗，肌注750 mg链霉素[8]，1次/d。晨起空腹服用300 mg异烟肼、450 mg利福平、750 mg吡嗪酰胺，1次/d。②采用高度营养支持治疗改善患者身体状况，使患者结核中毒症状消失，血红蛋白水平≥100 g/L，血浆蛋白水平恢复正常，血沉<50 mm/h。③使用X线片、CT等手段初步测量患者病发部位的椎体横径、椎体高度、后凸畸形角度等。（2）术式选择：根据患者实际生理情况选取合适的手术方式[9]，主要术式有：经前路病灶清除、植骨融合并前路内固定术，经后路病灶清除、植骨融合并后路内固定术，后路内固定并前路病灶切除、植骨融合术。①病灶清除：选取适当的切口位置和手术路径，到达病发部位后清除椎旁脓肿、坏死椎间盘、硬化骨和死骨。②植骨和融合：清除病灶后在患者截骨椎体面做一骨槽，使用切除的骨体或同种异体骨作植骨材料进行融合。③内固定术：使用骨钉植骨和相应部位。（3）术后处理：①患者术后使用抗生素治疗2 d[10]；②术后继续四连化疗12～20个月，化疗3个月后停止使用链霉素；③患者术后进行促进植骨融合、营养支持等治疗。记录患者术后四连化疗结束时的各项指标。
1.5 观察指标 ASIA评分参考《美国脊柱损伤协会ASIA神经功能分级》[11]，共A、B、C、D、E五个等级，A级患者脊柱完全性损伤，依次分级至E级患者脊柱正常。本次试验中为方便计算，分别将A、B、C、D、E级记为1、2、3、4、5分，取每组患者的平均值计算，分别于治疗前后各测评1次。
1.6 疗效判定标准 参考管波青等[12]临床治愈标准，（1）痊愈：患者身体状况良好，检查血沉水平≤20 mm/h，MRI检查病变处椎体信号恢复正常，患者3～6个月内无复发迹象；（2）有效：患者身体状况良好，检查血沉水平≤20 mm/h，X线片显示病变椎体基本愈合，病变区无异常阴影；（3）无效：未达到上述标准者为治疗无效。注意观察两种患者治疗期间出现的不良反应，总有效=痊愈+有效。
1.7 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的治疗方案 手术治疗组中12例采用经前路病灶清除、植骨融合并前路内固定术，26例采用经后路病灶清除、植骨融合并后路内固定术，7例采用后路内固定并前路病灶切除、植骨融合术。保守治疗组23例采用保守治疗。
2.2 两组患者治疗后的不良反应发生率比较 手术治疗组5例发生胸腹膜损伤并发症，4例发生血管损伤，4例出现神经功能障碍，3例发生术后感染，2例发生其他不良反应，手术治疗组的不良反应发生率为40.00%。保守治疗组2例发生胸腹膜损伤并发症，3例发生血管损伤，3例出现神经功能障碍，4例发生术后感染，2例发生其他不良反应，保守治疗组的不良反应发生率为60.87%。两组患者的不良反应发生率比较，差异有统计学意义（ 字2=8.821，P=0.005）。
2.3 两组患者治疗后的ASIA评分比较 治疗前，手术治疗组ASIA评分为（18.06±4.64）分，保守治疗组为（19.40±2.31）分，两组比较差异无统计学意义（t=2.14，P=0.10）。治疗后，手术治疗组ASIA评分为（43.29±22.96）分，保守治疗组为（20.43±8.99）分，两组患者ASIA评分均高于治疗前，比较差异有统计学意义（P<0.05），且术治疗组高于保守治疗组，两组比较差异有统计学意义（t=27.75，P=0.00）。
2.4 两组患者的治疗效果比较 手术治疗组患者治疗总有效率高于保守治疗组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
脊柱结核占全身骨关节结核病的首位，主要由结核分枝杆菌全身感染引起，多发于青少年人群[13]。早期的脊柱结核无明显临床症状，到晚期患者都会表现出疼痛剧烈、上肢麻木、呼吸与吞咽受到阻碍、不能弯腰等症状[14]，此时治疗已十分困难。目前我国临床治疗晚期脊柱结核主要以保守药物治疗和手术治疗为主，但手术治疗花费较多，本文中23例患者大都由于经济压力选择了保守药物治疗。
保守治疗组患者主要采用了异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等药物[15]。异烟肼对引起脊柱结核的结核分枝杆菌有高度识别作用，它通过抑制结核菌菌壁分枝菌酸成份的合成，与结核菌菌体辅酶结合，干扰脱氧核糖核酸和核糖核酸合成，使结核分枝杆菌失活达到杀菌效果。且异烟肼与其他药物联合使用能延缓其耐药性的产生，与其他抗结核药无交叉耐药性，是临床治疗脊柱结核的首选药物[16]。利福平是一种半合成抗生素，通过与结核菌的菌体核糖核酸聚合酶结合，干扰脱氧核糖核酸和蛋白质的合成，达到灭菌目的[17]。而且利福平对产生耐药性的菌株也有灭菌作用。吡嗪酰胺对人型结合杆菌有较好的抗菌作用，吡嗪酰胺进入结核杆菌菌体后，脱去酰胺基转化为吡嗪酸发挥抗菌作用。并且吡嗪酰胺与烟酰胺有相似化学结构，能取代烟酰胺与脱氢酶作用，影响细菌的正常代谢，达到灭菌作用[18]。乙胺丁醇主要作用于生长繁殖期细菌，通过抑制细菌代谢和RNA的合成，干扰结核杆菌蛋白代谢[19]。这四种药物联合使用，对晚期脊柱结核有良好的治疗作用。手术治疗主要包括SHRZ四连化疗和病灶清除、植骨融合并内固定术[20]。SHRZ四连化疗有链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰[21]。链霉素作为一种氨基葡萄糖型抗生素，可以通过与结核杆菌核糖体30S亚单位结合，干扰结核杆菌蛋白质合成，导致无功能蛋白质的合成和大量氨基糖苷类进入菌体，进而使细菌细胞膜断裂，细胞死亡。它与异烟肼、利福平、吡嗪酰联合组成了脊柱结核化疗药物。病灶清除术将患者病变部位脓肿吸除，刮除肉芽组织和变性坏死组织，切除病变骨并对患者进行椎管减压。植骨融合使用切除的骨体或同种异体骨作植骨材料，置于患者截骨椎体面所做骨槽进行融合。内固定术使用骨钉骨钉植骨和相应部位。手术治疗法相对于保守治疗法，能更彻底的消除患者病患部位的结核分枝杆菌和坏死组织，达到深度治疗效果，其疗效更为显著。在本研究中，使用手术治疗的患者其不良反应发生率小于保守治疗组患者、治疗后ASIA评分、治疗有效率均明显高于保守治疗组，比较差异统计学意义（P<0.05）。 综上所述，手术治疗晚期脊柱结核相比于保守治疗安全性高，疗效更为显著，值得临床推广使用。
参考文献
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【关键词】 手术治疗； 保守治疗； 晚期脊柱结核； 临床疗效
【Abstract】 Objective：To analyze and compare the clinical efficacy of surgical treatment and conservative treatment for patients with advanced spinal tuberculosis.Method：From July 2011 to February 2014，68 patients in our hospital with advanced spinal tuberculosis were randomly divided into two groups，according to the different treatment methods，45 patients were divided into surgical treatment group and 23 patients with conservative treatment group.The treatment efficiency，adverse effects rate and before and after treatment in patients with spinal cord injury association ASIA score of two groups were compared and analyzed.Result：Surgery in the treatment group with 12 cases used the anterior lesion clearance，bone graft fusion and anterior internal fixation；26 cases by posterior approach focus clearance， bone graft fusion and posterior internal fixation；7 cases used with posterior internal fixation and anterior resection resection and bone graft fusion.After treatment，the ASIA score of two groups were higher than before treatment.The ASIA score of surgical treatment group was higher than the conservative treatment group，the treatment efficiency was greater than the treatment group，the incidence of adverse reaction was less than the conservative treatment group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The curative effect of surgical treatment of patients with advanced spinal tuberculosis is significant and high security，it is worthy of clinical application.
【Key words】 Surgical treatment； Conservative treatment； Advanced spinal tuberculosis； Clinical efficacy
脊柱结核是临床常见的骨关节结核疾病，发病部位主要以腰椎、胸椎为主，脊柱结核发病缓慢，病程长，病情易反复[1]，临床症状多表现为冷脓肿和驼背，严重影响了患者的生活质量[2]。目前临床治疗脊柱结核多采用手术治疗和保守药物治疗，本文分析比较了这两种治疗方法用于晚期脊柱结核患者的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年7月-2014年2月于本院诊治的68例晚期脊柱结核患者，根据患者自主选择治疗方法分为手术治疗组和保守治疗组，患者选择保守治疗主要是因为经济原因。手术治疗组45例，男27例，女18例；年龄6～43岁，平均（22.15±9.77）岁；病程7～39个月，平均（15.20±5.24）个月；病发部位：胸腰12例，腰段28例，腰骶段5例。保守治疗组23例，男15例，女8例；年龄3～40岁，平均（22.75±8.12）岁；病程6～36个月，平均（14.94±4.02）个月；病发部位：胸腰4例，腰段15例，腰骶段4例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入标准 （1）患者均签署知情同意书并经过本院伦理委员会的批准[3]；（2）患者入院前未接受正规抗结核治疗；（3）接受手术治疗的患者必须有绝对手术指征，参考相关学者总结标准[4]；（4）患者无手术禁忌且神智清晰。
1.3 辅助检查 采用X线片联合CT检查，患者正侧位拍片，如发现脊柱发生曲度变化，颈椎和腰椎前凸消失，胸椎后凸畸形[5]；椎体骨质密度呈不规则现象，椎体畸形且骨小梁模糊，可见空洞和死骨；椎间隙狭窄；椎弓阴影模糊或消失，有上诉表现者均可确诊为晚期脊柱结核。
1.4 方法
1.4.1 保守治疗 （1）营养支持治疗：患者每天食用含大量维生素和高蛋白的食物[6]。（2）药物治疗：患者晨起空腹服用300 mg异烟肼、600 mg利福平、750 mg吡嗪酰胺、750 mg乙胺丁醇，1次/d。治疗持续20个月，记录患者治疗结束时的各项指标[7]。
1.4.2 手术治疗 （1）术前准备：①患者术前接受为期4周的SHRZ四连化疗，肌注750 mg链霉素[8]，1次/d。晨起空腹服用300 mg异烟肼、450 mg利福平、750 mg吡嗪酰胺，1次/d。②采用高度营养支持治疗改善患者身体状况，使患者结核中毒症状消失，血红蛋白水平≥100 g/L，血浆蛋白水平恢复正常，血沉<50 mm/h。③使用X线片、CT等手段初步测量患者病发部位的椎体横径、椎体高度、后凸畸形角度等。（2）术式选择：根据患者实际生理情况选取合适的手术方式[9]，主要术式有：经前路病灶清除、植骨融合并前路内固定术，经后路病灶清除、植骨融合并后路内固定术，后路内固定并前路病灶切除、植骨融合术。①病灶清除：选取适当的切口位置和手术路径，到达病发部位后清除椎旁脓肿、坏死椎间盘、硬化骨和死骨。②植骨和融合：清除病灶后在患者截骨椎体面做一骨槽，使用切除的骨体或同种异体骨作植骨材料进行融合。③内固定术：使用骨钉植骨和相应部位。（3）术后处理：①患者术后使用抗生素治疗2 d[10]；②术后继续四连化疗12～20个月，化疗3个月后停止使用链霉素；③患者术后进行促进植骨融合、营养支持等治疗。记录患者术后四连化疗结束时的各项指标。
1.5 观察指标 ASIA评分参考《美国脊柱损伤协会ASIA神经功能分级》[11]，共A、B、C、D、E五个等级，A级患者脊柱完全性损伤，依次分级至E级患者脊柱正常。本次试验中为方便计算，分别将A、B、C、D、E级记为1、2、3、4、5分，取每组患者的平均值计算，分别于治疗前后各测评1次。
1.6 疗效判定标准 参考管波青等[12]临床治愈标准，（1）痊愈：患者身体状况良好，检查血沉水平≤20 mm/h，MRI检查病变处椎体信号恢复正常，患者3～6个月内无复发迹象；（2）有效：患者身体状况良好，检查血沉水平≤20 mm/h，X线片显示病变椎体基本愈合，病变区无异常阴影；（3）无效：未达到上述标准者为治疗无效。注意观察两种患者治疗期间出现的不良反应，总有效=痊愈+有效。
1.7 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的治疗方案 手术治疗组中12例采用经前路病灶清除、植骨融合并前路内固定术，26例采用经后路病灶清除、植骨融合并后路内固定术，7例采用后路内固定并前路病灶切除、植骨融合术。保守治疗组23例采用保守治疗。
2.2 两组患者治疗后的不良反应发生率比较 手术治疗组5例发生胸腹膜损伤并发症，4例发生血管损伤，4例出现神经功能障碍，3例发生术后感染，2例发生其他不良反应，手术治疗组的不良反应发生率为40.00%。保守治疗组2例发生胸腹膜损伤并发症，3例发生血管损伤，3例出现神经功能障碍，4例发生术后感染，2例发生其他不良反应，保守治疗组的不良反应发生率为60.87%。两组患者的不良反应发生率比较，差异有统计学意义（ 字2=8.821，P=0.005）。
2.3 两组患者治疗后的ASIA评分比较 治疗前，手术治疗组ASIA评分为（18.06±4.64）分，保守治疗组为（19.40±2.31）分，两组比较差异无统计学意义（t=2.14，P=0.10）。治疗后，手术治疗组ASIA评分为（43.29±22.96）分，保守治疗组为（20.43±8.99）分，两组患者ASIA评分均高于治疗前，比较差异有统计学意义（P<0.05），且术治疗组高于保守治疗组，两组比较差异有统计学意义（t=27.75，P=0.00）。
2.4 两组患者的治疗效果比较 手术治疗组患者治疗总有效率高于保守治疗组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
脊柱结核占全身骨关节结核病的首位，主要由结核分枝杆菌全身感染引起，多发于青少年人群[13]。早期的脊柱结核无明显临床症状，到晚期患者都会表现出疼痛剧烈、上肢麻木、呼吸与吞咽受到阻碍、不能弯腰等症状[14]，此时治疗已十分困难。目前我国临床治疗晚期脊柱结核主要以保守药物治疗和手术治疗为主，但手术治疗花费较多，本文中23例患者大都由于经济压力选择了保守药物治疗。
保守治疗组患者主要采用了异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等药物[15]。异烟肼对引起脊柱结核的结核分枝杆菌有高度识别作用，它通过抑制结核菌菌壁分枝菌酸成份的合成，与结核菌菌体辅酶结合，干扰脱氧核糖核酸和核糖核酸合成，使结核分枝杆菌失活达到杀菌效果。且异烟肼与其他药物联合使用能延缓其耐药性的产生，与其他抗结核药无交叉耐药性，是临床治疗脊柱结核的首选药物[16]。利福平是一种半合成抗生素，通过与结核菌的菌体核糖核酸聚合酶结合，干扰脱氧核糖核酸和蛋白质的合成，达到灭菌目的[17]。而且利福平对产生耐药性的菌株也有灭菌作用。吡嗪酰胺对人型结合杆菌有较好的抗菌作用，吡嗪酰胺进入结核杆菌菌体后，脱去酰胺基转化为吡嗪酸发挥抗菌作用。并且吡嗪酰胺与烟酰胺有相似化学结构，能取代烟酰胺与脱氢酶作用，影响细菌的正常代谢，达到灭菌作用[18]。乙胺丁醇主要作用于生长繁殖期细菌，通过抑制细菌代谢和RNA的合成，干扰结核杆菌蛋白代谢[19]。这四种药物联合使用，对晚期脊柱结核有良好的治疗作用。手术治疗主要包括SHRZ四连化疗和病灶清除、植骨融合并内固定术[20]。SHRZ四连化疗有链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰[21]。链霉素作为一种氨基葡萄糖型抗生素，可以通过与结核杆菌核糖体30S亚单位结合，干扰结核杆菌蛋白质合成，导致无功能蛋白质的合成和大量氨基糖苷类进入菌体，进而使细菌细胞膜断裂，细胞死亡。它与异烟肼、利福平、吡嗪酰联合组成了脊柱结核化疗药物。病灶清除术将患者病变部位脓肿吸除，刮除肉芽组织和变性坏死组织，切除病变骨并对患者进行椎管减压。植骨融合使用切除的骨体或同种异体骨作植骨材料，置于患者截骨椎体面所做骨槽进行融合。内固定术使用骨钉骨钉植骨和相应部位。手术治疗法相对于保守治疗法，能更彻底的消除患者病患部位的结核分枝杆菌和坏死组织，达到深度治疗效果，其疗效更为显著。在本研究中，使用手术治疗的患者其不良反应发生率小于保守治疗组患者、治疗后ASIA评分、治疗有效率均明显高于保守治疗组，比较差异统计学意义（P<0.05）。 综上所述，手术治疗晚期脊柱结核相比于保守治疗安全性高，疗效更为显著，值得临床推广使用。
参考文献
[1]刘鹏，蒋晖，瞿东滨，等.胸椎和腰椎脊柱结核手术入路术式选择研究[J].中国医科大学学报，2013，42（3）：253-256.
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