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【摘要】 目的：探討三维立体定位引导下钩针定位开放活检和三维立体定位引导下真空辅助乳腺微创旋切活检（stereotactic vacuum assisted breast biopsy，SVABB）用于乳腺钼靶可疑病灶的临床诊断价值。方法：选取本院于2016年1月-2017年8月收治的X线钼靶发现的100例患者（136个乳腺病灶）为研究对象。其中50例（75个病灶）采取钼靶三维立体引导钩针定位开放活检（开放活检组），50例（61个病灶）行SVABB（SVABB组）。以术后病理学诊断为金标准，比较两种活检方式成功率、手术指标和并发症发生情况，以及对乳腺癌诊断的敏感度、特异度、漏诊率、病理组织学低估率。结果：开放活检组医疗费用低于SVABB组，差异有统计学意义（P<0.05）;SVABB组瘢痕大小、住院时间均明显低于开放活检组，差异均有统计学意义（P<0.05）;而两组术中出血量及手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。SVABB组活检成功率100%，显著高于开放活检组的85.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。以术后病理学检查结果判断为金标准，开放性活检诊断乳腺病灶良恶性的敏感度83.0%，特异度90.9%，漏诊率17.0%，误诊率9.1%。SVABB诊断乳腺病灶良恶性的敏感度97.7%，特异度93.8%，漏诊率2.3%，误诊率6.2%。两组活检均未出现组织学低估。SVABB组并发症发生率为10.0%（5/50），明显低于开放活检组的30.0%（15/50），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：三维立体定位引导下真空辅助乳腺微创旋切活检操作便捷，较钼靶可疑病灶钩针定位开放活检病理诊断结果准确可靠，病理取材更容易，瘢痕小，微创美观，对于乳腺病灶的早期筛查诊断具有重要价值。
【关键词】 乳腺癌 X线钼靶 活检 三维立体定位引导下真空辅助乳腺微创旋切活检
[Abstract] Objective： To explore the value of the stereotactic core needle open biopsy and stereotactic vacuum assisted breast biopsy （SVABB） in the diagnosis of breast lesions. Method： 100 patients （136 breast lesions） found in the X-ray molybdenum target in our hospital from January 2016 to August 2017 were selected as the subjects. 50 cases （75 lesions） underwent the stereotactic core needle open biopsy （open biopsy group）， 50 cases （61 lesions） received SVABB （SVABB group）. The success rate of two biopsy methods， operative index and complication， as well as the diagnosis sensitivity， specificity， missed diagnosis rate and pathological histology underestimation rate of breast cancer of the two biopsy methods were compared with the diagnosis of postoperative pathology was the gold standard. Result： The medical expenses of open biopsy group was lower than that in SVABB group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the size of scar and the length of hospitalization in SVABB group were significantly lower than those of open biopsy group， the differences were statistically significant （P<0.05）; and there were no statistically significant differences in intraoperative bleeding and operation time between the two groups （P>0.05）. The success rate of biopsy in SVABB group was 100%， significantly higher than 85.3% of open biopsy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The pathological examination results were judged as gold standard， the sensitivity of open biopsy to the diagnosis of benign and malignant mammary lesions was 83.0%， the specificity was 90.9%， the missed diagnosis rate was 17.0%， the misdiagnosis rate was 9.1%. Sensitivity of SVABB in diagnosis of benign and malignant breast lesions was 97.7%， specificity 93.8%， missed diagnosis rate 2.3%， misdiagnosis rate 6.2%. The complication rate of the SVABB group was 10.0% （5/50）， significantly lower than 30.0% （15/50） in the open biopsy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with the molybdenum target suspicious focus of the needle crochet open biopsy， the stereotactic vacuum assisted breast biopsy is convenient and easier for pathologic sampling， with accurate and reliable pathological diagnosis results， and the minimally invasive technique has a low complication rate with excellent results， which has important value for early diagnosis of breast cancer. [Key words] Breast cancer Molybdenum target X-ray Biopsy Stereotactic vacuum assisted breast biopsy
First-author’s address： Zhongshan People’s Hospital， Zhongshan 528400， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.009
乳腺癌为女性常见恶性肿瘤，初期症状隐匿不易被发现，超过半数以上的患者确诊时病情已经进展至中晚期，延误了最佳治疗时机[1]。有研究显示，针对早期乳腺癌患者，趁早诊断及时给予治疗，能够有效改善患者预后，降低病死率[2]。X线钼靶、触诊和超声检查是临床乳腺癌诊断的主要方法。有研究显示，2%～4%的女性存在临床触诊阴性或触诊不良的乳腺隐匿性病灶，而其中20%～30%的隐匿性病灶为乳腺癌[3]。既往只能通过随访或扩大范围切除诊断，但漏诊、误诊率高，创伤大、易增加手术并发症，给患者身心带来巨大痛苦。自从20世纪X线片检查被首次应用于乳腺检查以来，钼靶摄片已成为乳腺癌筛查的首选[4]，随着X线钼靶普查的逐步推广，发现了越来越多钼靶可疑（BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级）但是临床无法触及且超声也不可见的乳腺病灶，乳腺钼靶检查对于乳腺癌的早期发现具有重要价值，可使乳腺癌的早期诊断率提高至96%，从而降低乳腺癌的死亡率[5-6]。因此，NCCN在内的各种指南纷纷将钼靶列为筛查乳腺癌的常规检查。目前临床上钼靶常用的乳腺病灶定性检查方式已经从早期采用的钩针定位后开放活检逐渐发展为三维立体定位引导下真空辅助乳腺微创旋切活检（stereotactic vacuum assisted breast biopsy，SVABB），较传统的开放手术大大提高临床不可触及病灶患者的早期诊断率、治愈率，提高保乳手术比例、改善这类患者的预后，同时能使得良性乳腺疾病微创诊断、减少开放活检手术[7]。SVABB已经成为欧美发达国家对于BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级临床不可及病灶的标准诊断方法，但目前在国内仅在大型乳腺中心开展此技术，相关研究报道较少。因此，本研究旨在比较钼靶三维立体定位引导下钩针定位开放活检与微创活检在临床疗效及其生活质量、社会经济效益方面差异，以期为国内临床乳腺不可触及病变的诊断治疗提供参考依据。现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院于2016年1月-2017年8月收治的X线钼靶发现的100例患者（136个病灶）为研究对象。所有患者均为女性，均出现乳房胀痛、溢液。其中50例（75个病灶）采取钼靶三维立体引导钩针定位开放活检（开放活检组），50例（61个病灶）行三维立体定位引导下真空辅助乳腺微创旋切活检（SVABB组）。（1）纳入标准：①有钼靶BI-RADS Ⅳ或Ⅴ级病灶的患者;②病灶为临床不可触及、超声也无法探及定位;③年龄35～75岁，于本院接受手术治疗并完成术后病理组织检查。（2）排除标准：①合并其他类型恶性肿瘤者;②既往有乳腺手术病史者;③合并肝、肾、心脑血管疾病;④有严重并发症或基础疾病者、不能耐受较长时间（15 min）俯卧体位（如部分颈椎病患者）。患者均签署知情同意书，本研究获得本院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 开放活检组 给患者测量血压、安排超声检查再次确认病灶为超声不可探及。使用美国豪洛杰数字乳腺X线机及配套的数字化三维立体定位和活检系统。活检枪选用豪洛杰公司的弹射式活检枪及其配套的乳腺专用定位针和核心活检针。所有患者均于定位前拍摄常规乳腺钼靶片MLO位（内外侧位）及CC位（轴位）片。定位前放射科医生与外科医生对钼靶片联合阅片、确认病灶的大致象限。外科医生综合考虑病灶位置和手术切口位置，选择合适的定位方向和定位针进针位置。活检当天早晨进行钼靶引导下三维立体钩丝定位。患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺，双手置于脑后，常规消毒铺巾，将患侧乳房置入操作孔中。按照事先设计的定位方向将常规摄片中发现的可疑病灶处置于加压板长方形框内。加压尽可能紧，以不引起患者不适为宜。正负15°摄片，计算出靶病灶位置，体表标记穿刺进针点。常规皮肤消毒。用定位钩丝套管针穿刺，再次行正负15°摄片、确保穿刺针尖到达病灶内或偏差不超过5 mm（如有偏差较大、退出套管针重新摄片定位、矫正穿刺点位置及进针深度）退出套管针，钩丝前端自然打开，呈伞状，固定于病灶组织内（即原位释放）。钩针定位完毕，患者离开操作台，医用胶带固定钩针尾段导丝。纱布覆盖定位处皮肤，等待手术。患者均于钩针定位后4 h内行乳腺活检手术。术前行肋间神经阻滞麻醉，根据定位钩针位置、方向、病变位置设计手术切口，以钩针末端确认腺体病灶，距离末端至少1.5～2.0 cm完整切除病灶，标本再次行钼靶摄片，以确定病灶是否完整切除，如未完整切除则再次扩大切除范围。
1.2.2 SVABB组 给患者测量血压、安排超声检查再次确认病灶为超声不可探及。所有患者均于定位前拍摄常规乳腺钼靶片MLO位（内外侧位）及CC位（轴位）片。定位前放射科医生与外科医生对钼靶片联合阅片、确认病灶的大致象限。外科医生依据病灶位置选择微创活检切口，争取最短穿刺针道。患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺，双手置于脑后，常规消毒铺巾，将患侧乳房置入操作孔中。按照事先设计的定位方向将常规摄片中发现的可疑病灶处置于加压板长方形框内。加压尽可能紧，以不引起患者不适为宜。正负15°摄片，计算出靶病灶位置，体表标记穿刺进针点。常规皮肤消毒。利多卡因局麻，年轻患者可在局麻药中加入少量肾上腺素减少术中出血。刀片全层划破进针点表面皮肤，切口2 mm，使用11G的微创旋切针（Mammotome TM，Johnson & Johnson，USA）穿刺，再次行正负15°摄片、确保穿刺针尖到达病灶内或偏差不超过5 mm（如有偏差较大、退出穿刺针重新摄片定位）微创旋切，尽量确保切除所有病灶（鈣化如较为分散，可只切取钙化最集中的部位）。切除完毕乳房摄片确认靶病灶已被移出，对活检所获组织摄片以再次确认钙化已被取到（仅限靶病灶为钙化灶时需要此项操作）。在活检腔内放置钛夹定位。患者离开活检台，用医用皮肤胶水封闭活检皮肤切口。 两组患者所获标本送病理冰冻化验，如为良性结束手术，如为恶性与患者沟通后行乳腺癌根治性手术（单纯乳房切除或象限切除+前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫）。其中SVABB组微创活检如为不典型增生、硬化性腺病或乳管内乳头状瘤，则接受进一步开放活检手术。病理为良性乳腺疾病的患者接受活检术后接受两年随访，主要记录术后有无漏诊（两年内有无恶性肿瘤发生）、患者术后并发症发生情况。
1.3 观察指标 （1）比较两组的术中出血量、瘢痕大小、手术时间、住院时间、医疗费用，分析比较两组的经济效益差异。记录两组活检成功率（即靶病灶被取得的比例），随访并统计两组的并发症发生情况。（2）以术后病理诊断结果为金标准，统计两种活检方式诊断的敏感度、特异度、漏诊率、低估率。微创活检如为不典型增生或硬化性腺病，一步开放活检证实为乳腺癌的被界定为微创活检低估。微创活检如为原位癌而手术后病理诊断为浸润性癌的也被界定为微创活检低估，记录微创活检低估率。随访中如有活检附近的乳腺癌发生，记录为漏诊，分析漏诊率及原因。
1.4 统计学处理 本研究的数据分析采用SPSS 19.0进行，计数资料以率（%）表示，采用字2检验比较;计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 开放活检组患者36～71岁，平均（46.1±4.8）岁，病灶位于左侧43个，右侧32个;SVABB组患者年龄35～69岁，平均（44.7±4.7）岁，病灶位于左侧37个，右侧24个。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术情况及病理确诊情况比较 开放活检组医疗费用低于SVABB组，差异有统计学意义（P<0.05）;SVABB组瘢痕大小、住院时间均明显低于开放活检组，差异均有统计学意义（P<0.05）;而两组术中出血量及手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。SVABB组活检成功率100%，显著高于开放活检组的85.3%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。两组患者在接受手术治疗后，经病理确诊结果：SVABB组恶性病灶45个，其中浸润性导管癌6个、导管内癌39个;良性病灶16个，其中不典型增生1个、导管内乳头状瘤1个、囊性增生4个、乳腺纤维腺病6个、乳腺纤维瘤
4个。开放活检组恶性病灶53个，其中浸润性导管癌8个、导管内癌45个;良性病灶22个，不典型增生3个、导管内乳头状瘤4个、囊性增生4个、乳腺纤维腺病7个、乳腺纤维瘤4个。
2.3 两组诊断效能比较 以术后病理学检查结果判断为金标准，开放性活检诊断乳腺病灶良恶性的敏感度83.0%，特异度90.9%，漏诊率17.0%，误诊率9.1%。SVABB诊断诊断乳腺病灶良恶性的敏感度97.8%，特异度93.8%，漏诊率2.2%，误诊率6.2%。两组活检均未出现组织学低估。见表3、4。
2.4 两组并发症发生情况比较 SVABB组并发症发生率为10.0%，明显低于开放活检组的30.0%，差异有统计学意义（字2=6.250，P=0.012），见表5。
3 讨论
近年来我国乳腺癌发病率在不断地上升，每年约增长3%，在京、津、沪等大中城市，乳腺癌已跃居女性恶性肿瘤之首，年龄有明显的提前趋势，且我国临床诊断的乳腺癌病期偏晚[8]。有研究表明，乳腺癌患者临床早期诊断并给予积极干预治疗能够提高患者5年生存率[9]。因此，寻找一种简单有效、能应用于乳腺癌早期鉴别诊断的方法对乳腺癌的临床诊断和治疗具有重大意义。目前乳腺癌检测临床常用手段包括触诊、影像学检测和病理检测。临床发现，早期乳腺癌往往无明显可触及的肿块，大多通过多普勒超声或乳腺X线钼靶等辅助检查发现。随着钼靶普查的逐步推广，发现了越来越多钼靶可疑（BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级）但是临床无法触及且超声也不可见的乳腺病灶[10]。既往只能通过随访或大范围象限切除病理活检来诊断，但因此也容易造成恶性肿瘤患者得不到早期诊断，待随访中出现肿块时已错过最早期治疗的机会。此外，即使进行了手术活检，盲目扩大手术切除范围会给患者带来更大的损伤，不仅损害乳房的外观、增加手术并发症，而且手术中不能准确定位病变位置，存在切除病灶不精确、不完整或是存在遗漏的可能，也加大了乳腺癌早期诊断的难度。而良性乳腺疾病患者因为接受了不应有的活检手术，切除了较多乳腺腺体，乳房的外观受到了影响，给患者带来了很大的心理负担，使患者术后的生活质量下降。
随着影像学及外科技术的发展，乳腺钼靶引导下钩丝定位活检技术自20世纪90年代开展以来已在国外广泛采用，应用日渐成熟。对于临床触诊阴性或触诊不良的乳腺病变进行精准定位后准确切除手术较传统凭经验切除手术不但节省了手术时间、减少了正常腺体切除的范围，而且最大程度上维持了乳房术后的外形美观。因此，对于临床不可触及的乳腺BI-RADS Ⅳ或Ⅴ级病灶进行术前行钼靶三维立体定位很有意义。通过钼靶定位引导下将钩针（hookwire）固定于乳腺病灶中，能最大程度确保手术的精准度[11]，尤其对于簇状钙化、结构扭曲变化等微小病灶更具有突出优势。同时该操作还具有操作简便、安全性高、并发症少等优点，因此国外将该技术广泛用于临床。随着乳腺微创活检技术的发展，部分钼靶引导下导丝定位开放活检手术逐步被钼靶三维立体定位引导下的乳腺微创活检替代[12-13]。这种方法创伤小、在取得足够诊断的组织不影响诊断准确性的前提下可以进一步减少创伤、并发症，获得更美观的效果。但目前在国内仅在大型乳腺中心开展此技术。本院在粤南地区率先引进了此系统，此次研究旨在对钼靶三维立体引导下钩针置入定位开放活检以及SVABB进行比较，评估两种活检方法的漏診率、安全性、适应证，并对两种方法的经济效益社会价值进行比较。以期使得临床不可触及的BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级乳腺病灶的患者得到早期、微创的诊断：既能使早期恶性肿瘤被尽早检出、又能做到良性乳腺疾病微创诊断、减少开放活检手术。 本研究结果显示，钩针定位开放活检组恶性病灶53个，良性病灶22个，活检成功率为85.3%，而SVABB组恶性病灶45个，良性病灶16个，活检成功率高达100%，明显高于开放活检组（P<0.05），与付浩文[14]报道的旋切活检成率相一致。两组病灶恶性检出率均在60%以上，分析认为可能与本文纳入的病灶BI-RADS V级较多所致，其恶性程度较高。而在手术指标观察方面，SVABB组瘢痕大小、住院时间均明显低于开放活检组，差异均有统计学意义（P<0.05）;而两组术中出血量及手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），分析可能的原因为钩针定位下开放活检组所需切除标本的组织量较大，容易对乳腺造成更大的創伤，影响乳房的美观;此外在针对部分较大的肿块标本取材时，一方面钩针定位开放活检存在病灶遗漏的可能，另一方面为避免病灶遗漏需多点取材会进一步扩大对患者造成的伤害，容易引起术后相关并非症的发生，不利于患者术后恢复[15-16]。而SVABB是一种新型活检术式通过三维立体定位方式确诊病灶，SVABB分为真空抽吸泵和旋切刀，在精准定位的基础上多次旋切将病灶切除通过真空系统送出体外，需要切除的组织量较开放活检明显减小，但能够保证充足的病理组织取材，提高病灶的活检成功率，其手术瘢痕较小，疼痛、局部血肿、活动性出血、残留病灶等并发症发生率为10.0%，明显低于开放活检组的30.0%（P<0.05）。进一步以术后病理学检查结果为金标准比较两种活检方式的诊断效能发现，开放性活检诊断乳腺病灶良恶性的敏感度83.0%，特异度90.9%，漏诊率17.0%，误诊率9.1%。SVABB诊断乳腺病灶良恶性的敏感度97.8%，特异度93.8%，漏诊率2.2%，误诊率6.2%。进一步证明SVABB的诊断效能优于钩针定位开放活检组，SVABB组患者以俯卧位在立体床上，定位与活检同时展开，在三维立体定位的辅助下实时确认目标钙化病灶是否切除，定位准确，切除完整，基本不存在漏诊，完全切除的病灶亦能够满足病理检查和免疫组化分析的需求，提高早期乳腺癌的诊断效能;同时避免过多取材，缩小手术瘢痕，待诊断结果确认可实施保乳术或根治术，避免良性病灶接受更多不必要的手术和创伤。而钩针定位活检组需要先进行术前定位然后进行手术活检，术后还需分步骤进行标本检查，各个环节分别在不同地方进行，存在定位不准确和导丝移位的风险，上述原因可能会增加漏诊率[17-18]。Nguyen等[19]在采用11G活检针进行SVABB的研究结果显示导管上皮不典型增生范围小于2个导管的病例未发现低估，而诊断乳腺导管不典型增生的低估率在7%左右。本文中两组活检均未出现组织学低估，分析可能与纳入研究样本数量过低所致，但对于与活检结果与钼靶高度可疑的恶性病灶不一致的建议应于活检术后3～6个月定期行钼靶复查确诊病灶是否进展。
同时笔者对手术中的操作注意事项也做出了一定总结，以期能够提高活检定位的准确性和成功率，同时最大程度减少患者的手术创伤和术后并发症的二次伤害，（1）适应证的选择：硅胶丰胸、乳房较小、临近胸肌深层病灶、组织厚度薄、近腋窝、腺体边缘病灶不宜采用SVABB活检;钩针定位对定位精准性要求极高，因此定位导丝尖距离病灶内或偏差不超过5 mm;此外SVABB组微创活检如为不典型增生、硬化性腺病或乳管内乳头状瘤，则接受进一步开放活检手术这样不容易错漏病变。（2）定位技巧：手术前应反复阅片确定病灶位置;针对两种活检方式的定位系统应于设备开启后进行校准尽量减少系统误差;定位钩针从套管退出时应注意固定位置，防止定位钩针被插入过深或一并带出;术中操作者若对乳房加压固定时要注意保持适当压力，以防压力过松造成定位导丝移位或压力过紧造成患者疼痛。（3）活检操作：SVABB活检过程中一定需要定位准确后再进行病灶旋切，防止盲目切除引发局部出血对X线下病灶位置的确认造成干扰;同时在旋切过程中对于双侧病灶应避免采用统一活检针或旋切刀片取材防止肿瘤细胞扩散和种植;采用11G的微创旋切针穿刺时进针方向以及深度需保证足够的精度，应选择病灶中心及钙化最集中处进针，深度要保证微创旋切针能够达到病灶位置。
本研究创新性在于，国内首次一次性完成了从钼靶定位引导下的开放活检到钼靶定位引导下的微创活检这两种方法的研究，可以更直观比较两者的安全性、准确性、适应证和各项社会效益，更方便帮助外科医生进行此类病灶最优化诊治方案的制定选择。但本研究仍存在较多不足之处，一方面纳入研究样本数量较少仍待进一步扩大样本深入研究，另一方面后续需进一步对不同活检方式的切除标本的组织量进行对比，考察活检获取病理组织标本量是否与病理诊断结果的准确性存在关联。
总之，三维立体定位引导下真空辅助乳腺微创旋切活检操作便捷，较钼靶可疑病灶钩针定位开放活检病理诊断结果准确可靠，病理取材更容易，瘢痕小，微创美观，对于乳腺病灶的早期筛查诊断具有重要价值。
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（收稿日期：2019-10-24） （本文編辑：张爽）
【关键词】 乳腺癌 X线钼靶 活检 三维立体定位引导下真空辅助乳腺微创旋切活检
[Abstract] Objective： To explore the value of the stereotactic core needle open biopsy and stereotactic vacuum assisted breast biopsy （SVABB） in the diagnosis of breast lesions. Method： 100 patients （136 breast lesions） found in the X-ray molybdenum target in our hospital from January 2016 to August 2017 were selected as the subjects. 50 cases （75 lesions） underwent the stereotactic core needle open biopsy （open biopsy group）， 50 cases （61 lesions） received SVABB （SVABB group）. The success rate of two biopsy methods， operative index and complication， as well as the diagnosis sensitivity， specificity， missed diagnosis rate and pathological histology underestimation rate of breast cancer of the two biopsy methods were compared with the diagnosis of postoperative pathology was the gold standard. Result： The medical expenses of open biopsy group was lower than that in SVABB group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the size of scar and the length of hospitalization in SVABB group were significantly lower than those of open biopsy group， the differences were statistically significant （P<0.05）; and there were no statistically significant differences in intraoperative bleeding and operation time between the two groups （P>0.05）. The success rate of biopsy in SVABB group was 100%， significantly higher than 85.3% of open biopsy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The pathological examination results were judged as gold standard， the sensitivity of open biopsy to the diagnosis of benign and malignant mammary lesions was 83.0%， the specificity was 90.9%， the missed diagnosis rate was 17.0%， the misdiagnosis rate was 9.1%. Sensitivity of SVABB in diagnosis of benign and malignant breast lesions was 97.7%， specificity 93.8%， missed diagnosis rate 2.3%， misdiagnosis rate 6.2%. The complication rate of the SVABB group was 10.0% （5/50）， significantly lower than 30.0% （15/50） in the open biopsy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with the molybdenum target suspicious focus of the needle crochet open biopsy， the stereotactic vacuum assisted breast biopsy is convenient and easier for pathologic sampling， with accurate and reliable pathological diagnosis results， and the minimally invasive technique has a low complication rate with excellent results， which has important value for early diagnosis of breast cancer. [Key words] Breast cancer Molybdenum target X-ray Biopsy Stereotactic vacuum assisted breast biopsy
First-author’s address： Zhongshan People’s Hospital， Zhongshan 528400， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.009
乳腺癌为女性常见恶性肿瘤，初期症状隐匿不易被发现，超过半数以上的患者确诊时病情已经进展至中晚期，延误了最佳治疗时机[1]。有研究显示，针对早期乳腺癌患者，趁早诊断及时给予治疗，能够有效改善患者预后，降低病死率[2]。X线钼靶、触诊和超声检查是临床乳腺癌诊断的主要方法。有研究显示，2%～4%的女性存在临床触诊阴性或触诊不良的乳腺隐匿性病灶，而其中20%～30%的隐匿性病灶为乳腺癌[3]。既往只能通过随访或扩大范围切除诊断，但漏诊、误诊率高，创伤大、易增加手术并发症，给患者身心带来巨大痛苦。自从20世纪X线片检查被首次应用于乳腺检查以来，钼靶摄片已成为乳腺癌筛查的首选[4]，随着X线钼靶普查的逐步推广，发现了越来越多钼靶可疑（BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级）但是临床无法触及且超声也不可见的乳腺病灶，乳腺钼靶检查对于乳腺癌的早期发现具有重要价值，可使乳腺癌的早期诊断率提高至96%，从而降低乳腺癌的死亡率[5-6]。因此，NCCN在内的各种指南纷纷将钼靶列为筛查乳腺癌的常规检查。目前临床上钼靶常用的乳腺病灶定性检查方式已经从早期采用的钩针定位后开放活检逐渐发展为三维立体定位引导下真空辅助乳腺微创旋切活检（stereotactic vacuum assisted breast biopsy，SVABB），较传统的开放手术大大提高临床不可触及病灶患者的早期诊断率、治愈率，提高保乳手术比例、改善这类患者的预后，同时能使得良性乳腺疾病微创诊断、减少开放活检手术[7]。SVABB已经成为欧美发达国家对于BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级临床不可及病灶的标准诊断方法，但目前在国内仅在大型乳腺中心开展此技术，相关研究报道较少。因此，本研究旨在比较钼靶三维立体定位引导下钩针定位开放活检与微创活检在临床疗效及其生活质量、社会经济效益方面差异，以期为国内临床乳腺不可触及病变的诊断治疗提供参考依据。现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院于2016年1月-2017年8月收治的X线钼靶发现的100例患者（136个病灶）为研究对象。所有患者均为女性，均出现乳房胀痛、溢液。其中50例（75个病灶）采取钼靶三维立体引导钩针定位开放活检（开放活检组），50例（61个病灶）行三维立体定位引导下真空辅助乳腺微创旋切活检（SVABB组）。（1）纳入标准：①有钼靶BI-RADS Ⅳ或Ⅴ级病灶的患者;②病灶为临床不可触及、超声也无法探及定位;③年龄35～75岁，于本院接受手术治疗并完成术后病理组织检查。（2）排除标准：①合并其他类型恶性肿瘤者;②既往有乳腺手术病史者;③合并肝、肾、心脑血管疾病;④有严重并发症或基础疾病者、不能耐受较长时间（15 min）俯卧体位（如部分颈椎病患者）。患者均签署知情同意书，本研究获得本院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 开放活检组 给患者测量血压、安排超声检查再次确认病灶为超声不可探及。使用美国豪洛杰数字乳腺X线机及配套的数字化三维立体定位和活检系统。活检枪选用豪洛杰公司的弹射式活检枪及其配套的乳腺专用定位针和核心活检针。所有患者均于定位前拍摄常规乳腺钼靶片MLO位（内外侧位）及CC位（轴位）片。定位前放射科医生与外科医生对钼靶片联合阅片、确认病灶的大致象限。外科医生综合考虑病灶位置和手术切口位置，选择合适的定位方向和定位针进针位置。活检当天早晨进行钼靶引导下三维立体钩丝定位。患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺，双手置于脑后，常规消毒铺巾，将患侧乳房置入操作孔中。按照事先设计的定位方向将常规摄片中发现的可疑病灶处置于加压板长方形框内。加压尽可能紧，以不引起患者不适为宜。正负15°摄片，计算出靶病灶位置，体表标记穿刺进针点。常规皮肤消毒。用定位钩丝套管针穿刺，再次行正负15°摄片、确保穿刺针尖到达病灶内或偏差不超过5 mm（如有偏差较大、退出套管针重新摄片定位、矫正穿刺点位置及进针深度）退出套管针，钩丝前端自然打开，呈伞状，固定于病灶组织内（即原位释放）。钩针定位完毕，患者离开操作台，医用胶带固定钩针尾段导丝。纱布覆盖定位处皮肤，等待手术。患者均于钩针定位后4 h内行乳腺活检手术。术前行肋间神经阻滞麻醉，根据定位钩针位置、方向、病变位置设计手术切口，以钩针末端确认腺体病灶，距离末端至少1.5～2.0 cm完整切除病灶，标本再次行钼靶摄片，以确定病灶是否完整切除，如未完整切除则再次扩大切除范围。
1.2.2 SVABB组 给患者测量血压、安排超声检查再次确认病灶为超声不可探及。所有患者均于定位前拍摄常规乳腺钼靶片MLO位（内外侧位）及CC位（轴位）片。定位前放射科医生与外科医生对钼靶片联合阅片、确认病灶的大致象限。外科医生依据病灶位置选择微创活检切口，争取最短穿刺针道。患者取仰卧位，充分暴露双侧乳腺，双手置于脑后，常规消毒铺巾，将患侧乳房置入操作孔中。按照事先设计的定位方向将常规摄片中发现的可疑病灶处置于加压板长方形框内。加压尽可能紧，以不引起患者不适为宜。正负15°摄片，计算出靶病灶位置，体表标记穿刺进针点。常规皮肤消毒。利多卡因局麻，年轻患者可在局麻药中加入少量肾上腺素减少术中出血。刀片全层划破进针点表面皮肤，切口2 mm，使用11G的微创旋切针（Mammotome TM，Johnson & Johnson，USA）穿刺，再次行正负15°摄片、确保穿刺针尖到达病灶内或偏差不超过5 mm（如有偏差较大、退出穿刺针重新摄片定位）微创旋切，尽量确保切除所有病灶（鈣化如较为分散，可只切取钙化最集中的部位）。切除完毕乳房摄片确认靶病灶已被移出，对活检所获组织摄片以再次确认钙化已被取到（仅限靶病灶为钙化灶时需要此项操作）。在活检腔内放置钛夹定位。患者离开活检台，用医用皮肤胶水封闭活检皮肤切口。 两组患者所获标本送病理冰冻化验，如为良性结束手术，如为恶性与患者沟通后行乳腺癌根治性手术（单纯乳房切除或象限切除+前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫）。其中SVABB组微创活检如为不典型增生、硬化性腺病或乳管内乳头状瘤，则接受进一步开放活检手术。病理为良性乳腺疾病的患者接受活检术后接受两年随访，主要记录术后有无漏诊（两年内有无恶性肿瘤发生）、患者术后并发症发生情况。
1.3 观察指标 （1）比较两组的术中出血量、瘢痕大小、手术时间、住院时间、医疗费用，分析比较两组的经济效益差异。记录两组活检成功率（即靶病灶被取得的比例），随访并统计两组的并发症发生情况。（2）以术后病理诊断结果为金标准，统计两种活检方式诊断的敏感度、特异度、漏诊率、低估率。微创活检如为不典型增生或硬化性腺病，一步开放活检证实为乳腺癌的被界定为微创活检低估。微创活检如为原位癌而手术后病理诊断为浸润性癌的也被界定为微创活检低估，记录微创活检低估率。随访中如有活检附近的乳腺癌发生，记录为漏诊，分析漏诊率及原因。
1.4 统计学处理 本研究的数据分析采用SPSS 19.0进行，计数资料以率（%）表示，采用字2检验比较;计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 开放活检组患者36～71岁，平均（46.1±4.8）岁，病灶位于左侧43个，右侧32个;SVABB组患者年龄35～69岁，平均（44.7±4.7）岁，病灶位于左侧37个，右侧24个。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术情况及病理确诊情况比较 开放活检组医疗费用低于SVABB组，差异有统计学意义（P<0.05）;SVABB组瘢痕大小、住院时间均明显低于开放活检组，差异均有统计学意义（P<0.05）;而两组术中出血量及手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。SVABB组活检成功率100%，显著高于开放活检组的85.3%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。两组患者在接受手术治疗后，经病理确诊结果：SVABB组恶性病灶45个，其中浸润性导管癌6个、导管内癌39个;良性病灶16个，其中不典型增生1个、导管内乳头状瘤1个、囊性增生4个、乳腺纤维腺病6个、乳腺纤维瘤
4个。开放活检组恶性病灶53个，其中浸润性导管癌8个、导管内癌45个;良性病灶22个，不典型增生3个、导管内乳头状瘤4个、囊性增生4个、乳腺纤维腺病7个、乳腺纤维瘤4个。
2.3 两组诊断效能比较 以术后病理学检查结果判断为金标准，开放性活检诊断乳腺病灶良恶性的敏感度83.0%，特异度90.9%，漏诊率17.0%，误诊率9.1%。SVABB诊断诊断乳腺病灶良恶性的敏感度97.8%，特异度93.8%，漏诊率2.2%，误诊率6.2%。两组活检均未出现组织学低估。见表3、4。
2.4 两组并发症发生情况比较 SVABB组并发症发生率为10.0%，明显低于开放活检组的30.0%，差异有统计学意义（字2=6.250，P=0.012），见表5。
3 讨论
近年来我国乳腺癌发病率在不断地上升，每年约增长3%，在京、津、沪等大中城市，乳腺癌已跃居女性恶性肿瘤之首，年龄有明显的提前趋势，且我国临床诊断的乳腺癌病期偏晚[8]。有研究表明，乳腺癌患者临床早期诊断并给予积极干预治疗能够提高患者5年生存率[9]。因此，寻找一种简单有效、能应用于乳腺癌早期鉴别诊断的方法对乳腺癌的临床诊断和治疗具有重大意义。目前乳腺癌检测临床常用手段包括触诊、影像学检测和病理检测。临床发现，早期乳腺癌往往无明显可触及的肿块，大多通过多普勒超声或乳腺X线钼靶等辅助检查发现。随着钼靶普查的逐步推广，发现了越来越多钼靶可疑（BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级）但是临床无法触及且超声也不可见的乳腺病灶[10]。既往只能通过随访或大范围象限切除病理活检来诊断，但因此也容易造成恶性肿瘤患者得不到早期诊断，待随访中出现肿块时已错过最早期治疗的机会。此外，即使进行了手术活检，盲目扩大手术切除范围会给患者带来更大的损伤，不仅损害乳房的外观、增加手术并发症，而且手术中不能准确定位病变位置，存在切除病灶不精确、不完整或是存在遗漏的可能，也加大了乳腺癌早期诊断的难度。而良性乳腺疾病患者因为接受了不应有的活检手术，切除了较多乳腺腺体，乳房的外观受到了影响，给患者带来了很大的心理负担，使患者术后的生活质量下降。
随着影像学及外科技术的发展，乳腺钼靶引导下钩丝定位活检技术自20世纪90年代开展以来已在国外广泛采用，应用日渐成熟。对于临床触诊阴性或触诊不良的乳腺病变进行精准定位后准确切除手术较传统凭经验切除手术不但节省了手术时间、减少了正常腺体切除的范围，而且最大程度上维持了乳房术后的外形美观。因此，对于临床不可触及的乳腺BI-RADS Ⅳ或Ⅴ级病灶进行术前行钼靶三维立体定位很有意义。通过钼靶定位引导下将钩针（hookwire）固定于乳腺病灶中，能最大程度确保手术的精准度[11]，尤其对于簇状钙化、结构扭曲变化等微小病灶更具有突出优势。同时该操作还具有操作简便、安全性高、并发症少等优点，因此国外将该技术广泛用于临床。随着乳腺微创活检技术的发展，部分钼靶引导下导丝定位开放活检手术逐步被钼靶三维立体定位引导下的乳腺微创活检替代[12-13]。这种方法创伤小、在取得足够诊断的组织不影响诊断准确性的前提下可以进一步减少创伤、并发症，获得更美观的效果。但目前在国内仅在大型乳腺中心开展此技术。本院在粤南地区率先引进了此系统，此次研究旨在对钼靶三维立体引导下钩针置入定位开放活检以及SVABB进行比较，评估两种活检方法的漏診率、安全性、适应证，并对两种方法的经济效益社会价值进行比较。以期使得临床不可触及的BI-RADS Ⅳ、Ⅴ级乳腺病灶的患者得到早期、微创的诊断：既能使早期恶性肿瘤被尽早检出、又能做到良性乳腺疾病微创诊断、减少开放活检手术。 本研究结果显示，钩针定位开放活检组恶性病灶53个，良性病灶22个，活检成功率为85.3%，而SVABB组恶性病灶45个，良性病灶16个，活检成功率高达100%，明显高于开放活检组（P<0.05），与付浩文[14]报道的旋切活检成率相一致。两组病灶恶性检出率均在60%以上，分析认为可能与本文纳入的病灶BI-RADS V级较多所致，其恶性程度较高。而在手术指标观察方面，SVABB组瘢痕大小、住院时间均明显低于开放活检组，差异均有统计学意义（P<0.05）;而两组术中出血量及手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），分析可能的原因为钩针定位下开放活检组所需切除标本的组织量较大，容易对乳腺造成更大的創伤，影响乳房的美观;此外在针对部分较大的肿块标本取材时，一方面钩针定位开放活检存在病灶遗漏的可能，另一方面为避免病灶遗漏需多点取材会进一步扩大对患者造成的伤害，容易引起术后相关并非症的发生，不利于患者术后恢复[15-16]。而SVABB是一种新型活检术式通过三维立体定位方式确诊病灶，SVABB分为真空抽吸泵和旋切刀，在精准定位的基础上多次旋切将病灶切除通过真空系统送出体外，需要切除的组织量较开放活检明显减小，但能够保证充足的病理组织取材，提高病灶的活检成功率，其手术瘢痕较小，疼痛、局部血肿、活动性出血、残留病灶等并发症发生率为10.0%，明显低于开放活检组的30.0%（P<0.05）。进一步以术后病理学检查结果为金标准比较两种活检方式的诊断效能发现，开放性活检诊断乳腺病灶良恶性的敏感度83.0%，特异度90.9%，漏诊率17.0%，误诊率9.1%。SVABB诊断乳腺病灶良恶性的敏感度97.8%，特异度93.8%，漏诊率2.2%，误诊率6.2%。进一步证明SVABB的诊断效能优于钩针定位开放活检组，SVABB组患者以俯卧位在立体床上，定位与活检同时展开，在三维立体定位的辅助下实时确认目标钙化病灶是否切除，定位准确，切除完整，基本不存在漏诊，完全切除的病灶亦能够满足病理检查和免疫组化分析的需求，提高早期乳腺癌的诊断效能;同时避免过多取材，缩小手术瘢痕，待诊断结果确认可实施保乳术或根治术，避免良性病灶接受更多不必要的手术和创伤。而钩针定位活检组需要先进行术前定位然后进行手术活检，术后还需分步骤进行标本检查，各个环节分别在不同地方进行，存在定位不准确和导丝移位的风险，上述原因可能会增加漏诊率[17-18]。Nguyen等[19]在采用11G活检针进行SVABB的研究结果显示导管上皮不典型增生范围小于2个导管的病例未发现低估，而诊断乳腺导管不典型增生的低估率在7%左右。本文中两组活检均未出现组织学低估，分析可能与纳入研究样本数量过低所致，但对于与活检结果与钼靶高度可疑的恶性病灶不一致的建议应于活检术后3～6个月定期行钼靶复查确诊病灶是否进展。
同时笔者对手术中的操作注意事项也做出了一定总结，以期能够提高活检定位的准确性和成功率，同时最大程度减少患者的手术创伤和术后并发症的二次伤害，（1）适应证的选择：硅胶丰胸、乳房较小、临近胸肌深层病灶、组织厚度薄、近腋窝、腺体边缘病灶不宜采用SVABB活检;钩针定位对定位精准性要求极高，因此定位导丝尖距离病灶内或偏差不超过5 mm;此外SVABB组微创活检如为不典型增生、硬化性腺病或乳管内乳头状瘤，则接受进一步开放活检手术这样不容易错漏病变。（2）定位技巧：手术前应反复阅片确定病灶位置;针对两种活检方式的定位系统应于设备开启后进行校准尽量减少系统误差;定位钩针从套管退出时应注意固定位置，防止定位钩针被插入过深或一并带出;术中操作者若对乳房加压固定时要注意保持适当压力，以防压力过松造成定位导丝移位或压力过紧造成患者疼痛。（3）活检操作：SVABB活检过程中一定需要定位准确后再进行病灶旋切，防止盲目切除引发局部出血对X线下病灶位置的确认造成干扰;同时在旋切过程中对于双侧病灶应避免采用统一活检针或旋切刀片取材防止肿瘤细胞扩散和种植;采用11G的微创旋切针穿刺时进针方向以及深度需保证足够的精度，应选择病灶中心及钙化最集中处进针，深度要保证微创旋切针能够达到病灶位置。
本研究创新性在于，国内首次一次性完成了从钼靶定位引导下的开放活检到钼靶定位引导下的微创活检这两种方法的研究，可以更直观比较两者的安全性、准确性、适应证和各项社会效益，更方便帮助外科医生进行此类病灶最优化诊治方案的制定选择。但本研究仍存在较多不足之处，一方面纳入研究样本数量较少仍待进一步扩大样本深入研究，另一方面后续需进一步对不同活检方式的切除标本的组织量进行对比，考察活检获取病理组织标本量是否与病理诊断结果的准确性存在关联。
总之，三维立体定位引导下真空辅助乳腺微创旋切活检操作便捷，较钼靶可疑病灶钩针定位开放活检病理诊断结果准确可靠，病理取材更容易，瘢痕小，微创美观，对于乳腺病灶的早期筛查诊断具有重要价值。
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（收稿日期：2019-10-24） （本文編辑：张爽）