论文部分内容阅读
摘要：目的： 对比与分析二次剖宫产术中采取腹壁横切口和纵切口的利弊，为临床实践与研究提供参考依据。方法： 回顾性选取并分析我院妇产科收治的二次剖宫产妇80例，分别分为对照组（横切口）与观察组（纵切口），观察两组盆腹腔粘连、胎儿娩出的时间、总手术时间、术中出血量及盆腔粘连情况。结果： 观察组产妇的胎儿娩出时间与总手术时间均明显短于对照组，术中出血量也明显少于对照组，同时观察组产妇盆腹腔粘连率也明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论： 二次剖宫产术中腹壁纵切口优于腹壁横切口，值得临床推荐应用。
关键词：二次剖宫产；横切口；纵切口
剖宫产是产科临床的常用手术，是解决难产和某些产科并发症和合并症，挽救产妇和围生儿生命的有效手段 [1]。腹壁横切口和纵切口是临床剖宫产手术中较为常见的方式，但与腹壁纵切口相比，腹壁横切口会增加产妇发生盆腹腔粘连的几率，进而加大了二次剖宫产的手术操作难度[2]。从母婴的安全角度出发，选择恰当的手术切口可有效减少术后并发症，提高手术的临床效果。因此，笔者选取本院妇产科二次剖宫产产妇所做的腹壁纵切口与横切口手术的80例临床资料，并进行比较分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年01月01日-2014年12月31日期间我院妇产科收治的二次剖宫产产妇80例临床资料，年龄为25～39岁，平均 （ 28.3±0.5） 岁；孕周为36～41周，平均孕周为（38.1±0.8） 周；二次剖宫产与第一次剖宫产时间间隔为3到9年，平均时间间隔为（4.8±1.3） 年。所有产妇均于治疗前经详细的病史调查和常规体检以及实验室相关检查，严格排除生殖系统恶性肿瘤以及其他全身系统性相关疾病。入院后均未试产，患者除有剖宫产史外无其他任何腹部手术史。根据产妇第一次剖宫产手术腹壁切口方式的不同将其分为对照组和观察组，手术腹壁是纵切口的为观察组（41例） ，手术腹壁是横切口的为对照组（39例） 。两组产妇在年龄、孕周和产次等一般性临床资料相比，差异均无统计学意义（） ，具有可比性。
1.2 手术方法
两组产妇均采用腰硬联合麻醉，按照原腹壁旧切口手术。对于对照组，横切口沿原术瘢痕将原瘢痕组织切除掉，然后将皮下组织切开并对腹直肌的前鞘作剪开处理。将腹膜剪开之后，具体的手术步骤按常规进行。而观察组不同的是，沿原手术瘢痕进行的切口为纵向，进行纵切口之后也将原瘢痕组织切去，之后同样进行常规操作。
1.3 观察指标
观察两组产妇盆、腹腔粘连情况，胎儿娩出时间，总手术时间以及术中出血量等情况。第二次剖宫产时发现的粘连分为：
（1）轻度粘连。原腹壁切口处粘连或原切口不粘连仅少许大网膜与腹膜或子宫粘连；
（2）重度粘连。原腹壁切口粘连并与大网膜及子宫前壁粘连，无法进入腹腔，无法探查腹腔内器官的情况，即无法探查两侧附件，无法将子宫提出腹腔。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用（X+S） 表示，组间差异比较采用独立样本检验；计数资料采用百分率表示，组间差异比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇手术情况
观察组产妇在开腹时间以及手术总时间均较对照组明显延长，同时观察组产妇的术中出血量也明显多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组产妇盆腹腔粘连情况
观察组产妇盆腹腔粘连率为12.2%，而对照组组产妇盆腹腔粘连率为53.8%，两组产妇盆腹腔粘连率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
剖宫产是为了避免因阴道生产可能对婴儿或母亲生命健康造成危害，同时世界卫生组织也建议剖宫产率不应超过15%[3]，腹壁横切口位置低、张力小，术中沿腹壁皮肤自然皮纹切开，有愈合后瘢痕小且美观，疼痛轻等优点，产妇及家属乐于接受 [4]。据笔者了解，国内大多数医院的剖宫产率在40%-60%之间，几乎是世界卫生组织限定上限的3倍以上 [5]。
尽管腹壁横切口有较多优点，但笔者从本次对比分析发现腹壁横切口并不适用于需二次剖宫产的产妇，理由如下：
首先，腹壁横切口粘连较严重。首次剖宫产采用腹壁横切口的产妇行再次剖官产术，腹直肌前鞘、腹肌、后鞘及腹膜易发生粘连，解剖层次不清，容易损伤膀胱。且手术开腹切口长、创面大、腹直肌分离时不同程度地引起纤维损伤，造成术后腹壁粘连。同时前鞘与腹直肌之间的剥离面积大，腹膜切口参差不齐，对合欠佳，加上子宫切口出血、裂伤、缝线过多，造成腹腔重度粘连。本次整理对比后的资料显示，首次剖宫产术采用纵切口的产妇共有5例发生腹腔粘连，其中1例为重度粘连，4例为轻度粘连，粘连的总发生率为12.2%.而横切口组共有21例出现粘连，总发生率为53.8%，其中重度粘连占15.4%，表明首次剖宫产腹壁横切口组孕妇更易合并腹腔粘连，严重影响再次手术的安全性（P<0.05）。
其次，对于首次横切口剖宫产，第二次剖宫产时需要较复杂的操作技术，手术中为扩大术野剪断锥状肌，腹膜不缝合、手术粗糙，需要再次剖宫产手术时，术中常发现腹直肌前鞘与肌肉，大网膜及盆腹腔粘连，由于分离粘连，从切皮到取胎儿时间长，子宫下段暴露不够佳，胎儿娩出较为困难，总手术时间较长，术中出血较多，增加出血及感染几率，在抢救母子的急症手术中增加手术风险。而首次剖官产采用腹壁纵切口的产妇行再次剖官产术，进腹时间短，进腹时解剖层次较清晰、粘连程度较轻，易延长切口，术野暴露较好，切口出血较少，手术总时间大大缩短，也降低了手术难度。本组资料显示横切口开腹时间、手术总时间明显长于竖切口，而且出血量多，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，腹壁纵切口二次剖宫产手术的临床手术效果优于腹壁横切口，同时应对每一位孕妇做好宣教工作，鼓励自然分娩以降低剖宫产率。而对于有再次生育要求的孕妇则应从长远考虑选择腹部纵切口以减少手术中的风险。
参考文献：
[1] 胡查明，彭鹏.腹壁横切口剖宫产术300例的临床分析.中外医学研究，2012，10（4）：115-116.
[2] 唐利菲，练逸兰.腹壁纵切口与腹壁横切口对第二次剖宫产的影响.求医问药：下半月刊，2012，10（10）：237-238.
[3] 马峻.180例剖宫产预防性使用抗生素临床分析[J].吉林医学，2013，34（2）：52.
[4] 蒋馥霞，马九珍.不同剖官产术式对再次剖宫产的影响.广西医学，2013，35（2）：222-223.
[5] 陈淑霞.三种剖宫产术式腹腔粘连的比较与分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006， 22（ 11）：857.
关键词：二次剖宫产；横切口；纵切口
剖宫产是产科临床的常用手术，是解决难产和某些产科并发症和合并症，挽救产妇和围生儿生命的有效手段 [1]。腹壁横切口和纵切口是临床剖宫产手术中较为常见的方式，但与腹壁纵切口相比，腹壁横切口会增加产妇发生盆腹腔粘连的几率，进而加大了二次剖宫产的手术操作难度[2]。从母婴的安全角度出发，选择恰当的手术切口可有效减少术后并发症，提高手术的临床效果。因此，笔者选取本院妇产科二次剖宫产产妇所做的腹壁纵切口与横切口手术的80例临床资料，并进行比较分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年01月01日-2014年12月31日期间我院妇产科收治的二次剖宫产产妇80例临床资料，年龄为25～39岁，平均 （ 28.3±0.5） 岁；孕周为36～41周，平均孕周为（38.1±0.8） 周；二次剖宫产与第一次剖宫产时间间隔为3到9年，平均时间间隔为（4.8±1.3） 年。所有产妇均于治疗前经详细的病史调查和常规体检以及实验室相关检查，严格排除生殖系统恶性肿瘤以及其他全身系统性相关疾病。入院后均未试产，患者除有剖宫产史外无其他任何腹部手术史。根据产妇第一次剖宫产手术腹壁切口方式的不同将其分为对照组和观察组，手术腹壁是纵切口的为观察组（41例） ，手术腹壁是横切口的为对照组（39例） 。两组产妇在年龄、孕周和产次等一般性临床资料相比，差异均无统计学意义（） ，具有可比性。
1.2 手术方法
两组产妇均采用腰硬联合麻醉，按照原腹壁旧切口手术。对于对照组，横切口沿原术瘢痕将原瘢痕组织切除掉，然后将皮下组织切开并对腹直肌的前鞘作剪开处理。将腹膜剪开之后，具体的手术步骤按常规进行。而观察组不同的是，沿原手术瘢痕进行的切口为纵向，进行纵切口之后也将原瘢痕组织切去，之后同样进行常规操作。
1.3 观察指标
观察两组产妇盆、腹腔粘连情况，胎儿娩出时间，总手术时间以及术中出血量等情况。第二次剖宫产时发现的粘连分为：
（1）轻度粘连。原腹壁切口处粘连或原切口不粘连仅少许大网膜与腹膜或子宫粘连；
（2）重度粘连。原腹壁切口粘连并与大网膜及子宫前壁粘连，无法进入腹腔，无法探查腹腔内器官的情况，即无法探查两侧附件，无法将子宫提出腹腔。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用（X+S） 表示，组间差异比较采用独立样本检验；计数资料采用百分率表示，组间差异比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇手术情况
观察组产妇在开腹时间以及手术总时间均较对照组明显延长，同时观察组产妇的术中出血量也明显多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组产妇盆腹腔粘连情况
观察组产妇盆腹腔粘连率为12.2%，而对照组组产妇盆腹腔粘连率为53.8%，两组产妇盆腹腔粘连率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
剖宫产是为了避免因阴道生产可能对婴儿或母亲生命健康造成危害，同时世界卫生组织也建议剖宫产率不应超过15%[3]，腹壁横切口位置低、张力小，术中沿腹壁皮肤自然皮纹切开，有愈合后瘢痕小且美观，疼痛轻等优点，产妇及家属乐于接受 [4]。据笔者了解，国内大多数医院的剖宫产率在40%-60%之间，几乎是世界卫生组织限定上限的3倍以上 [5]。
尽管腹壁横切口有较多优点，但笔者从本次对比分析发现腹壁横切口并不适用于需二次剖宫产的产妇，理由如下：
首先，腹壁横切口粘连较严重。首次剖宫产采用腹壁横切口的产妇行再次剖官产术，腹直肌前鞘、腹肌、后鞘及腹膜易发生粘连，解剖层次不清，容易损伤膀胱。且手术开腹切口长、创面大、腹直肌分离时不同程度地引起纤维损伤，造成术后腹壁粘连。同时前鞘与腹直肌之间的剥离面积大，腹膜切口参差不齐，对合欠佳，加上子宫切口出血、裂伤、缝线过多，造成腹腔重度粘连。本次整理对比后的资料显示，首次剖宫产术采用纵切口的产妇共有5例发生腹腔粘连，其中1例为重度粘连，4例为轻度粘连，粘连的总发生率为12.2%.而横切口组共有21例出现粘连，总发生率为53.8%，其中重度粘连占15.4%，表明首次剖宫产腹壁横切口组孕妇更易合并腹腔粘连，严重影响再次手术的安全性（P<0.05）。
其次，对于首次横切口剖宫产，第二次剖宫产时需要较复杂的操作技术，手术中为扩大术野剪断锥状肌，腹膜不缝合、手术粗糙，需要再次剖宫产手术时，术中常发现腹直肌前鞘与肌肉，大网膜及盆腹腔粘连，由于分离粘连，从切皮到取胎儿时间长，子宫下段暴露不够佳，胎儿娩出较为困难，总手术时间较长，术中出血较多，增加出血及感染几率，在抢救母子的急症手术中增加手术风险。而首次剖官产采用腹壁纵切口的产妇行再次剖官产术，进腹时间短，进腹时解剖层次较清晰、粘连程度较轻，易延长切口，术野暴露较好，切口出血较少，手术总时间大大缩短，也降低了手术难度。本组资料显示横切口开腹时间、手术总时间明显长于竖切口，而且出血量多，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，腹壁纵切口二次剖宫产手术的临床手术效果优于腹壁横切口，同时应对每一位孕妇做好宣教工作，鼓励自然分娩以降低剖宫产率。而对于有再次生育要求的孕妇则应从长远考虑选择腹部纵切口以减少手术中的风险。
参考文献：
[1] 胡查明，彭鹏.腹壁横切口剖宫产术300例的临床分析.中外医学研究，2012，10（4）：115-116.
[2] 唐利菲，练逸兰.腹壁纵切口与腹壁横切口对第二次剖宫产的影响.求医问药：下半月刊，2012，10（10）：237-238.
[3] 马峻.180例剖宫产预防性使用抗生素临床分析[J].吉林医学，2013，34（2）：52.
[4] 蒋馥霞，马九珍.不同剖官产术式对再次剖宫产的影响.广西医学，2013，35（2）：222-223.
[5] 陈淑霞.三种剖宫产术式腹腔粘连的比较与分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006， 22（ 11）：857.