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【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)05-0053-01
近年来，随着人们生活意识的改变以及国家计划生育政策的落实，应用药物终止早期妊娠的方法已在我国广泛使用和开展，药物流产具有经济简单、相对安全有效及痛苦小等特点。随着药物流产的问世与普及，药物流产的效果与相关因素的联系备受关注。
药物流产是指在怀孕早期不须手术、而用打针或服药的方法达到人工流产。应用药物使妊娠终止，是近20年来的最新发展。目前常用的药物是米非司酮（Ru486）和前列腺素联合应用，前者使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化，后者使子宫收缩，促使胚胎排出。药流简便、有效、无创伤，避免了进宫腔操作可能造成的并发症。目前用于终止8周以内的妊娠。
常用米非司酮＋卡孕栓或其他前列腺素类药流。米非司酮片【适应症】米非司酮片与前列腺素药物序贯合并使用，可用于终止停经49天内的妊娠。【用法用量】停经≤49天之健康早孕妇女，空腹或进食2小时后，口服25-50mg米非司酮片一日2次，连服2-3天，总量150mg，每次服药后禁食二小时，第3-4天清晨口服米索前列醇600ug或于阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓11mg）。体息1-2小时，门诊观察6小时。注意用药后出血情况，有无妊娠产物和副反应。【不良反应】（1）部分早孕妇女服药后，有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，肛门坠胀感和子宫出血。（2）个别妇女可出现皮疹。 （3）使用前列腺素后可有腹痛，部分对象可发生呕吐、腹泻。少数有潮红和发麻现象．
为了探讨可能影响药物流产效果的相关因素，我们回顾性分析近年来我院自愿进行药流一千例左右患者的临床资料。
1 一般资料 近年来在本院自愿要求进行药流的千例左右;年龄18～39岁，平均(26.8±3.8)岁;;均经尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)(+)，B超诊断宫内早期妊娠。术前常规询问病史、体格检查及妇科检查，行白带常规、血常规、尿常规、肝肾功能及心电图检查正常，无使用米非司酮及前列腺素禁忌证。药物流产方案:米非司酮，第1、2、3天早晨各空腹服25mg，2 h后进食，第4天早晨空腹服米索前列醇0.6 mg，流产效果参照《中华妇产科学》流产效果评定标准分完全流产、不完全流产及药流失败。
两组药物流产的影响因素比较
药流效果 相关因素
年龄（岁） 疤痕子宫 孕产次数 胎囊直径（cm） 子宫位置 体重指数
＜35 ≥35 有 無 ＜3 ≥3 1～2.5 2.6～3.5 前屈 后屈 水平 ＜25 ≥25
完全流产 52０ 23０ 46６ 34８ 456 3４０ 44６ 339 38５ 22１ 186 62７ 158
不全流产 8３ 1３ 16 38 2２ 20 3５ 32 20 22 12 3２ 22
药流失败 23 5 8 10 1６ 29 19 22 15 19 4 25 18
2 结果
结论：药物流产不全及失败相关因素:年龄大、疤痕子宫、流产次数多、孕囊直径大，子宫后倾后屈位，体重指数＞２５。多种因素的存在使药物流产不全及失败是难以完全避免，应严格掌握适应证及禁忌证;药物流产期间应严密观察，及时处理;术后建立严格的随访制度。
3 讨论
非司酮作为孕酮的拮抗剂，在受体水平拮抗孕激素的生物学效应，作用在蜕膜、绒毛、子宫肌和子宫颈，从而引起胚胎及其支持组织在代谢和形态结构方面发生一系列影响。米索前列醇具有兴奋子宫肌，抑制子宫颈胶原合成作用，通过两种药物多方面的协同作用，达到终止早孕的目的，具有损伤小、痛苦轻的优点，患者容易接受，如果能很好掌握药流的适应证，流产的效果都能在90%以上，但由于多种因素的影响可引起不全流产或流产失败，本研究发现其影响流产效果包括:
（1）年龄，年龄大者既往可能存在的流产或生产史引起子宫内膜受损、局部炎症、内分泌功能紊乱引起子宫内膜修复不良，子宫肌纤维弹性越小，影响子宫收缩。年龄偏大，可能存在药物代谢的个体差异，药流失败率越高。
（2）子宫位置，前屈及后屈位子宫的宫腔与子宫颈外口之间形成一定的角度，子宫后倾后屈位药物流产不全率明显高于子宫前位和水平位。后位子宫的宫腔轴线弯曲向后，而骨盆轴方向弯曲向前使宫腔内容物排除较前位子宫困难，给胚囊排出造成障碍，导致药流产失败。因此，临床上对此类患者应积极采用清宫术。
（3）孕产次数，孕产次数越多，尤其是多次人工流产术后，子宫内膜的损伤严重，细菌侵入宫内膜引起炎性反应的可能性越大，子宫内膜欠光滑，流产后出血及蜕膜残留有可能导致子宫内膜炎性萎缩，再次妊娠后，蜕膜发育不良，致胎盘粘连，宫内物不易彻底排出，导致流产不全．再次妊娠药物流产时蜕膜不能彻底排出，增加不全流产率。
（4）疤痕子宫，疤痕子宫时肌纤维的完整性遭到破坏，剖宫产后子宫形成疤痕及粘连，致使宫腔形态和子宫位置发生改变，从而影响子宫的节律收缩，致使胚囊组织不能及时排出。
（5）孕囊大小是胚胎发育的基础，孕囊越大蜕膜越多，在孕囊完整排出后，常有不等量的蜕膜残留，可能是由于米非司酮剂量不足，或维持时间不够，不能有效地抵消孕酮对靶组织的作用，导致流产失败。
（6）体重指数越高（＞25）相对需要药物的剂量越大，药流失败率越高。
总之，多种因素的存在使药物流产不全及失败难以完全避免，因此使用药物流产时应严格掌握适应证及禁忌证。对存在药物流产不全及失败相关因素者，加强与患者的沟通，争取患者的理解和配合，以减少医患纠纷。药物流产期间应严密观察，及时发现异常给予相应处理。同时对这类术后建立严格的随访制度，告知药物流产后按时复诊的意义和重要性。同时加强对育龄妇女避孕及流产相关知识的普及和宣教，提供广泛的避孕、节育方法，预防非意愿妊娠，以减少流产率及流产并发症的发生率。
近年来，随着人们生活意识的改变以及国家计划生育政策的落实，应用药物终止早期妊娠的方法已在我国广泛使用和开展，药物流产具有经济简单、相对安全有效及痛苦小等特点。随着药物流产的问世与普及，药物流产的效果与相关因素的联系备受关注。
药物流产是指在怀孕早期不须手术、而用打针或服药的方法达到人工流产。应用药物使妊娠终止，是近20年来的最新发展。目前常用的药物是米非司酮（Ru486）和前列腺素联合应用，前者使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化，后者使子宫收缩，促使胚胎排出。药流简便、有效、无创伤，避免了进宫腔操作可能造成的并发症。目前用于终止8周以内的妊娠。
常用米非司酮＋卡孕栓或其他前列腺素类药流。米非司酮片【适应症】米非司酮片与前列腺素药物序贯合并使用，可用于终止停经49天内的妊娠。【用法用量】停经≤49天之健康早孕妇女，空腹或进食2小时后，口服25-50mg米非司酮片一日2次，连服2-3天，总量150mg，每次服药后禁食二小时，第3-4天清晨口服米索前列醇600ug或于阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓11mg）。体息1-2小时，门诊观察6小时。注意用药后出血情况，有无妊娠产物和副反应。【不良反应】（1）部分早孕妇女服药后，有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，肛门坠胀感和子宫出血。（2）个别妇女可出现皮疹。 （3）使用前列腺素后可有腹痛，部分对象可发生呕吐、腹泻。少数有潮红和发麻现象．
为了探讨可能影响药物流产效果的相关因素，我们回顾性分析近年来我院自愿进行药流一千例左右患者的临床资料。
1 一般资料 近年来在本院自愿要求进行药流的千例左右;年龄18～39岁，平均(26.8±3.8)岁;;均经尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)(+)，B超诊断宫内早期妊娠。术前常规询问病史、体格检查及妇科检查，行白带常规、血常规、尿常规、肝肾功能及心电图检查正常，无使用米非司酮及前列腺素禁忌证。药物流产方案:米非司酮，第1、2、3天早晨各空腹服25mg，2 h后进食，第4天早晨空腹服米索前列醇0.6 mg，流产效果参照《中华妇产科学》流产效果评定标准分完全流产、不完全流产及药流失败。
两组药物流产的影响因素比较
药流效果 相关因素
年龄（岁） 疤痕子宫 孕产次数 胎囊直径（cm） 子宫位置 体重指数
＜35 ≥35 有 無 ＜3 ≥3 1～2.5 2.6～3.5 前屈 后屈 水平 ＜25 ≥25
完全流产 52０ 23０ 46６ 34８ 456 3４０ 44６ 339 38５ 22１ 186 62７ 158
不全流产 8３ 1３ 16 38 2２ 20 3５ 32 20 22 12 3２ 22
药流失败 23 5 8 10 1６ 29 19 22 15 19 4 25 18
2 结果
结论：药物流产不全及失败相关因素:年龄大、疤痕子宫、流产次数多、孕囊直径大，子宫后倾后屈位，体重指数＞２５。多种因素的存在使药物流产不全及失败是难以完全避免，应严格掌握适应证及禁忌证;药物流产期间应严密观察，及时处理;术后建立严格的随访制度。
3 讨论
非司酮作为孕酮的拮抗剂，在受体水平拮抗孕激素的生物学效应，作用在蜕膜、绒毛、子宫肌和子宫颈，从而引起胚胎及其支持组织在代谢和形态结构方面发生一系列影响。米索前列醇具有兴奋子宫肌，抑制子宫颈胶原合成作用，通过两种药物多方面的协同作用，达到终止早孕的目的，具有损伤小、痛苦轻的优点，患者容易接受，如果能很好掌握药流的适应证，流产的效果都能在90%以上，但由于多种因素的影响可引起不全流产或流产失败，本研究发现其影响流产效果包括:
（1）年龄，年龄大者既往可能存在的流产或生产史引起子宫内膜受损、局部炎症、内分泌功能紊乱引起子宫内膜修复不良，子宫肌纤维弹性越小，影响子宫收缩。年龄偏大，可能存在药物代谢的个体差异，药流失败率越高。
（2）子宫位置，前屈及后屈位子宫的宫腔与子宫颈外口之间形成一定的角度，子宫后倾后屈位药物流产不全率明显高于子宫前位和水平位。后位子宫的宫腔轴线弯曲向后，而骨盆轴方向弯曲向前使宫腔内容物排除较前位子宫困难，给胚囊排出造成障碍，导致药流产失败。因此，临床上对此类患者应积极采用清宫术。
（3）孕产次数，孕产次数越多，尤其是多次人工流产术后，子宫内膜的损伤严重，细菌侵入宫内膜引起炎性反应的可能性越大，子宫内膜欠光滑，流产后出血及蜕膜残留有可能导致子宫内膜炎性萎缩，再次妊娠后，蜕膜发育不良，致胎盘粘连，宫内物不易彻底排出，导致流产不全．再次妊娠药物流产时蜕膜不能彻底排出，增加不全流产率。
（4）疤痕子宫，疤痕子宫时肌纤维的完整性遭到破坏，剖宫产后子宫形成疤痕及粘连，致使宫腔形态和子宫位置发生改变，从而影响子宫的节律收缩，致使胚囊组织不能及时排出。
（5）孕囊大小是胚胎发育的基础，孕囊越大蜕膜越多，在孕囊完整排出后，常有不等量的蜕膜残留，可能是由于米非司酮剂量不足，或维持时间不够，不能有效地抵消孕酮对靶组织的作用，导致流产失败。
（6）体重指数越高（＞25）相对需要药物的剂量越大，药流失败率越高。
总之，多种因素的存在使药物流产不全及失败难以完全避免，因此使用药物流产时应严格掌握适应证及禁忌证。对存在药物流产不全及失败相关因素者，加强与患者的沟通，争取患者的理解和配合，以减少医患纠纷。药物流产期间应严密观察，及时发现异常给予相应处理。同时对这类术后建立严格的随访制度，告知药物流产后按时复诊的意义和重要性。同时加强对育龄妇女避孕及流产相关知识的普及和宣教，提供广泛的避孕、节育方法，预防非意愿妊娠，以减少流产率及流产并发症的发生率。