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摘 要：在全民医保和新医改的背景下，从湖南省2013—2018年卫生总费用现状分析的角度出发，结合利益相关者理论与患者行为理论，构建四阶段动态博弈模型，研究患者行为与医疗费用的关系。结果发现，患者的就医选择行为对医疗费用有直接或间接影响，但患者的行为受到患者收入、患者文化程度、国家政策、报销比例等多种因素的影响，使得具体的患者行为对医疗费用的影响程度大小不同。基于此，提出相应的对策建议，即通过缩小基本病种在上级医院与基层医院之间的差距;扫除患者在医学上的“文盲”，压缩信息不对称空间;给患者赋权，促进患政合作治理;把握患者就医行为特征与个体差异，鼓励患者主动参与沟通，促进医患双方共同进步等，以期达到控制医疗费用不合理增长的目标。
关键词：博弈模型;患者行为;医疗费用
中图分类号：R197.3 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2021）18-0071-04
引言
国家卫生健康委员会公布的数据显示，截至2019年，我国基本医保覆盖率超过98%。随着我国居民收入水平的逐步提高，居民对健康的需求日益增加，加之我国人口老龄化趋势加快和全民医疗保险制度的逐步推进，虽然个人卫生支出占卫生总费用比重从2013年的34.3%下降至2018年的28.8%，但在2013—2018年间，我国卫生总费用从31 661.5亿元增加至57 998.3亿元，呈现出持续增长的态势，年均增速13.9 %。但是我国的国内生产总值从2013年的588 141.2亿元增长至2018年的900 309.5亿元，平均增长率仅为8.85%。卫生总费用的年均增速高于同期GDP年均增速5.05个百分点，卫生总费用占GDP比重由5.38%增加到了6.44%。由此可以看出，我国卫生费用增长速度与经济增长不同步。因此，如何实现医疗费用的有效控制，避免其高速不合理的增长，以及所涉及到的医疗费用的筹资、使用等问题依然严峻。长期以来，医疗费用的相关问题是我国公众持续关注的核心问题之一，也是国内外相关学者热衷研究的热点之一。在了解我国卫生总费用情况的基础上，以湖南省作为本次研究地区。湖南省不仅是我国的人口大省，也是经济大省。根据《2019年中国统计年鉴》，2018年湖南省卫生费用总量与经济发展水平呈现出不同步的状态，2018年湖南省国内生产总值36 425.78亿元，在全国排名第8。人均地区生产总值为52 949元，在全国排名第16。人均卫生总费用3 601.22元，在全国排名第22。医疗经济负担（亦称疾病经济负担）是指因健康需求而消耗的一切现实或潜在的资源，目前国内大部分学者认为医疗经济负担是指由疾病引起而造成的一切现实或潜在的经济损失。从筹资来源角度看，2018年湖南省个人现金卫生支出占比为32.85%，在全国排名第7。由此可以清晰地看出，湖南省的居民医疗经济负担相较于国内其他省份偏高。患者作为医疗服务的实际需求者，也作为医疗服务全过程中的直接参与者，研究患者的行为与医疗费用关系具有重要意义。
拟从湖南省卫生费用现状的角度出发，利用利益相关者理论、患者行为理论和动态博弈论模型，分析上级医院、基层医院、患者、医保部门四者在医疗服务过程中各自发挥的作用与博弈情况，建立完全信息动态博弈模型和不完全信息动态博弈模型，探究医疗服务的直接参与者和直接需求者即患者在医疗服务过程中的行为对医疗费用的影响，以此寻找最佳的运行机制，引导患者合理就医，为控制我国医疗费用的过高过快不合理增长提供理论支持。
一、湖南省卫生总费用现状分析
搜集2013—2018年我国卫生总费用和國内生产总值，同时搜集湖南省对应数据，采用描述性统计分析方法，分析2013—2018年湖南省卫生总费用数据的变化，同时与我国历年数据相比较。湖南省卫生总费用历史数据来自历年《湖南省卫生财务年报》和各年《湖南省统计年鉴》，国家层面历史数据来自历年《中国卫生统计年鉴》和国家卫健委发展中心发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》。
通过分析发现，我国卫生总费用从2013年的31 661.5亿元增长到2018年的57 998.3亿元，平均增长率为13.9%。我国的国内生产总值从2013年的588 141.2亿元增长至2018年的900 309.5亿元，平均增长率为8.85%。2013—2018年我国卫生总费用占GDP的比重逐年上升，从2013年的5.38%上升至2018年的6.44%。通过对比发现我国卫生费用的增长速度远大于我国GDP的增长速度。
进一步分析湖南省2013—2018年卫生费用，湖南省卫生总费用从2013年的1 306.74亿元增长至2018年的2 484.40亿元，平均增长率为15.02%。湖南省GDP从2013年的24 501.67亿元增长至2018年的36 425.78亿元，平均增长率为8.11%。2013—2018年湖南省卫生总费用占湖南省GDP的比重在逐年上升，从2013年的5.33%上升至2018年的6.82%，与全国总水平基本持平，但湖南省GDP增速却自2013年以来逐渐放缓，并且湖南省的GDP平均增长率低于全国水平，而卫生总费用增速有上涨趋势，且显著高于全国平均增速。
二、完全信息动态博弈模型
（一）模型假设与构建
首先，我们假设在一个卫生部门、医院、患者三个部门四个参与主体所构成的医疗服务系统中，卫生行政部门为“参与人1”，用“G”代表，其提供市场监督与医保基金的筹集和支付;医院包含上级医院和基础医院，其中上级医院为“参与人2”，用“TH”表示，基层医院为“参与人3”用 “PH”表示;患者为“参与人4”，用“S”表示。其次，我们假设每个参与人的行动集合都是共同知识，即在完全信息的背景条件下。为了简便模型的构建，我们假定在该医疗服务系统中，不单独考虑医生的决策，即医生的决策可以由医院代替，医院的决策就是医生的决策;该医疗服务系统中只有一种疾病，且这种疾病在任何医院均可得到有效治疗，但是在患者的先验判断中认为大医院和基础医院在治疗该种疾病的效果上不尽相同，患者认为大医院治疗这种疾病的效果优于基础医院。 因此，我们依据参与主体的决策顺序，构建一个完全信息条件下的四阶段动态博弈模型：第一阶段，确定卫生部门和居民的筹资比例，以实现医保基金筹资总额最小化且能够满足医保支付。第二阶段，根据医保基金总额，确定对上级医院和基础医院的报销比例，实现医保基金支付等于医保基金筹资。第三阶段，根据上级医院和基层医院根据报销比例，确定实际的服务价格，实现最终的医院的总收益最大化。第四阶段，患者根据医院公布的价格和医保提供的报销比例和服务质量选择去哪家医院就诊，以实现自身的效用最大化。
为了简化运算，简便模型，首先我们假设第一阶段的医保资金总额为m，全部由卫生部门提供，即卫生部门的筹资比例hG=1。其次，我们进一步假设第二阶段的医保基金支付为C，上级医院报销比例KTH=0.5，基础医院报销比例KPH=1，即只要是去基础医院就诊，患者就会得到全额报销。再次，我们进一步假设第三阶段的上级医院的服务价格与服务成本分别为PTH和CTH，基层医院的服务价格与成本为PPH和CPH。且有PTH>PPH，PPH=CPH，即上级医院的服务价格大于基层医院的服务价格，基层医院的服务价格等于成本。最后，我们假设第四阶段的居民总数为N，患病率为t，患病人数n=N×t，患者的健康状况用H表示，H0表示患者的初始健康状态。去上级医院就诊的患者人数为nTH，去基层医院就诊的患者人数为nPH。上级医院和基层医院的服务质量分别为qTH和qPH，且有qTH>qPH。
（二）模型的具体求解推导
基于上述完全信息的四阶段动态博弈模型，我们采用逆向归纳法求解子博弈精炼纳什均衡。
1.第四阶段：患者效用最大化。患者效用是患者收入和其健康状况的函数，即U=U（yi）+H（qj）。这里的yi表示患者i的收入，患者的健康状况H是诊疗服务qj的函数，j=TH或PH，且有H（qTH）>pH（qPH）>H0。根据相关文献得知：
通过上式可以发现，当上级医院的报销比例为0.5时的卫生总费用大于没有报销时的卫生总费用。也就是说，卫生总费用会随着报销比例的增加而增加，看似患者去上级医院就诊有部分报销，可以减轻患者的支付负担，但是卫生服务价格的增长速度快于报销额度的增长速度，因此同时患者的支付负担也在加重。
三、对策建议
通过完全信息动态博弈与不完全信息动态博弈模型的建立和求解，证实了患者的行为与医疗费用有很大的关系，患者的行为受到患者收入、文化程度、国家政策等多种因素的影响，为了更好地引导患者合理就医，打破原有的固化思维和医患政三方博弈的僵局，从而更好地控制我国医疗费用的过高过快不合理增长，本文提出以下建议。
（一）缩小基本病种在上级医院与基层医院之间的差距
在新医改中，分级诊疗是其核心之一，虽该措施出台已久，但并没有完成其既定的目标。据官方统计数据，2015年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达77亿人次，上级医院达30.8亿人次（占40%），基层医疗卫生机构达43.4亿人次（占56.4%），这一年入院人数中，医院16 087万人（占76.4%），基层医疗卫生机构4 037万人（占19.2%）。实行分级诊疗两年后，2017年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿人次，比上年增加2.5亿人次（增长3.2%）。年总诊疗人次中，医院高达34.4亿人次（占42.1%，较2015年增加2.1个百分点），基层医疗卫生机构占44.3亿人次（占54.2%，较2015年下降2.2个百分点）。这一年，全国医疗卫生机构入院人数24 436万人，比上年增加1 708万人（增长7.5%），其中医院18 915万人（占77.4%，较2015年增加1个百分点），基层医疗卫生机构4 450万人（占18.2%，较2015年下降1个百分点）。该数据说明，在实行分级诊疗之后，基层医疗机构诊疗人次、住院人次占比不但没有增加，反而继续下降。
这根本原因在于在診疗基本病种上，上级医院与基层医院之间的差距加大，并使得患者形成一种主观认识，认为上级医院就一定比基层医院治疗的好。因此，应当缩小基本病种在上级医院与基层医院之间的差距，以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。
（二）扫除医学上的“文盲”，压缩信息不对称空间
在近年研究中，人们发现信息在医疗领域的重要性，通过本文中第三部分与第四部分的对比也可以发现，正是因为患者、医生、政府三方在信息方面的不对称性，导致医患政三方博弈陷入僵局，因此压缩信息不对称空间首当其冲应当扫除医学上的“文盲”，在信息时代，即使已经在减弱信息壁垒，但也远远不够。要有所突破，不仅需要政府出台相关引导政策和措施，更需要患者与医生的大力支持，因此可以从基础教育、社区培训等途径采取措施。
（三）给患者赋权，促进患政合作治理
在传统的认识中，患者往往是医疗服务过程中的弱势群体，在医疗服务价格谈判中处于劣势地位，从而由政府完全代替患者与医疗机构进行谈判，出现了“家长式”式管理模式。因此，导致患者成为了社会福利、谈判权利的被动接受者，导致患者没有充分发挥选择的作用，也没有充分意识到选择的责任。因此，给患者赋权便是重新重视患者选择的权利与责任。
给患者赋权，让患者参与治理，这不仅可以使现有政府治理模式得到转型升级，同时这也是医疗服务市场化的基本要求。因为患者与政府之间的信息不对称，导致双方委托代理产生壁垒，通过患者赋权，共同合作治理，可以实现双方的利益整合，均衡权利分配。
（四）把握患者就医行为特征与个体差异，鼓励患者主动参与沟通，促进医患双方共同进步
在医疗服务的过程中，医患双方一荣俱荣，一损俱损，合则两利，斗则两伤。不仅患者一方需要扫除医学上的“文盲”，医疗机构一方也需要积极了解患者的就医行为的特征和个体差异。患者是疾病的亲身经历者，患者在医疗过程中的行为对本次医疗服务质量效果和效率的定义极其重要，患者应当积极地参与到医疗服务的过程中去，与医疗机构共同打造合作平台，制定相关管理制度，医疗机构也应当积极开展相关健康教育工作，帮助患者了解自身健康状况，协助患者理性做出治疗方案的选取。
参考文献：
[1] 刘晓君，胡永新，袁兆康.我国医疗经济负担研究现状与展望[J].第二军医大学学报，2018，（10）.
[2] 郭小聪，吴文强.费用角逐、消费者赋权与合作治理——政医患三方博弈的生成、演化和解调[J].中山大学学报：社会科学版，2017，（4）：131-139.
[责任编辑 文 峰]
关键词：博弈模型;患者行为;医疗费用
中图分类号：R197.3 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2021）18-0071-04
引言
国家卫生健康委员会公布的数据显示，截至2019年，我国基本医保覆盖率超过98%。随着我国居民收入水平的逐步提高，居民对健康的需求日益增加，加之我国人口老龄化趋势加快和全民医疗保险制度的逐步推进，虽然个人卫生支出占卫生总费用比重从2013年的34.3%下降至2018年的28.8%，但在2013—2018年间，我国卫生总费用从31 661.5亿元增加至57 998.3亿元，呈现出持续增长的态势，年均增速13.9 %。但是我国的国内生产总值从2013年的588 141.2亿元增长至2018年的900 309.5亿元，平均增长率仅为8.85%。卫生总费用的年均增速高于同期GDP年均增速5.05个百分点，卫生总费用占GDP比重由5.38%增加到了6.44%。由此可以看出，我国卫生费用增长速度与经济增长不同步。因此，如何实现医疗费用的有效控制，避免其高速不合理的增长，以及所涉及到的医疗费用的筹资、使用等问题依然严峻。长期以来，医疗费用的相关问题是我国公众持续关注的核心问题之一，也是国内外相关学者热衷研究的热点之一。在了解我国卫生总费用情况的基础上，以湖南省作为本次研究地区。湖南省不仅是我国的人口大省，也是经济大省。根据《2019年中国统计年鉴》，2018年湖南省卫生费用总量与经济发展水平呈现出不同步的状态，2018年湖南省国内生产总值36 425.78亿元，在全国排名第8。人均地区生产总值为52 949元，在全国排名第16。人均卫生总费用3 601.22元，在全国排名第22。医疗经济负担（亦称疾病经济负担）是指因健康需求而消耗的一切现实或潜在的资源，目前国内大部分学者认为医疗经济负担是指由疾病引起而造成的一切现实或潜在的经济损失。从筹资来源角度看，2018年湖南省个人现金卫生支出占比为32.85%，在全国排名第7。由此可以清晰地看出，湖南省的居民医疗经济负担相较于国内其他省份偏高。患者作为医疗服务的实际需求者，也作为医疗服务全过程中的直接参与者，研究患者的行为与医疗费用关系具有重要意义。
拟从湖南省卫生费用现状的角度出发，利用利益相关者理论、患者行为理论和动态博弈论模型，分析上级医院、基层医院、患者、医保部门四者在医疗服务过程中各自发挥的作用与博弈情况，建立完全信息动态博弈模型和不完全信息动态博弈模型，探究医疗服务的直接参与者和直接需求者即患者在医疗服务过程中的行为对医疗费用的影响，以此寻找最佳的运行机制，引导患者合理就医，为控制我国医疗费用的过高过快不合理增长提供理论支持。
一、湖南省卫生总费用现状分析
搜集2013—2018年我国卫生总费用和國内生产总值，同时搜集湖南省对应数据，采用描述性统计分析方法，分析2013—2018年湖南省卫生总费用数据的变化，同时与我国历年数据相比较。湖南省卫生总费用历史数据来自历年《湖南省卫生财务年报》和各年《湖南省统计年鉴》，国家层面历史数据来自历年《中国卫生统计年鉴》和国家卫健委发展中心发布的《我国卫生健康事业发展统计公报》。
通过分析发现，我国卫生总费用从2013年的31 661.5亿元增长到2018年的57 998.3亿元，平均增长率为13.9%。我国的国内生产总值从2013年的588 141.2亿元增长至2018年的900 309.5亿元，平均增长率为8.85%。2013—2018年我国卫生总费用占GDP的比重逐年上升，从2013年的5.38%上升至2018年的6.44%。通过对比发现我国卫生费用的增长速度远大于我国GDP的增长速度。
进一步分析湖南省2013—2018年卫生费用，湖南省卫生总费用从2013年的1 306.74亿元增长至2018年的2 484.40亿元，平均增长率为15.02%。湖南省GDP从2013年的24 501.67亿元增长至2018年的36 425.78亿元，平均增长率为8.11%。2013—2018年湖南省卫生总费用占湖南省GDP的比重在逐年上升，从2013年的5.33%上升至2018年的6.82%，与全国总水平基本持平，但湖南省GDP增速却自2013年以来逐渐放缓，并且湖南省的GDP平均增长率低于全国水平，而卫生总费用增速有上涨趋势，且显著高于全国平均增速。
二、完全信息动态博弈模型
（一）模型假设与构建
首先，我们假设在一个卫生部门、医院、患者三个部门四个参与主体所构成的医疗服务系统中，卫生行政部门为“参与人1”，用“G”代表，其提供市场监督与医保基金的筹集和支付;医院包含上级医院和基础医院，其中上级医院为“参与人2”，用“TH”表示，基层医院为“参与人3”用 “PH”表示;患者为“参与人4”，用“S”表示。其次，我们假设每个参与人的行动集合都是共同知识，即在完全信息的背景条件下。为了简便模型的构建，我们假定在该医疗服务系统中，不单独考虑医生的决策，即医生的决策可以由医院代替，医院的决策就是医生的决策;该医疗服务系统中只有一种疾病，且这种疾病在任何医院均可得到有效治疗，但是在患者的先验判断中认为大医院和基础医院在治疗该种疾病的效果上不尽相同，患者认为大医院治疗这种疾病的效果优于基础医院。 因此，我们依据参与主体的决策顺序，构建一个完全信息条件下的四阶段动态博弈模型：第一阶段，确定卫生部门和居民的筹资比例，以实现医保基金筹资总额最小化且能够满足医保支付。第二阶段，根据医保基金总额，确定对上级医院和基础医院的报销比例，实现医保基金支付等于医保基金筹资。第三阶段，根据上级医院和基层医院根据报销比例，确定实际的服务价格，实现最终的医院的总收益最大化。第四阶段，患者根据医院公布的价格和医保提供的报销比例和服务质量选择去哪家医院就诊，以实现自身的效用最大化。
为了简化运算，简便模型，首先我们假设第一阶段的医保资金总额为m，全部由卫生部门提供，即卫生部门的筹资比例hG=1。其次，我们进一步假设第二阶段的医保基金支付为C，上级医院报销比例KTH=0.5，基础医院报销比例KPH=1，即只要是去基础医院就诊，患者就会得到全额报销。再次，我们进一步假设第三阶段的上级医院的服务价格与服务成本分别为PTH和CTH，基层医院的服务价格与成本为PPH和CPH。且有PTH>PPH，PPH=CPH，即上级医院的服务价格大于基层医院的服务价格，基层医院的服务价格等于成本。最后，我们假设第四阶段的居民总数为N，患病率为t，患病人数n=N×t，患者的健康状况用H表示，H0表示患者的初始健康状态。去上级医院就诊的患者人数为nTH，去基层医院就诊的患者人数为nPH。上级医院和基层医院的服务质量分别为qTH和qPH，且有qTH>qPH。
（二）模型的具体求解推导
基于上述完全信息的四阶段动态博弈模型，我们采用逆向归纳法求解子博弈精炼纳什均衡。
1.第四阶段：患者效用最大化。患者效用是患者收入和其健康状况的函数，即U=U（yi）+H（qj）。这里的yi表示患者i的收入，患者的健康状况H是诊疗服务qj的函数，j=TH或PH，且有H（qTH）>pH（qPH）>H0。根据相关文献得知：
通过上式可以发现，当上级医院的报销比例为0.5时的卫生总费用大于没有报销时的卫生总费用。也就是说，卫生总费用会随着报销比例的增加而增加，看似患者去上级医院就诊有部分报销，可以减轻患者的支付负担，但是卫生服务价格的增长速度快于报销额度的增长速度，因此同时患者的支付负担也在加重。
三、对策建议
通过完全信息动态博弈与不完全信息动态博弈模型的建立和求解，证实了患者的行为与医疗费用有很大的关系，患者的行为受到患者收入、文化程度、国家政策等多种因素的影响，为了更好地引导患者合理就医，打破原有的固化思维和医患政三方博弈的僵局，从而更好地控制我国医疗费用的过高过快不合理增长，本文提出以下建议。
（一）缩小基本病种在上级医院与基层医院之间的差距
在新医改中，分级诊疗是其核心之一，虽该措施出台已久，但并没有完成其既定的目标。据官方统计数据，2015年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达77亿人次，上级医院达30.8亿人次（占40%），基层医疗卫生机构达43.4亿人次（占56.4%），这一年入院人数中，医院16 087万人（占76.4%），基层医疗卫生机构4 037万人（占19.2%）。实行分级诊疗两年后，2017年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿人次，比上年增加2.5亿人次（增长3.2%）。年总诊疗人次中，医院高达34.4亿人次（占42.1%，较2015年增加2.1个百分点），基层医疗卫生机构占44.3亿人次（占54.2%，较2015年下降2.2个百分点）。这一年，全国医疗卫生机构入院人数24 436万人，比上年增加1 708万人（增长7.5%），其中医院18 915万人（占77.4%，较2015年增加1个百分点），基层医疗卫生机构4 450万人（占18.2%，较2015年下降1个百分点）。该数据说明，在实行分级诊疗之后，基层医疗机构诊疗人次、住院人次占比不但没有增加，反而继续下降。
这根本原因在于在診疗基本病种上，上级医院与基层医院之间的差距加大，并使得患者形成一种主观认识，认为上级医院就一定比基层医院治疗的好。因此，应当缩小基本病种在上级医院与基层医院之间的差距，以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。
（二）扫除医学上的“文盲”，压缩信息不对称空间
在近年研究中，人们发现信息在医疗领域的重要性，通过本文中第三部分与第四部分的对比也可以发现，正是因为患者、医生、政府三方在信息方面的不对称性，导致医患政三方博弈陷入僵局，因此压缩信息不对称空间首当其冲应当扫除医学上的“文盲”，在信息时代，即使已经在减弱信息壁垒，但也远远不够。要有所突破，不仅需要政府出台相关引导政策和措施，更需要患者与医生的大力支持，因此可以从基础教育、社区培训等途径采取措施。
（三）给患者赋权，促进患政合作治理
在传统的认识中，患者往往是医疗服务过程中的弱势群体，在医疗服务价格谈判中处于劣势地位，从而由政府完全代替患者与医疗机构进行谈判，出现了“家长式”式管理模式。因此，导致患者成为了社会福利、谈判权利的被动接受者，导致患者没有充分发挥选择的作用，也没有充分意识到选择的责任。因此，给患者赋权便是重新重视患者选择的权利与责任。
给患者赋权，让患者参与治理，这不仅可以使现有政府治理模式得到转型升级，同时这也是医疗服务市场化的基本要求。因为患者与政府之间的信息不对称，导致双方委托代理产生壁垒，通过患者赋权，共同合作治理，可以实现双方的利益整合，均衡权利分配。
（四）把握患者就医行为特征与个体差异，鼓励患者主动参与沟通，促进医患双方共同进步
在医疗服务的过程中，医患双方一荣俱荣，一损俱损，合则两利，斗则两伤。不仅患者一方需要扫除医学上的“文盲”，医疗机构一方也需要积极了解患者的就医行为的特征和个体差异。患者是疾病的亲身经历者，患者在医疗过程中的行为对本次医疗服务质量效果和效率的定义极其重要，患者应当积极地参与到医疗服务的过程中去，与医疗机构共同打造合作平台，制定相关管理制度，医疗机构也应当积极开展相关健康教育工作，帮助患者了解自身健康状况，协助患者理性做出治疗方案的选取。
参考文献：
[1] 刘晓君，胡永新，袁兆康.我国医疗经济负担研究现状与展望[J].第二军医大学学报，2018，（10）.
[2] 郭小聪，吴文强.费用角逐、消费者赋权与合作治理——政医患三方博弈的生成、演化和解调[J].中山大学学报：社会科学版，2017，（4）：131-139.
[责任编辑 文 峰]