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[摘 要] 本文在分析了我国临床营养教育社会需求状况的基础上，结合目前我国临床专业临床营养的教学现状，进一步探讨了如何加强临床医学专业的临床营养学教学和实践。
[关键词] 临床营养学；教学；临床专业
临床营养学是一门新兴的综合学科，与临床医学、预防医学、康复医学以及护理医学等多门学科密切相关，是现代医学课程体系中的一个重要组成部分。作为一门医学课程，它已经得到医学界的广泛承认，在疾病的预防、治疗和康复等方面发挥着日益重要的作用。
随着社会经济的发展以及医疗技术水平的不断提高，我国的疾病谱已从解放初期的传染病排位第一转变成现在以心脑血管疾病、糖尿病、肥胖及癌症等与营养因素密切相关的慢性非传染性疾病为主的疾病[1]，并且此类疾病发病率有进一步增高的趋势。而此类疾病的治疗除了传统的临床治疗之外，日常膳食营养以及临床营养支持治疗也是必不可少的环节。此外，临床上的很多患者，在经历了手术或者遭受了严重疾病的时候，首先出现的都是体重减轻，伴随不同程度的蛋白质营养不良，合并来自不同系统的感染，最后甚至出现恶液质，严重者最终导致死亡，如果能提前对病人进行营养筛查，根据具体情况进行营养干预就能有效降低因营养不良带来的各种并发症的出现几率。临床营养学已经成为现代医疗体系中一个重要的组成部分，在疾病的预防、治疗和康复过程中发挥着举足轻重的作用，因此高等医学院校适当调整临床医学课程体系，加强对临床专业学生临床营养的教学以适应疾病谱的变化就显的尤为重要了。此外，现代医院的服务模式也从单纯的医疗型向医疗、预防和保健相结合的方向发展，作为与病人最直接接触的医务人员不但要掌握疾病治疗方面的基本知识和操作技能，还要具备一定的临床营养学知识，才能具有全面的诊疗观，进而较好地对病人进行营养评价，准备适宜的营养处方，指导合理膳食及平衡营养，以达到预防、保健、治疗及促进病后康复的目的。[2]
然而目前我国大部分医学高等院校仍然是仅仅注重疾病的临床治疗和药物的开发利用，而忽视了营养对于疾病的预防、缓解和辅助治疗作用。绝大部分医学院校没有开设临床营养学课程，或仅仅将其开设为选修课，更多的是在预防医学或卫生学课程中涉及其中很少一部分内容。这样的课程设置造成了医学生无法系统完整地学习临床营养知识，进而影响到今后的临床工作。因此我们建议加强临床医学专业临床营养学教学。
1.临床营养学教学面临的现状
1.1绝大部分医学院校没有单独开设临床营养学课程。
2007年一项针对医学院校临床营养学教学情况调查显示，超过四分之一的院校甚至没有给临床专业的学生系统的开设有关营养学知识的课程，超过一半的医学院校（51.1％）没有成立专门的营养学教研室，几乎没有一所院校把《临床营养学》设为必修课，仅有少数院校把它作为选修课。[2]此外把营养学作为预防医学或卫生学课程的一部分来讲授的院校约占38.9%， 而在这部分院校中由于课时的限制，只将基础营养学作为教学重点，对于临床营养学部分较少涉及，甚至不涉及。
1.2学生对临床营养学课程重视程度不够。
从学生角度，临床专业学生对营养学相关课程的重视程度远远低于护理专业和预防专业。抽样调查显示原因主要有一下几点①多数学生将大量的时间和精力投入到英语和临床专业课等考研课程的学习中，认为营养知识考研不涉及，因此学习态度不够端正只求考试过关。②营养知识多且细碎记忆内容较多，而分配的学时相对较少，因此易出现“填鸭式教学”，导致学生丧失学习兴趣。③临床应用性差。授课偏重于基础营养理论知识的学习而与临床应用脱节，如医院膳食种类、配膳原则及适用对象、住院病人的营养评价、内外科常见疾病的营养治疗原则、重症病人的营养支持、肠内肠外营养支持途径的合理选择及肠内肠外营养制剂的合理应用、营养支持效果的监测、营养支持并发症的观察及处理等实用性较强的知识均未涉及。④甚至有部分同学认为将来临床工作就是治疗疾病而营养仅仅是预防疾病而对治疗疾病没有作用。
2.临床营养学教学对策
2.1单独开设临床营养学课程，选择或编写实用性较强的教材。
将临床营养学从预防医学和卫生学中分离出来，基础营养学和食品卫生学部分在预防医学或卫生学中讲授，临床营养学作为单独的一门课程，设置为必修课或者限定选修课。临床营养学应在学生具备基础医学、临床专业和基础营养知识之后开设，这样学生的医学思维可以贯穿始终，更有利于临床营养知识和技能的系统掌握。
现有临床营养学教材绝大部分内容较滞后、专业针对性差并且实用性不强。总体上来说目前缺乏较为理想的临床营养学教材，希望不久的将来国家能组织临床营养学专家编写适合我国高等医学院校临床专业学生使用的具有权威性的临床营养学教材。
根据以往的教学体会，临床营养学可设置基础营养理论和临床营养学两部分，课时可以设置为30学时，其中基础营养理论与临床营养学课时比可设置为1：2。
2.2让学生认识到临床营养学的重要性。
营养治疗被誉为20世纪末期医学上的一大进展，是现代医学体系中一个重要的组成部分。现代医学模式中，药物治疗、护理和营养缺一不可，临床营养学课程的开设有利于医学生树立全面的诊疗观。例如在吸收、分布 、代谢和排泄过程中，食物中的营养素和药物存在着协同或拮抗作用，因此临床医生进行疾病治疗时应进一步关注患者的饮食习惯尽量避免由于药物-营养素的相互作用导致的营养不良或严重药物反应的出现。临床医生营养知识的缺陷，还可能致使其不能为病人制定较为完善的营养治疗方案，甚至采取完全错误的临床营养措施。[3]曾经有医生给曾患有胆囊和胰腺疾病的病人使用胃管鼻饲的肠内整蛋白营养制剂，造成病人原有疾病的复发和加重；还有医生对长期禁食和营养素供给不足的病人治疗时，由于缺乏相关营养学知识导致病人出现“再喂养综合征”，更有甚者很多医生将这一综合征误解成其他的临床并发症。[4]此外，合理营养治疗可以降低病人的并发症和死亡率，并且节省治疗成本。上世纪末期开始，国外欧美发达国家开始普遍采用临床营养治疗小组模式，即由临床医生和营养师共同协作完成疾病治疗。之后的统计数据显示，营养治疗小组介入后病人并发症和死亡率显著降低[5]。另一项数据显示，营养师参与诊疗过程后营养治疗方案的制定更加合理，同时可降低病人住院天数。[6]此外，还有利于节省病人治疗和医院成本。[7] 因此，临床医生不但需要过硬的临床诊疗技能更需要扎实的营养知识，否则可能会加重患者疾病的代谢负担，阻碍患者的康复，甚至还会有增加死亡率。 2.3在实际教学过程中采取理论知识学习结合临床实践的模式。
临床营养学是一门实用性较强的课程，只有理论联系实践才能在达到较好的教学效果的同时提高学生学习兴趣。因此建议①教学内容贴近临床和日常生活，尽量使用案例教学法；②有条件的院校尽可能开设临床营养学实验，增加学生动手能力和理论联系实践的能力；③最后也是最重要的是到医院进行临床营养实习，只有亲自面对病人进行临床实践才能将所有的知识和技能都调动起来，综合的分析问题和解决问题，为患者制定合理的营养治疗方案并指导病人合理营养。
2.4临床营养学教师应不断地自我提高。
临床营养学教学对教师要求较高，授课教师不仅要具有扎实的基础医学知识、临床医学知识、基础营养学知识以及临床营养学知识，而且还需要丰富的临床营养治疗经验。而我国高校教师绝大多数是从学校毕业直接到高校教学，擅长理论研究，专业理论知识积累深厚而实际临床工作经验较欠缺，因此要求临床营养学教师或者从医院营养科直接选拔或者利用各种机会到医院进修学习补上实践这堂课，以便更好地开展临床营养学教学。
总之，临床营养学是现代医学不可分割的一部分，在疾病预防、治疗和康复中发挥着越来越重要的作用。开设临床营养学课程已经成为时代发展的需要，我国各医学高等院校应注重临床营养学课程建设，并加强临床营养实践教学，促进临床医学专业学生树立全面的诊疗观，进一步提升临床医生的专业素养更好的为人民群众服务。
参考文献：
[1]李立明.流行病学(第5版)[M].北京:人民卫生出版社，2003.
[2]张 岚,马洪波,宋春梅.临床医学专业开设临床营养课程的必要性.吉林医药学院学报2008,29(4):245-247.
[3]胡志庚，孙静.加强医学本科生的临床营养学教育.南方医学教育,2007,2:38-39.
[4]林宁 蔡东联.营养治疗的形式及国内外开展现状。药学服务与研究，2007,7(2):137-138.
[5]John F,Kennedy RG., Jeremy MD,et al. Cost savings of an adult hospital nutrition support team [J].Nutrition,2005.
[6]Scott AS, Robert G. Martindale, and Steven.D.Schwaitzberg,et al. Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit [M].USA,ASPEN.
[7]Howard JP, Bruce J, Powell-Tuck J. Nutrition support: a course for developing multidisciplinary clinical teams[J]. J R Soc Med,1997,90(12):675-678.
作者简介：
衣卫杰（198010），女，汉族，山东烟台人，硕士研究生，现为滨州医学院讲师。 研究方向：营养与慢病。
[关键词] 临床营养学；教学；临床专业
临床营养学是一门新兴的综合学科，与临床医学、预防医学、康复医学以及护理医学等多门学科密切相关，是现代医学课程体系中的一个重要组成部分。作为一门医学课程，它已经得到医学界的广泛承认，在疾病的预防、治疗和康复等方面发挥着日益重要的作用。
随着社会经济的发展以及医疗技术水平的不断提高，我国的疾病谱已从解放初期的传染病排位第一转变成现在以心脑血管疾病、糖尿病、肥胖及癌症等与营养因素密切相关的慢性非传染性疾病为主的疾病[1]，并且此类疾病发病率有进一步增高的趋势。而此类疾病的治疗除了传统的临床治疗之外，日常膳食营养以及临床营养支持治疗也是必不可少的环节。此外，临床上的很多患者，在经历了手术或者遭受了严重疾病的时候，首先出现的都是体重减轻，伴随不同程度的蛋白质营养不良，合并来自不同系统的感染，最后甚至出现恶液质，严重者最终导致死亡，如果能提前对病人进行营养筛查，根据具体情况进行营养干预就能有效降低因营养不良带来的各种并发症的出现几率。临床营养学已经成为现代医疗体系中一个重要的组成部分，在疾病的预防、治疗和康复过程中发挥着举足轻重的作用，因此高等医学院校适当调整临床医学课程体系，加强对临床专业学生临床营养的教学以适应疾病谱的变化就显的尤为重要了。此外，现代医院的服务模式也从单纯的医疗型向医疗、预防和保健相结合的方向发展，作为与病人最直接接触的医务人员不但要掌握疾病治疗方面的基本知识和操作技能，还要具备一定的临床营养学知识，才能具有全面的诊疗观，进而较好地对病人进行营养评价，准备适宜的营养处方，指导合理膳食及平衡营养，以达到预防、保健、治疗及促进病后康复的目的。[2]
然而目前我国大部分医学高等院校仍然是仅仅注重疾病的临床治疗和药物的开发利用，而忽视了营养对于疾病的预防、缓解和辅助治疗作用。绝大部分医学院校没有开设临床营养学课程，或仅仅将其开设为选修课，更多的是在预防医学或卫生学课程中涉及其中很少一部分内容。这样的课程设置造成了医学生无法系统完整地学习临床营养知识，进而影响到今后的临床工作。因此我们建议加强临床医学专业临床营养学教学。
1.临床营养学教学面临的现状
1.1绝大部分医学院校没有单独开设临床营养学课程。
2007年一项针对医学院校临床营养学教学情况调查显示，超过四分之一的院校甚至没有给临床专业的学生系统的开设有关营养学知识的课程，超过一半的医学院校（51.1％）没有成立专门的营养学教研室，几乎没有一所院校把《临床营养学》设为必修课，仅有少数院校把它作为选修课。[2]此外把营养学作为预防医学或卫生学课程的一部分来讲授的院校约占38.9%， 而在这部分院校中由于课时的限制，只将基础营养学作为教学重点，对于临床营养学部分较少涉及，甚至不涉及。
1.2学生对临床营养学课程重视程度不够。
从学生角度，临床专业学生对营养学相关课程的重视程度远远低于护理专业和预防专业。抽样调查显示原因主要有一下几点①多数学生将大量的时间和精力投入到英语和临床专业课等考研课程的学习中，认为营养知识考研不涉及，因此学习态度不够端正只求考试过关。②营养知识多且细碎记忆内容较多，而分配的学时相对较少，因此易出现“填鸭式教学”，导致学生丧失学习兴趣。③临床应用性差。授课偏重于基础营养理论知识的学习而与临床应用脱节，如医院膳食种类、配膳原则及适用对象、住院病人的营养评价、内外科常见疾病的营养治疗原则、重症病人的营养支持、肠内肠外营养支持途径的合理选择及肠内肠外营养制剂的合理应用、营养支持效果的监测、营养支持并发症的观察及处理等实用性较强的知识均未涉及。④甚至有部分同学认为将来临床工作就是治疗疾病而营养仅仅是预防疾病而对治疗疾病没有作用。
2.临床营养学教学对策
2.1单独开设临床营养学课程，选择或编写实用性较强的教材。
将临床营养学从预防医学和卫生学中分离出来，基础营养学和食品卫生学部分在预防医学或卫生学中讲授，临床营养学作为单独的一门课程，设置为必修课或者限定选修课。临床营养学应在学生具备基础医学、临床专业和基础营养知识之后开设，这样学生的医学思维可以贯穿始终，更有利于临床营养知识和技能的系统掌握。
现有临床营养学教材绝大部分内容较滞后、专业针对性差并且实用性不强。总体上来说目前缺乏较为理想的临床营养学教材，希望不久的将来国家能组织临床营养学专家编写适合我国高等医学院校临床专业学生使用的具有权威性的临床营养学教材。
根据以往的教学体会，临床营养学可设置基础营养理论和临床营养学两部分，课时可以设置为30学时，其中基础营养理论与临床营养学课时比可设置为1：2。
2.2让学生认识到临床营养学的重要性。
营养治疗被誉为20世纪末期医学上的一大进展，是现代医学体系中一个重要的组成部分。现代医学模式中，药物治疗、护理和营养缺一不可，临床营养学课程的开设有利于医学生树立全面的诊疗观。例如在吸收、分布 、代谢和排泄过程中，食物中的营养素和药物存在着协同或拮抗作用，因此临床医生进行疾病治疗时应进一步关注患者的饮食习惯尽量避免由于药物-营养素的相互作用导致的营养不良或严重药物反应的出现。临床医生营养知识的缺陷，还可能致使其不能为病人制定较为完善的营养治疗方案，甚至采取完全错误的临床营养措施。[3]曾经有医生给曾患有胆囊和胰腺疾病的病人使用胃管鼻饲的肠内整蛋白营养制剂，造成病人原有疾病的复发和加重；还有医生对长期禁食和营养素供给不足的病人治疗时，由于缺乏相关营养学知识导致病人出现“再喂养综合征”，更有甚者很多医生将这一综合征误解成其他的临床并发症。[4]此外，合理营养治疗可以降低病人的并发症和死亡率，并且节省治疗成本。上世纪末期开始，国外欧美发达国家开始普遍采用临床营养治疗小组模式，即由临床医生和营养师共同协作完成疾病治疗。之后的统计数据显示，营养治疗小组介入后病人并发症和死亡率显著降低[5]。另一项数据显示，营养师参与诊疗过程后营养治疗方案的制定更加合理，同时可降低病人住院天数。[6]此外，还有利于节省病人治疗和医院成本。[7] 因此，临床医生不但需要过硬的临床诊疗技能更需要扎实的营养知识，否则可能会加重患者疾病的代谢负担，阻碍患者的康复，甚至还会有增加死亡率。 2.3在实际教学过程中采取理论知识学习结合临床实践的模式。
临床营养学是一门实用性较强的课程，只有理论联系实践才能在达到较好的教学效果的同时提高学生学习兴趣。因此建议①教学内容贴近临床和日常生活，尽量使用案例教学法；②有条件的院校尽可能开设临床营养学实验，增加学生动手能力和理论联系实践的能力；③最后也是最重要的是到医院进行临床营养实习，只有亲自面对病人进行临床实践才能将所有的知识和技能都调动起来，综合的分析问题和解决问题，为患者制定合理的营养治疗方案并指导病人合理营养。
2.4临床营养学教师应不断地自我提高。
临床营养学教学对教师要求较高，授课教师不仅要具有扎实的基础医学知识、临床医学知识、基础营养学知识以及临床营养学知识，而且还需要丰富的临床营养治疗经验。而我国高校教师绝大多数是从学校毕业直接到高校教学，擅长理论研究，专业理论知识积累深厚而实际临床工作经验较欠缺，因此要求临床营养学教师或者从医院营养科直接选拔或者利用各种机会到医院进修学习补上实践这堂课，以便更好地开展临床营养学教学。
总之，临床营养学是现代医学不可分割的一部分，在疾病预防、治疗和康复中发挥着越来越重要的作用。开设临床营养学课程已经成为时代发展的需要，我国各医学高等院校应注重临床营养学课程建设，并加强临床营养实践教学，促进临床医学专业学生树立全面的诊疗观，进一步提升临床医生的专业素养更好的为人民群众服务。
参考文献：
[1]李立明.流行病学(第5版)[M].北京:人民卫生出版社，2003.
[2]张 岚,马洪波,宋春梅.临床医学专业开设临床营养课程的必要性.吉林医药学院学报2008,29(4):245-247.
[3]胡志庚，孙静.加强医学本科生的临床营养学教育.南方医学教育,2007,2:38-39.
[4]林宁 蔡东联.营养治疗的形式及国内外开展现状。药学服务与研究，2007,7(2):137-138.
[5]John F,Kennedy RG., Jeremy MD,et al. Cost savings of an adult hospital nutrition support team [J].Nutrition,2005.
[6]Scott AS, Robert G. Martindale, and Steven.D.Schwaitzberg,et al. Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit [M].USA,ASPEN.
[7]Howard JP, Bruce J, Powell-Tuck J. Nutrition support: a course for developing multidisciplinary clinical teams[J]. J R Soc Med,1997,90(12):675-678.
作者简介：
衣卫杰（198010），女，汉族，山东烟台人，硕士研究生，现为滨州医学院讲师。 研究方向：营养与慢病。