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摘 要 目的：探讨舒芬太尼复合罗哌卡因在重度子痫前期病人剖宫产术后的应用。方法：选择以剖宫产终止妊娠的重度子痫前期病人60例，随机分为两组，术后用舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外自控镇痛组（PCEA组）和对照组（C组，肌肉注射曲马多镇痛），观察两组术后48小时镇痛效果，病人的生命体征（血压、心率、血氧饱和度）变化和产后严重并发症及产后出血的发生情况。结果：PCEA组术后48小时镇痛效果满意，血压控制理想，心率平稳，血氧饱和度升高，和C组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。PCEA组术后48小时严重并发症发生率、出血量和C组比较，明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：对重度子痫前期病人剖宫产术后采用舒芬太尼硬膜外自控镇痛效果确切，可以有效控制病情，减少术后严重并发症和产后出血量。
关键词 舒芬太尼 罗哌卡因 硬膜外自控镇痛 重度子痫前期
舒芬太尼是一种新合成的特异性μ-受体激动剂，对μ-受体的亲和力比芬太尼强，且血流动力学稳定。罗哌卡因作为一种新型长效局麻药以其较低的中枢、心脏毒性以及感觉和运动神经分离的特性在临床广泛应用。重度子痫前期疾病是产科的严重并发症，可危及母婴生命，常需行剖宫产终止妊娠。剖宫产时，因麻醉、手术的应激反应以及术后伤口疼痛，子宫收缩疼痛的刺激，常使患者病情不易控制，严重者甚至诱发产后子痫、心衰、脑血管意外等严重并发症。阿片类药物同局麻药联合使用，有协同和相加作用，有益术后病人的早期活动，以减少单个药物的用量和不良反应［1］。与传统镇痛方法肌肉注射曲马多进行比较，观察其镇痛效果，病人生命体征（血压、心率、血氧饱和度）变化和产后严重并发症及产后出血的发生情况，以评价舒芬太尼复合罗哌卡因硬外自控镇痛对重度子痫前期病人剖宫产术后的临床疗效。
资料与方法
2007年1月～2010年6月收治剖宫产术终止妊娠的重度子痫前期病人60人，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄18～43岁，平均年龄28.5岁，诊断标准按乐杰主编的全国统编教材（妇产科学）第7版妊娠期高血压疾病诊断标准［2］。无椎管内麻醉禁忌证，无凝血功能障碍，无原发性高血压、糖尿病、慢性肾炎等疾病。随机分为两组，每组30例。
麻醉与镇痛方法：两组患者术前0.5小时肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和长托宁1mg。入室后连接监护仪，保持上肢静脉通畅，左侧卧位，于L2～3间隙行腰-硬联合麻醉，见脑脊液后注入0.5%布比卡因7～9mg，然后置硬膜外导管。PCEA组于手术结束前接上硬膜外自控镇痛泵（扬子医用制品有限公司）。镇痛液配方为舒芬太尼50μg+1%罗哌卡因20ml+氟哌利多2.5mg，以生理盐水稀释至100ml，参数设定为背景流量2ml/小时，单次给药剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟，维持时间48小时。C组术毕硬外腔不用任何药物，直接拔除硬膜外导管后回病房，必要时肌注曲马多。两组术后根据病情应用硫酸镁、安定、心痛定、速尿等药物治疗。
观察指标：记录两组在年龄、体重、孕周、孕产次、术前严重并发症，手术时间及术中用药量。观察两组术后48小时内镇痛效果，术后镇痛效果评估采用VAS评分：0分为无痛，＜3分为优，3～5分为良，＞5分为差。记录术后病人4、8、24、48小时VAS评分，同时记录病人有无呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、头晕等不良反应。观察两组术后4、8、24、48小时循环动力学情况：血压（平均动脉压MAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）。观察两组术后48小时镇静、镇痛、解痉、降压药物使用情况：曲马多、硫酸镁、安定、心痛定、速尿等。观察两组术后48小时严重并发症（指术后48小时新发心衰、子痫、脑出血、产后出血等严重并发症）及阴道出血量。观察记录两组第一次下床活动时间，肛门排气时间。
统计分析：采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（X±S）表示，组间比较采用独立t检验；计数资料组间比较采用X2检验。（P≤0.05）为差异有显著意义。
结 果
两组在年龄、体重、孕周、孕产次、术前严重并发症，手术时间及术中用药量等方面差异无统计学意义（P均＞0.05）。
两组镇痛效果比较：两组术后4、8、24、48小时VAS评分有显著差异（P＜0.01）。PCEA组镇痛效果明显优于C组，见表1。
两组平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）术后4、8、24、48小时比较有显著差异（P＜0.01或P＜0.05）。PCEA组的MAP与C组比较下降明显（P＜0.01或P＜0.05）；HR明显低于对照组（P＜0.01或P＜0.05）；SpO2明显高于C组（P＜0.01），见表2。
两组术后4、24、48小时的阴道流血量比较，PCEA组明显少于C组，差异显著（P均＜0.01），见表3。
两组第1次下床活动时间比较，PCEA组明显短于C组（P＜0.05），两组肛门排气时间比较，PCEA组明显短于對照组，差异显著（P＜0.05），见表4。
两组术后48小时镇静、镇痛、解痉、降压药物应用情况比较显示：PCEA组术后应用镇静、镇痛、解痉、降压药物的人数及术后总并发症发生率明显低于C组，差异显著（P均＜0.01），见表5。
讨 论
为减少重度子痫前期病人术后并发症，良好的镇痛、镇静效果至关重要。舒芬太尼复合罗派卡因术后硬膜外自控镇痛，效果满意，病人可控性强。无1例发生呼吸抑制，恶心、呕吐和皮肤瘙痒等症状。本研究显示PCEA组术后严重并发症比C组减少（P＜0.01）。并且PCEA组术后应用镇静、镇痛、解痉、降压药物和C组比较明显减少（P＜0.05）。
舒芬太尼是芬太尼家族中镇痛作用最强的中枢镇痛药，舒芬太尼的良好镇痛效果是和舒芬太尼药物特性有关，Stathl［3］等发现舒芬太尼对阿片受体的亲和力比芬太尼强12～17倍，因其脂溶性高，易通过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔与原位脊髓的阿片受体结合发挥药效，其镇痛强度约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间为芬太尼的2倍，并且具有起效快，不引起组胺释放，对心血管系统功能影响小的特点。罗哌卡因作为长效的局麻药在临床术后镇痛已得到广泛应用，其阻断痛觉的作用较强而对运动的作用较弱，作用时间短，使患者能够尽早离床活动并缩短住院时间［4］。两种药物联合使用，对重度子痫前期病人血压控制明显，和C组比较，差异显著（P＜0.01）。其对血压的影响，一方面是因为引起应激激素水平的迅速下降，另一方面是交感神经被抑制，使被阻滞区域内的容量和阻力血管扩张，从而使PCEA组血压得到稳定控制，生命体征各项指标和C组比较血压下降明显，脉搏平稳，血氧饱和度也有明显升高。
PCEA组第1次下床活动时间和肛门排气时间明显短于C组，推测原因，可能是罗哌卡因的感觉和运动神经分离的特性，以及罗哌卡因能抑制肠道的交感神经，提高迷走神经的张力，促进肠蠕动功能的恢复；且胃肠道血管扩张，血液供应丰富，亦有利于肠道功能恢复，从而使术后排气时间缩短［5］。
目前临床上预防治疗重度子痫前期疾病及并发症的原则是休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿。用舒芬太尼复合罗哌卡因术后硬膜外自控镇痛，操作简单，使用方便，可有效控制术后48小时内的血压，具有镇痛和镇静作用，从而降低产后严重并发症的发生率，对提高重度子痫前期孕妇围手术期的安全性有积极作用，有临床应用价值，值得推广。
参考文献
1 杨瑞,秦秦,张晰,等.吗啡、芬太尼、舒芬太尼与罗哌卡因硬膜外镇痛的观察.临床麻醉学杂志,2007,23:78-79.
2 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2008:92-99.3 李捷萌,陈彦青,刘荣国,等.舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除术术后静脉自控镇痛的应用.临床麻醉学杂志,2006,22:953-954.
4 杨宝峰.药理学.北京:人民卫生出版社,2008:125.
5 江明性,杨藻宸.药理学.北京:人民卫生出版社,1992:134.
表1 两组患者术后不同时间的VAS评分（分）
注：与C组比较，aP＜0.01。
表2 两组患者术后不同时间MAP、HR、SPO2的比较（X±s）
注：与C组比较，aP＜0.01；bP＜0.05；cP＞0.05。
表3 两组患者术后4、24、48小时的阴道流血量（ml，X±s）
注：与C组比较，aP＜0.01。
表4 两组患者第1次下床活动时间及肛门排气时间比较（小时，X±S）
注：与C组比较，aP＜0.05。
表5 两组术后48小时镇静、镇痛、解痉、降压药物使用及并发症发生情况比较（例）
注：与C组比较，aP＜0.01；cP＞0.05。
关键词 舒芬太尼 罗哌卡因 硬膜外自控镇痛 重度子痫前期
舒芬太尼是一种新合成的特异性μ-受体激动剂，对μ-受体的亲和力比芬太尼强，且血流动力学稳定。罗哌卡因作为一种新型长效局麻药以其较低的中枢、心脏毒性以及感觉和运动神经分离的特性在临床广泛应用。重度子痫前期疾病是产科的严重并发症，可危及母婴生命，常需行剖宫产终止妊娠。剖宫产时，因麻醉、手术的应激反应以及术后伤口疼痛，子宫收缩疼痛的刺激，常使患者病情不易控制，严重者甚至诱发产后子痫、心衰、脑血管意外等严重并发症。阿片类药物同局麻药联合使用，有协同和相加作用，有益术后病人的早期活动，以减少单个药物的用量和不良反应［1］。与传统镇痛方法肌肉注射曲马多进行比较，观察其镇痛效果，病人生命体征（血压、心率、血氧饱和度）变化和产后严重并发症及产后出血的发生情况，以评价舒芬太尼复合罗哌卡因硬外自控镇痛对重度子痫前期病人剖宫产术后的临床疗效。
资料与方法
2007年1月～2010年6月收治剖宫产术终止妊娠的重度子痫前期病人60人，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄18～43岁，平均年龄28.5岁，诊断标准按乐杰主编的全国统编教材（妇产科学）第7版妊娠期高血压疾病诊断标准［2］。无椎管内麻醉禁忌证，无凝血功能障碍，无原发性高血压、糖尿病、慢性肾炎等疾病。随机分为两组，每组30例。
麻醉与镇痛方法：两组患者术前0.5小时肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和长托宁1mg。入室后连接监护仪，保持上肢静脉通畅，左侧卧位，于L2～3间隙行腰-硬联合麻醉，见脑脊液后注入0.5%布比卡因7～9mg，然后置硬膜外导管。PCEA组于手术结束前接上硬膜外自控镇痛泵（扬子医用制品有限公司）。镇痛液配方为舒芬太尼50μg+1%罗哌卡因20ml+氟哌利多2.5mg，以生理盐水稀释至100ml，参数设定为背景流量2ml/小时，单次给药剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟，维持时间48小时。C组术毕硬外腔不用任何药物，直接拔除硬膜外导管后回病房，必要时肌注曲马多。两组术后根据病情应用硫酸镁、安定、心痛定、速尿等药物治疗。
观察指标：记录两组在年龄、体重、孕周、孕产次、术前严重并发症，手术时间及术中用药量。观察两组术后48小时内镇痛效果，术后镇痛效果评估采用VAS评分：0分为无痛，＜3分为优，3～5分为良，＞5分为差。记录术后病人4、8、24、48小时VAS评分，同时记录病人有无呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、头晕等不良反应。观察两组术后4、8、24、48小时循环动力学情况：血压（平均动脉压MAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）。观察两组术后48小时镇静、镇痛、解痉、降压药物使用情况：曲马多、硫酸镁、安定、心痛定、速尿等。观察两组术后48小时严重并发症（指术后48小时新发心衰、子痫、脑出血、产后出血等严重并发症）及阴道出血量。观察记录两组第一次下床活动时间，肛门排气时间。
统计分析：采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（X±S）表示，组间比较采用独立t检验；计数资料组间比较采用X2检验。（P≤0.05）为差异有显著意义。
结 果
两组在年龄、体重、孕周、孕产次、术前严重并发症，手术时间及术中用药量等方面差异无统计学意义（P均＞0.05）。
两组镇痛效果比较：两组术后4、8、24、48小时VAS评分有显著差异（P＜0.01）。PCEA组镇痛效果明显优于C组，见表1。
两组平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）术后4、8、24、48小时比较有显著差异（P＜0.01或P＜0.05）。PCEA组的MAP与C组比较下降明显（P＜0.01或P＜0.05）；HR明显低于对照组（P＜0.01或P＜0.05）；SpO2明显高于C组（P＜0.01），见表2。
两组术后4、24、48小时的阴道流血量比较，PCEA组明显少于C组，差异显著（P均＜0.01），见表3。
两组第1次下床活动时间比较，PCEA组明显短于C组（P＜0.05），两组肛门排气时间比较，PCEA组明显短于對照组，差异显著（P＜0.05），见表4。
两组术后48小时镇静、镇痛、解痉、降压药物应用情况比较显示：PCEA组术后应用镇静、镇痛、解痉、降压药物的人数及术后总并发症发生率明显低于C组，差异显著（P均＜0.01），见表5。
讨 论
为减少重度子痫前期病人术后并发症，良好的镇痛、镇静效果至关重要。舒芬太尼复合罗派卡因术后硬膜外自控镇痛，效果满意，病人可控性强。无1例发生呼吸抑制，恶心、呕吐和皮肤瘙痒等症状。本研究显示PCEA组术后严重并发症比C组减少（P＜0.01）。并且PCEA组术后应用镇静、镇痛、解痉、降压药物和C组比较明显减少（P＜0.05）。
舒芬太尼是芬太尼家族中镇痛作用最强的中枢镇痛药，舒芬太尼的良好镇痛效果是和舒芬太尼药物特性有关，Stathl［3］等发现舒芬太尼对阿片受体的亲和力比芬太尼强12～17倍，因其脂溶性高，易通过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔与原位脊髓的阿片受体结合发挥药效，其镇痛强度约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间为芬太尼的2倍，并且具有起效快，不引起组胺释放，对心血管系统功能影响小的特点。罗哌卡因作为长效的局麻药在临床术后镇痛已得到广泛应用，其阻断痛觉的作用较强而对运动的作用较弱，作用时间短，使患者能够尽早离床活动并缩短住院时间［4］。两种药物联合使用，对重度子痫前期病人血压控制明显，和C组比较，差异显著（P＜0.01）。其对血压的影响，一方面是因为引起应激激素水平的迅速下降，另一方面是交感神经被抑制，使被阻滞区域内的容量和阻力血管扩张，从而使PCEA组血压得到稳定控制，生命体征各项指标和C组比较血压下降明显，脉搏平稳，血氧饱和度也有明显升高。
PCEA组第1次下床活动时间和肛门排气时间明显短于C组，推测原因，可能是罗哌卡因的感觉和运动神经分离的特性，以及罗哌卡因能抑制肠道的交感神经，提高迷走神经的张力，促进肠蠕动功能的恢复；且胃肠道血管扩张，血液供应丰富，亦有利于肠道功能恢复，从而使术后排气时间缩短［5］。
目前临床上预防治疗重度子痫前期疾病及并发症的原则是休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿。用舒芬太尼复合罗哌卡因术后硬膜外自控镇痛，操作简单，使用方便，可有效控制术后48小时内的血压，具有镇痛和镇静作用，从而降低产后严重并发症的发生率，对提高重度子痫前期孕妇围手术期的安全性有积极作用，有临床应用价值，值得推广。
参考文献
1 杨瑞,秦秦,张晰,等.吗啡、芬太尼、舒芬太尼与罗哌卡因硬膜外镇痛的观察.临床麻醉学杂志,2007,23:78-79.
2 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2008:92-99.3 李捷萌,陈彦青,刘荣国,等.舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除术术后静脉自控镇痛的应用.临床麻醉学杂志,2006,22:953-954.
4 杨宝峰.药理学.北京:人民卫生出版社,2008:125.
5 江明性,杨藻宸.药理学.北京:人民卫生出版社,1992:134.
表1 两组患者术后不同时间的VAS评分（分）
注：与C组比较，aP＜0.01。
表2 两组患者术后不同时间MAP、HR、SPO2的比较（X±s）
注：与C组比较，aP＜0.01；bP＜0.05；cP＞0.05。
表3 两组患者术后4、24、48小时的阴道流血量（ml，X±s）
注：与C组比较，aP＜0.01。
表4 两组患者第1次下床活动时间及肛门排气时间比较（小时，X±S）
注：与C组比较，aP＜0.05。
表5 两组术后48小时镇静、镇痛、解痉、降压药物使用及并发症发生情况比较（例）
注：与C组比较，aP＜0.01；cP＞0.05。