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摘 要：近年来，中央和上海相继出台了关于公立医院改革的实施意见和指导意见，绩效工资改革是医改推进过程中的关键环节，文章以某二级甲等综合性医院的现实情况为例，分析现有薪酬制度阻碍医院可持续发展的弊端及成因，并提出了如何适应新医改形势、顺应公立医院改革趋势、调动医务人员的积极性、体现公立医院公益性、构建医患互信和谐的良好局面对策与思考。
关键词：新医改 公立医院 绩效工资改革
一、引言
2009年4月，中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（新医改），2012年底，上海申康医院发展中心对市级医疗机构提出了深化医院内部绩效考核和分配制度改革的指导意见，2015年，国务院办公厅又发布《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，提出人事薪酬制度改革有待深化的要求，作为辖区内的一家二级甲等综合性医院，如何适应新医改形势，顺应公立医院改革，改变现有片面追求经济利益的薪酬制度的现状，是摆在面前的一个重要问题，本文对医院现有薪酬制度存在问题进行了认真梳理和深度分析，对医院绩效工资改革提出了努力方向，力求更大限度地调动医务人员的积极性，达到以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核的目的，改善医务人员待遇，提高医疗质量，体现公立医院的公益性，营造医患互信和谐的浓厚氛围。
二、医院现有薪酬制度存在以下六方面弊端，妨碍医院可持续发展
1.不能体现医院的公益性。目前，我院和大多数二、三级公立医院一样均属于差额拨款单位，医院主要以自负盈亏方式运营，为了保证医院的正常运转和员工待遇，医院管理者过度强调经济效益，在医院现有的薪酬制度设计上，千方百计鼓励科室创收，无形中增加患者经济负担，使医院的公益性降低。
2.不利于鼓励攻克医学难题。医生为规避风险，不愿攻克具有一定风险的疑难病种，更愿开展一些有把握、已成熟的治疗和手术，在现有薪酬制度下，低水平、高重复的医疗工作不会影响医务人员的薪酬收入，却阻碍了医院学科的发展。
3.导致学科发展不均衡。儿科、急诊、病理科、超声科等体现社会效益的科室受现有分配模式影响，医务人员收入普遍偏低，造成该类学科医务人员的大量流失，不利于此类学科的发展。
4.形成片面追求规模效应的趋势。新医改以来，各地公立医院纷纷扩增规模，扩建、迁建或新建，此种情况引发了有关部门的关心和担忧。不合理的薪酬价值取向，导致医院过度追求规模扩张，却忽视内涵发展，造成床位规模不断扩张，但教科研水平未得到相应提升。
5.导致医务人员趋利性。目前，我国医务人员的工资待遇比较低，医务人员的期望收入与现实收入存在较大差异。受现有薪酬制度的影响，医务人员的薪酬与其发生的检查、治疗费挂钩，驱使医务人员过度检查、过度治疗，加重患者经济负担。过度医疗作为医疗实践中的不良现象，是引发医疗纠纷和“看病贵”的重要原因，也是近年医疗卫生部门一直致力遏制和治理的重点。
6.医疗资源浪费现象存在。虽然我国的医疗资源相对匮乏，但是在各医疗机构中，由于节能减排的意识不强，有效的监督考核机制还不完善，信息化程度不高，管理部门较多，造成水、电、办公用品、医用材料的浪费现象还普遍存在。
三、现有薪酬制度产生弊端的原因分析
1.财政投入不足。政府举办的公立医院是为了公众的利益，为了解决人民群众看病就医困难，是不以营利为目的的。但是，卫生部副部长黄洁夫指出，政府给医院的财政投入只占一成左右，绝大部分收入都靠医院服务收费获得。公立医院得靠挣钱维持正常运行，以及给职工发放工资和奖金。因此，医院管理者为了激励员工的积极性，维护人才干部队伍的稳定性，推动医院的学科建设，以满足群众日益增长的就医需求，不得不采取各种激励政策鼓励科室创收，开展“科室核算”，大处方、大检查、过度医疗现象产生，医院的公益性降低。
2.薪酬制度设计缺陷。现有薪酬制度（收入-支出）*系数的简单运算模式，使得医务人员趋利避害，不愿承担高风险挑战疑难病种。举例说明，重复做3个有把握、风险低的手术拿到的奖金等于做1个高风险的手术，医务人员肯定选择规避风险，其最终的收入也未受影响。
3.薪酬制度不平衡。现有的薪酬分配制度使得创收少的学科，如儿科、急诊科、病理科等部门的医务人员，收入偏低，造成该学科医务人员积极性挫伤，人员流失严重。以儿科为例，当前“以药养医”的政策环境以及儿科用药剂量少，检测项目少等特点，使儿科成为最不赚钱的科室之一，儿科医生的薪酬水平在全院医生中处于下等，日常工作却面临工作忙、压力大、风险高的处境，一些儿科医生转向了放射科、内科等科室，甚至离职，人才出现了严重流失，人才队伍断层。《2013中国卫生统计年鉴》显示，包括助理医师在内，我国共有执业医师261.6万，其中仅有3.9%是儿科医师，目前我国儿科医师的缺口至少有20万。
4.考核机制不完善。由于上级行政部门对医院考核的导向性不突出，以致医院盲目追求规模发展，忽视内涵发展，但医院规模的扩大，并不代表服务质量的提升，公立医院规模建设必须适度，规模扩张也会带来各种医疗风险，如随着规模扩张，所带来的管理跟不上、服务被稀释、質量下降等一系列矛盾，反而对医院的发展更不利。
5.医德医风教育不够和医务人员收入失衡。一方面，医院管理者普遍重视经济效益和业务发展，却忽略社会效益和医德教育，造成部分医务人员医德素养低，导致不合理用药、检查、治疗现象存在，患者不堪重负；开单提成、回扣等违反行业纪律情况依然存在。另一方面，调查显示，我国八成以上医务人员认为医院薪酬与自己的付出不匹配，感到劳动价值得不到尊重，在发达国家，医院将60%以上的支出用于人力成本，而我国这一比例只有20%左右。2014年全国两会上，中国工程院院士钟南山曾表示，医生劳动价值在就医费用里没能体现，是导致医患矛盾的内在症结。不合理的医疗行为也由此产生，医院收入结构失衡，主要靠药品药械、耗材、检查等渠道来获得。 6.不重视成本核算。医务人员收入与科室经济收入直接挂钩，却未将成本核算纳入管理的薪酬分配模式，一定程度上造成医院医疗资源的浪费。开源和节流同等重要，医院在提升业务工作量的同时，也要重视降低能耗和节约开支。
四、新医改形势下公立医院绩效工资改革的对策思考
1.完善政府补偿机制，建立适应行业特点的薪酬制度。公立医院改革进入深水区，要突出公立医院的公益性，逐步完善外部改革，如增加财政投入、调整价格体系、完善医保支付方式、药品零加成补偿机制等改革举措，提升医务人员合理收入，保证人员稳定性。薪酬制度的设计要符合医务人员的行业特点，要有所创新、有所突破，还要起到调动医务人员的积极性的作用，这也是公立医院改革成功与否的关键因素之一。
2.建立各级各类医务人员的内部绩效考核体系。取代以收支结余基数提成的分配模式。以绩效考核结果作为绩效薪酬的分配依据，在医院预算总额内进行分配。通过运用平衡计分卡（BSC）、关键绩效指标（KPI）方法和目标管理（MB0）等方法，合理根据各级各类医务人员的岗位工作量、医疗质量、技术难度、病人满意度等指标，制定相应的、科学的薪酬制度，进行分类考核，突出引导医务人员的公益性和内涵质量。同时，实行医院全面成本核算，运用信息化管理手段，把降低能耗和节约开支与全院职工的切身利益结合起来，管理出质量，管理出效益、管理出成果。
3.设计均衡的岗位薪酬制度。兼顾社会效益、临床科研教学、病种手术难易度、成本控制等因素，对相应科室的分配进行倾斜，确保各学科均衡发展，使医院朝内涵发展。比如，通过合理设定岗位系数，提高重点学科、医疗风险责任大、体现社会效益的科室岗位的考核系数，进行适当倾斜；同时可以加大重点病种、重点手术的奖励力度，拉开一般手术和重点手术奖励的梯度差，从而达到鼓励疑难病种的诊治和新技术开展，推动学科发展，兼顾社会效益的目的。
4.合理控制医疗费用，提升服务质量。基于科学的内部绩效考核和均衡岗位薪酬制度基础上，可以有效减轻患者负担，门急诊均次费用、出院均次费合理降低，床位周转率加快，使用率提升，人均手术、出院人数合理增长。各类考核指标更趋合理，引导医院从原有的规模扩张向注重内涵质量发展转变，患者和员工满意率势必提升。
5.加强医德医风教育。日常管理工作中，党政形成合力，一方面加强对医务人员的医德医风教育，另一方面，把群众满意度、患者满意度纳入绩效考核内容，通过日常考核，不断发现管理流程、绩效考核和薪酬制度中出现的问题，并逐步完善解决，持续改进，从根本上缓解患者看病难、看病贵的问题，构建和谐医患关系。
参考文献：
[1]罗力.我国公立医院规模扩张的制度环境分析. 中国医院管理，2014，34（11）：1-2.
[2]王雁飞，兰利莹，秦迎新，王琪，韩玉珍，吴野.信息不对称下公立医院过度医疗的治理.中国医院管理.2014，34（5）：17-18.
[3]严妮，沈晓.公立医院公益性反思与政府责任分析. 中国医院管理，2015，35（1）：1-3.
[4]李欣.卫生部副部长黄洁夫：新医改需要每个医生的帮助.中国新闻网.2013年3月7日. http：//www.chinanews.com/jk/2013/03-07/4622363.shtml.
[5]卫生部统计信息中心. 2013中国卫生统计年鉴，2014年05月22日.
[6]李天舒.医院规模扩张：机遇与风险并存.健康报， 2011年07月22日. 第003 版.
[7]刘兴治.医生该挣钱多少钱？.人民日报.2014年3月28日.第008版.
[8]黄巧红，樊云杰，董华娟.公立醫院绩效分配制度改革实践探索. 中国医院管理，2014，34（8）：54-55.
[9]唐月红，薛茜，陈景春，等，基于平衡计分卡的公立医院绩效评价指标体系[J].中国医院管理，2008，28（5）：56—58.
[10]陈亦新，柳萍.基于KPI的医院临床科室绩效考核等级的测算[J].中国医院管理，20ll，3l（8）：29—30.
作者简介： 陈愉（1976—），女，经济师，汉族，上海，管理学硕士学位 从事卫生人力资源管理。
关键词：新医改 公立医院 绩效工资改革
一、引言
2009年4月，中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（新医改），2012年底，上海申康医院发展中心对市级医疗机构提出了深化医院内部绩效考核和分配制度改革的指导意见，2015年，国务院办公厅又发布《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，提出人事薪酬制度改革有待深化的要求，作为辖区内的一家二级甲等综合性医院，如何适应新医改形势，顺应公立医院改革，改变现有片面追求经济利益的薪酬制度的现状，是摆在面前的一个重要问题，本文对医院现有薪酬制度存在问题进行了认真梳理和深度分析，对医院绩效工资改革提出了努力方向，力求更大限度地调动医务人员的积极性，达到以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核的目的，改善医务人员待遇，提高医疗质量，体现公立医院的公益性，营造医患互信和谐的浓厚氛围。
二、医院现有薪酬制度存在以下六方面弊端，妨碍医院可持续发展
1.不能体现医院的公益性。目前，我院和大多数二、三级公立医院一样均属于差额拨款单位，医院主要以自负盈亏方式运营，为了保证医院的正常运转和员工待遇，医院管理者过度强调经济效益，在医院现有的薪酬制度设计上，千方百计鼓励科室创收，无形中增加患者经济负担，使医院的公益性降低。
2.不利于鼓励攻克医学难题。医生为规避风险，不愿攻克具有一定风险的疑难病种，更愿开展一些有把握、已成熟的治疗和手术，在现有薪酬制度下，低水平、高重复的医疗工作不会影响医务人员的薪酬收入，却阻碍了医院学科的发展。
3.导致学科发展不均衡。儿科、急诊、病理科、超声科等体现社会效益的科室受现有分配模式影响，医务人员收入普遍偏低，造成该类学科医务人员的大量流失，不利于此类学科的发展。
4.形成片面追求规模效应的趋势。新医改以来，各地公立医院纷纷扩增规模，扩建、迁建或新建，此种情况引发了有关部门的关心和担忧。不合理的薪酬价值取向，导致医院过度追求规模扩张，却忽视内涵发展，造成床位规模不断扩张，但教科研水平未得到相应提升。
5.导致医务人员趋利性。目前，我国医务人员的工资待遇比较低，医务人员的期望收入与现实收入存在较大差异。受现有薪酬制度的影响，医务人员的薪酬与其发生的检查、治疗费挂钩，驱使医务人员过度检查、过度治疗，加重患者经济负担。过度医疗作为医疗实践中的不良现象，是引发医疗纠纷和“看病贵”的重要原因，也是近年医疗卫生部门一直致力遏制和治理的重点。
6.医疗资源浪费现象存在。虽然我国的医疗资源相对匮乏，但是在各医疗机构中，由于节能减排的意识不强，有效的监督考核机制还不完善，信息化程度不高，管理部门较多，造成水、电、办公用品、医用材料的浪费现象还普遍存在。
三、现有薪酬制度产生弊端的原因分析
1.财政投入不足。政府举办的公立医院是为了公众的利益，为了解决人民群众看病就医困难，是不以营利为目的的。但是，卫生部副部长黄洁夫指出，政府给医院的财政投入只占一成左右，绝大部分收入都靠医院服务收费获得。公立医院得靠挣钱维持正常运行，以及给职工发放工资和奖金。因此，医院管理者为了激励员工的积极性，维护人才干部队伍的稳定性，推动医院的学科建设，以满足群众日益增长的就医需求，不得不采取各种激励政策鼓励科室创收，开展“科室核算”，大处方、大检查、过度医疗现象产生，医院的公益性降低。
2.薪酬制度设计缺陷。现有薪酬制度（收入-支出）*系数的简单运算模式，使得医务人员趋利避害，不愿承担高风险挑战疑难病种。举例说明，重复做3个有把握、风险低的手术拿到的奖金等于做1个高风险的手术，医务人员肯定选择规避风险，其最终的收入也未受影响。
3.薪酬制度不平衡。现有的薪酬分配制度使得创收少的学科，如儿科、急诊科、病理科等部门的医务人员，收入偏低，造成该学科医务人员积极性挫伤，人员流失严重。以儿科为例，当前“以药养医”的政策环境以及儿科用药剂量少，检测项目少等特点，使儿科成为最不赚钱的科室之一，儿科医生的薪酬水平在全院医生中处于下等，日常工作却面临工作忙、压力大、风险高的处境，一些儿科医生转向了放射科、内科等科室，甚至离职，人才出现了严重流失，人才队伍断层。《2013中国卫生统计年鉴》显示，包括助理医师在内，我国共有执业医师261.6万，其中仅有3.9%是儿科医师，目前我国儿科医师的缺口至少有20万。
4.考核机制不完善。由于上级行政部门对医院考核的导向性不突出，以致医院盲目追求规模发展，忽视内涵发展，但医院规模的扩大，并不代表服务质量的提升，公立医院规模建设必须适度，规模扩张也会带来各种医疗风险，如随着规模扩张，所带来的管理跟不上、服务被稀释、質量下降等一系列矛盾，反而对医院的发展更不利。
5.医德医风教育不够和医务人员收入失衡。一方面，医院管理者普遍重视经济效益和业务发展，却忽略社会效益和医德教育，造成部分医务人员医德素养低，导致不合理用药、检查、治疗现象存在，患者不堪重负；开单提成、回扣等违反行业纪律情况依然存在。另一方面，调查显示，我国八成以上医务人员认为医院薪酬与自己的付出不匹配，感到劳动价值得不到尊重，在发达国家，医院将60%以上的支出用于人力成本，而我国这一比例只有20%左右。2014年全国两会上，中国工程院院士钟南山曾表示，医生劳动价值在就医费用里没能体现，是导致医患矛盾的内在症结。不合理的医疗行为也由此产生，医院收入结构失衡，主要靠药品药械、耗材、检查等渠道来获得。 6.不重视成本核算。医务人员收入与科室经济收入直接挂钩，却未将成本核算纳入管理的薪酬分配模式，一定程度上造成医院医疗资源的浪费。开源和节流同等重要，医院在提升业务工作量的同时，也要重视降低能耗和节约开支。
四、新医改形势下公立医院绩效工资改革的对策思考
1.完善政府补偿机制，建立适应行业特点的薪酬制度。公立医院改革进入深水区，要突出公立医院的公益性，逐步完善外部改革，如增加财政投入、调整价格体系、完善医保支付方式、药品零加成补偿机制等改革举措，提升医务人员合理收入，保证人员稳定性。薪酬制度的设计要符合医务人员的行业特点，要有所创新、有所突破，还要起到调动医务人员的积极性的作用，这也是公立医院改革成功与否的关键因素之一。
2.建立各级各类医务人员的内部绩效考核体系。取代以收支结余基数提成的分配模式。以绩效考核结果作为绩效薪酬的分配依据，在医院预算总额内进行分配。通过运用平衡计分卡（BSC）、关键绩效指标（KPI）方法和目标管理（MB0）等方法，合理根据各级各类医务人员的岗位工作量、医疗质量、技术难度、病人满意度等指标，制定相应的、科学的薪酬制度，进行分类考核，突出引导医务人员的公益性和内涵质量。同时，实行医院全面成本核算，运用信息化管理手段，把降低能耗和节约开支与全院职工的切身利益结合起来，管理出质量，管理出效益、管理出成果。
3.设计均衡的岗位薪酬制度。兼顾社会效益、临床科研教学、病种手术难易度、成本控制等因素，对相应科室的分配进行倾斜，确保各学科均衡发展，使医院朝内涵发展。比如，通过合理设定岗位系数，提高重点学科、医疗风险责任大、体现社会效益的科室岗位的考核系数，进行适当倾斜；同时可以加大重点病种、重点手术的奖励力度，拉开一般手术和重点手术奖励的梯度差，从而达到鼓励疑难病种的诊治和新技术开展，推动学科发展，兼顾社会效益的目的。
4.合理控制医疗费用，提升服务质量。基于科学的内部绩效考核和均衡岗位薪酬制度基础上，可以有效减轻患者负担，门急诊均次费用、出院均次费合理降低，床位周转率加快，使用率提升，人均手术、出院人数合理增长。各类考核指标更趋合理，引导医院从原有的规模扩张向注重内涵质量发展转变，患者和员工满意率势必提升。
5.加强医德医风教育。日常管理工作中，党政形成合力，一方面加强对医务人员的医德医风教育，另一方面，把群众满意度、患者满意度纳入绩效考核内容，通过日常考核，不断发现管理流程、绩效考核和薪酬制度中出现的问题，并逐步完善解决，持续改进，从根本上缓解患者看病难、看病贵的问题，构建和谐医患关系。
参考文献：
[1]罗力.我国公立医院规模扩张的制度环境分析. 中国医院管理，2014，34（11）：1-2.
[2]王雁飞，兰利莹，秦迎新，王琪，韩玉珍，吴野.信息不对称下公立医院过度医疗的治理.中国医院管理.2014，34（5）：17-18.
[3]严妮，沈晓.公立医院公益性反思与政府责任分析. 中国医院管理，2015，35（1）：1-3.
[4]李欣.卫生部副部长黄洁夫：新医改需要每个医生的帮助.中国新闻网.2013年3月7日. http：//www.chinanews.com/jk/2013/03-07/4622363.shtml.
[5]卫生部统计信息中心. 2013中国卫生统计年鉴，2014年05月22日.
[6]李天舒.医院规模扩张：机遇与风险并存.健康报， 2011年07月22日. 第003 版.
[7]刘兴治.医生该挣钱多少钱？.人民日报.2014年3月28日.第008版.
[8]黄巧红，樊云杰，董华娟.公立醫院绩效分配制度改革实践探索. 中国医院管理，2014，34（8）：54-55.
[9]唐月红，薛茜，陈景春，等，基于平衡计分卡的公立医院绩效评价指标体系[J].中国医院管理，2008，28（5）：56—58.
[10]陈亦新，柳萍.基于KPI的医院临床科室绩效考核等级的测算[J].中国医院管理，20ll，3l（8）：29—30.
作者简介： 陈愉（1976—），女，经济师，汉族，上海，管理学硕士学位 从事卫生人力资源管理。