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【摘要】 目的 探讨螺旋CT 对结节性甲状腺肿的诊断与鉴别诊断价值。方法 回顾性分析47例结节性甲状腺肿的CT表现，并与病理对照分析。结果 47例结节性甲状腺肿CT发现65个结节病灶，其中囊性病灶33个，囊实性病灶25个，实性病灶7个。结论 螺旋CT对结节性甲状腺肿的诊断与鉴别诊断有一定的价值。但对单个实性结节与腺瘤的鉴别 有一定困难。
【关键词】 甲状腺；结节性甲状腺肿； 体层摄影术 X线计算机
结节性甲状腺肿（Nodular goiters; NS）是一种常见多发病，大多数在B超检查中被发现和诊断。少数诊断困难，尤其是与腺瘤的鉴别［1,2］。甚至在病理诊断中结节性甲状腺肿的腺瘤样增生难与腺瘤鉴别。CT对结节性甲状腺肿的诊断价值的相关报道较少。我们通过对47例结节性甲状腺肿的CT资料与手术、病理资料对比分析，旨在探讨螺旋CT的诊断价值。
1 资料与方法
收集2008~2010年间经手术病理证实的结节性甲状腺肿47例。其中男7例，女40例。年龄35～83岁。47例中，以颈部包块进行CT检查者45例。在B超检查时发现2例，发病时间1～15年不等，其中6例表现为颈部肿块增大迅速。2例表现为胸闷活动后气短，5例有心慌易出汗等，其余病例无明显临床表现。
使用GE Leedspeed16层螺旋CT扫描仪，扫描条件为120KV.200-240MAS。层厚3.75MM，间距3.75~5MM。扫描范围自下颌下缘至胸廓入口下方水平。其中30例行增强扫描，动脉期延迟20~25 s，静脉期延迟60~70 s，使用碘普罗胺300MGL/ML，剂量为50~80 ml。注射速率为2.5～3.0 ml/S。
根据CT图像的表现将结节性甲状腺肿结节分为三类，即囊性结节、囊实性结节、实性结节。其中囊性结节表现为类圆形，边界清楚，增强后表现为不强化或环形强化。囊实性结节为类圆形或不规则形，边界清楚或不清楚。增强扫描呈不均匀强化。实性结节表现为类圆形或不规则形，边缘清楚或不清楚，增强扫描为较均匀强化。
2 结果
2.1 发病部位，病灶数目及大小
本组病例共计65个结节状病灶，单个结节病灶27例，2个以上结节病灶19例。位于右侧甲状腺38个病灶，其中上极15个，下极23个。左侧甲状腺27个病灶，其中14个位于上极，13个位于下极。最大结节约4 cm×3 cm，最小结节0.5 cm×0.5 cm。
2.2 病灶与病理对照 囊性病灶14个CT表现为类圆形膨胀性低密度影，边界清晰，其中有5例增强后呈环形强化。病理切片显示为正常甲状腺组织受压变成致密带。边缘无强化者病灶范围较小，病理切片未见致密受压带，仅有结节状滤泡。囊实性病灶8个，表现为囊性病灶并边缘不规则结节，部分结节有强化。病理切片显示囊性部分主要为坏死出血，边缘结节为乳头状增生结节和胶质性结节。其中，乳头状增生结节为显著强化，胶质性结节为轻度强化。实性结节CT表现为等密度或略高密度，增强后为混杂密度强化，病理切片可见胶质性结节及小灶出血。斑片状强化区为混杂性结节和腺瘤样增生结节。
3 讨论
结节性甲状腺肿按发病特点分为地方性和散发性。地方性甲状腺肿是由于水及土壤中缺碘，甲状腺素合成不足，引起垂体促甲状腺素分泌增多，刺激甲状腺滤泡上皮及滤泡增生肥大。散发性甲状腺肿无地区性，发病原因不详，可能与食物中轻度碘不足，甲状腺素合成轻微障碍，肾对碘的排泄轻度增加，或者血中存在甲状腺刺激性免疫蛋白等因素有关［1,2］。本组病例均为散发性病例。
病理学把结节性甲状腺肿分为胶质性结节、腺瘤样增生结节、混合性结节。胶质性结节大体切面上呈黄色胶冻样，腺瘤样增生结节呈灰白色，结构致密［3］。伴有明显出血坏死和囊变的退化结节呈紫红色或紫褐色［1,2］。
镜下观察，胶质性结节主要由胀大的滤泡构成，内充满胶质，滤泡壁主要由扁平上皮细胞构成。腺瘤样增生结节是由增生的滤泡上皮构成。上皮细胞可处在不同的发育过程中。根据上皮细胞成熟程度的不同，可分为胚胎性结节和胎儿性结节。前者表现为胚胎早期的甲状腺组织，增生的滤泡上皮细胞呈条索状，滤泡不完整。后者表现为增生的滤泡较小、密集，滤泡内胶质成分很少或无胶质。进一步发展在结节内可出现胶质性滤泡和腺瘤样增生结节混合存在，形成混合型结节。无论哪一种结节均可能发生出血、坏死、囊变。以致形成囊腔。结节性甲状腺肿结节在形成早期一般尚未形成包膜，在结节形成后期逐渐形成包膜。尚未形成包膜的结节其边缘常常显示不清，尤其是胚胎性结节和胎儿性结节及部分混合型结节明显。胶质性结节的边缘较为清楚［1，2］。
囊性结节在影像学上呈类圆形，边缘较光整，结节内部分胶冻状物质。增强扫描显示环状强化，镜下为正常甲状腺组织被挤压，滤泡完整，但变形致密，与文献描述基本一致。边缘未强化的病灶镜下未见周围致密带，但可见滤泡，这可能是结节尚未对周围形成压迫。囊实性结节在影象学上表现为密度不均，增强扫描呈斑片状或环状强化。及壁结节强化。镜下低密度区主要为出血、坏死、和囊变。结节有明显强化的区域镜下表现腺瘤样增生结节或混合性结节，组织结构相对紧密，血供较丰富。有些结节呈现正常与异常甲状腺滤泡交错存在的病理现象，尤其是存在于边缘不清楚的结节性甲状腺肿结节内或边缘，增强后仍难以显示边缘，甚至不如平扫清楚。
实性结节主要表现为略低密度、等密度、或含有钙化的混杂密度结节，镜下略低密度区主要是胶质，等密度区主要是腺瘤样增生或混合性结节。
典型的结节性甲状腺肿，CT诊断不难。有些结节内部结构复杂，需与肿瘤鉴别。呈腺瘤样增生并有完整包膜的结节与甲状腺腺瘤很难鉴别。甚至有些在病理切片上也诊断困难。结节性甲状腺肿结节包膜一般较薄，或不完整。而腺瘤的结节包膜较厚，一般能显示完整包膜［6］。有些结节性甲状腺肿结节边缘不规则和模糊，酷似癌结节的边缘侵犯，尤其是位于甲状腺中心的小结节，形态和边缘多不规则，与癌结节很难鉴别。增强扫描对部分结节的鉴别有帮助。恶性结节一般较正常甲状腺组织弱，呈轻度强化。而结节性甲状腺结节除坏死、囊变区无强化外，实性结节及囊实性结节部分一般强化明显。后者在强化后边缘一般显示清楚，多数较规则。位于甲状腺边缘的癌灶常常侵犯包膜和周围组织，而结节性甲状腺肿仅对周围组织结构挤压移位［4，5］。另外，结合临床很重要，很小的甲状腺癌结节有可能破坏或压迫喉返神经，而出现喉返神经压迫症状［4，6］。而结节性甲状腺肿很少出现喉返神经压迫症状，即使结节很大，也不宜出现喉返神经压迫症状。
参考文献
［1］ 刘复生，刘彤华.肿瘤病理学.北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，2002：1318.
［2］ 武忠弼，杨光华.中华外科病理学.人民卫生出版社，2004，1741.
［3］ 罗德红，石木兰，罗斗强.甲状腺癌的CT诊断.中华放射学杂志,1998,32:758.
［4］ 张军，陈仰新，邹松青.甲状腺结节CT病理对照分析.实用放射学杂志，1999，15：8.
［5］ 张建伟，刘海泉，杨建伟，等.CT对甲状腺肿瘤的鉴别诊断价值.实用放射学杂志，2005，21：1154.
［6］ 黄参南，黄松，李华，等.增强CT扫描在甲状腺肿瘤鉴别诊断中的价值.实用放射学杂志，2001，17：598.
【关键词】 甲状腺；结节性甲状腺肿； 体层摄影术 X线计算机
结节性甲状腺肿（Nodular goiters; NS）是一种常见多发病，大多数在B超检查中被发现和诊断。少数诊断困难，尤其是与腺瘤的鉴别［1,2］。甚至在病理诊断中结节性甲状腺肿的腺瘤样增生难与腺瘤鉴别。CT对结节性甲状腺肿的诊断价值的相关报道较少。我们通过对47例结节性甲状腺肿的CT资料与手术、病理资料对比分析，旨在探讨螺旋CT的诊断价值。
1 资料与方法
收集2008~2010年间经手术病理证实的结节性甲状腺肿47例。其中男7例，女40例。年龄35～83岁。47例中，以颈部包块进行CT检查者45例。在B超检查时发现2例，发病时间1～15年不等，其中6例表现为颈部肿块增大迅速。2例表现为胸闷活动后气短，5例有心慌易出汗等，其余病例无明显临床表现。
使用GE Leedspeed16层螺旋CT扫描仪，扫描条件为120KV.200-240MAS。层厚3.75MM，间距3.75~5MM。扫描范围自下颌下缘至胸廓入口下方水平。其中30例行增强扫描，动脉期延迟20~25 s，静脉期延迟60~70 s，使用碘普罗胺300MGL/ML，剂量为50~80 ml。注射速率为2.5～3.0 ml/S。
根据CT图像的表现将结节性甲状腺肿结节分为三类，即囊性结节、囊实性结节、实性结节。其中囊性结节表现为类圆形，边界清楚，增强后表现为不强化或环形强化。囊实性结节为类圆形或不规则形，边界清楚或不清楚。增强扫描呈不均匀强化。实性结节表现为类圆形或不规则形，边缘清楚或不清楚，增强扫描为较均匀强化。
2 结果
2.1 发病部位，病灶数目及大小
本组病例共计65个结节状病灶，单个结节病灶27例，2个以上结节病灶19例。位于右侧甲状腺38个病灶，其中上极15个，下极23个。左侧甲状腺27个病灶，其中14个位于上极，13个位于下极。最大结节约4 cm×3 cm，最小结节0.5 cm×0.5 cm。
2.2 病灶与病理对照 囊性病灶14个CT表现为类圆形膨胀性低密度影，边界清晰，其中有5例增强后呈环形强化。病理切片显示为正常甲状腺组织受压变成致密带。边缘无强化者病灶范围较小，病理切片未见致密受压带，仅有结节状滤泡。囊实性病灶8个，表现为囊性病灶并边缘不规则结节，部分结节有强化。病理切片显示囊性部分主要为坏死出血，边缘结节为乳头状增生结节和胶质性结节。其中，乳头状增生结节为显著强化，胶质性结节为轻度强化。实性结节CT表现为等密度或略高密度，增强后为混杂密度强化，病理切片可见胶质性结节及小灶出血。斑片状强化区为混杂性结节和腺瘤样增生结节。
3 讨论
结节性甲状腺肿按发病特点分为地方性和散发性。地方性甲状腺肿是由于水及土壤中缺碘，甲状腺素合成不足，引起垂体促甲状腺素分泌增多，刺激甲状腺滤泡上皮及滤泡增生肥大。散发性甲状腺肿无地区性，发病原因不详，可能与食物中轻度碘不足，甲状腺素合成轻微障碍，肾对碘的排泄轻度增加，或者血中存在甲状腺刺激性免疫蛋白等因素有关［1,2］。本组病例均为散发性病例。
病理学把结节性甲状腺肿分为胶质性结节、腺瘤样增生结节、混合性结节。胶质性结节大体切面上呈黄色胶冻样，腺瘤样增生结节呈灰白色，结构致密［3］。伴有明显出血坏死和囊变的退化结节呈紫红色或紫褐色［1,2］。
镜下观察，胶质性结节主要由胀大的滤泡构成，内充满胶质，滤泡壁主要由扁平上皮细胞构成。腺瘤样增生结节是由增生的滤泡上皮构成。上皮细胞可处在不同的发育过程中。根据上皮细胞成熟程度的不同，可分为胚胎性结节和胎儿性结节。前者表现为胚胎早期的甲状腺组织，增生的滤泡上皮细胞呈条索状，滤泡不完整。后者表现为增生的滤泡较小、密集，滤泡内胶质成分很少或无胶质。进一步发展在结节内可出现胶质性滤泡和腺瘤样增生结节混合存在，形成混合型结节。无论哪一种结节均可能发生出血、坏死、囊变。以致形成囊腔。结节性甲状腺肿结节在形成早期一般尚未形成包膜，在结节形成后期逐渐形成包膜。尚未形成包膜的结节其边缘常常显示不清，尤其是胚胎性结节和胎儿性结节及部分混合型结节明显。胶质性结节的边缘较为清楚［1，2］。
囊性结节在影像学上呈类圆形，边缘较光整，结节内部分胶冻状物质。增强扫描显示环状强化，镜下为正常甲状腺组织被挤压，滤泡完整，但变形致密，与文献描述基本一致。边缘未强化的病灶镜下未见周围致密带，但可见滤泡，这可能是结节尚未对周围形成压迫。囊实性结节在影象学上表现为密度不均，增强扫描呈斑片状或环状强化。及壁结节强化。镜下低密度区主要为出血、坏死、和囊变。结节有明显强化的区域镜下表现腺瘤样增生结节或混合性结节，组织结构相对紧密，血供较丰富。有些结节呈现正常与异常甲状腺滤泡交错存在的病理现象，尤其是存在于边缘不清楚的结节性甲状腺肿结节内或边缘，增强后仍难以显示边缘，甚至不如平扫清楚。
实性结节主要表现为略低密度、等密度、或含有钙化的混杂密度结节，镜下略低密度区主要是胶质，等密度区主要是腺瘤样增生或混合性结节。
典型的结节性甲状腺肿，CT诊断不难。有些结节内部结构复杂，需与肿瘤鉴别。呈腺瘤样增生并有完整包膜的结节与甲状腺腺瘤很难鉴别。甚至有些在病理切片上也诊断困难。结节性甲状腺肿结节包膜一般较薄，或不完整。而腺瘤的结节包膜较厚，一般能显示完整包膜［6］。有些结节性甲状腺肿结节边缘不规则和模糊，酷似癌结节的边缘侵犯，尤其是位于甲状腺中心的小结节，形态和边缘多不规则，与癌结节很难鉴别。增强扫描对部分结节的鉴别有帮助。恶性结节一般较正常甲状腺组织弱，呈轻度强化。而结节性甲状腺结节除坏死、囊变区无强化外，实性结节及囊实性结节部分一般强化明显。后者在强化后边缘一般显示清楚，多数较规则。位于甲状腺边缘的癌灶常常侵犯包膜和周围组织，而结节性甲状腺肿仅对周围组织结构挤压移位［4，5］。另外，结合临床很重要，很小的甲状腺癌结节有可能破坏或压迫喉返神经，而出现喉返神经压迫症状［4，6］。而结节性甲状腺肿很少出现喉返神经压迫症状，即使结节很大，也不宜出现喉返神经压迫症状。
参考文献
［1］ 刘复生，刘彤华.肿瘤病理学.北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，2002：1318.
［2］ 武忠弼，杨光华.中华外科病理学.人民卫生出版社，2004，1741.
［3］ 罗德红，石木兰，罗斗强.甲状腺癌的CT诊断.中华放射学杂志,1998,32:758.
［4］ 张军，陈仰新，邹松青.甲状腺结节CT病理对照分析.实用放射学杂志，1999，15：8.
［5］ 张建伟，刘海泉，杨建伟，等.CT对甲状腺肿瘤的鉴别诊断价值.实用放射学杂志，2005，21：1154.
［6］ 黄参南，黄松，李华，等.增强CT扫描在甲状腺肿瘤鉴别诊断中的价值.实用放射学杂志，2001，17：598.