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摘 要 目的:探讨胸椎脊柱结核侧前方或肾切口术后反复发作患者的外科治疗方法及疗效。方法:胸椎脊柱结核侧前方或肾切口入路手术后复治患者31例,所有病例经2次或3次手术后依药敏试验结果均进行个体化的化疗1～2年。结果:30例患者经第2次或第3次手术后均全部康复,1例经10年3次手术,治疗仍未康复,瘘道形成,未愈合。17例术后出现肋间神经疼痛或麻木。随访10个月～10年,平均6年3个月,17例出现肋间神经疼痛患者15例缓解。31例中,手术前后的变化为Frankel分级B级6例～B级1例,C级15例～C级1例,D级10例～D级0例。结论:对于胸椎结核反复发作者,尤其有瘘道形成者,局部用药后彻底病灶清除+植骨可取得良好的结果。
关键词 脊柱结核 复发 外科治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.051
资料与方法
1997年2月～2007年2月收住脊柱结核术后复发患者31例,男22例,女9例;年龄23～76岁,平均34岁;病程2个月～1年,平均7个月。31例均经侧前方或肾切口手术治疗。有20例植骨,5例未植骨,12例有瘘道形成者,经局部冲洗换药半年愈合后就诊。31例入院时脊柱损伤程度Frankel分级为:B级6例,C级15例,D级10例。
术前检查:入院后均行X线正、侧位片,CT检查,13例行MRI检查,同时行肝功、肾功、电解质、红细胞沉降率、PPD试验。结果显示所有病例均有椎旁复发脓肿形成,红细胞沉降率15～100mm/小时,10例有肝脏功能异常,转氨酶较高,所有病例PPD均(+),病程较长者HB较低,3例在80g/L。
术前准备:入院前即嘱患者标准抗痨,采用异烟肼,利福平吡嗪酰胺,链霉素治疗,2周后入院检查,经化验对抗痨敏感者收住,对抗痨不敏感者加入乙胺丁醇,同时对6例有瘘道患者局部以硬膜外导管透视下插入最深处用09%生理盐水250ml+异烟肼03g冲洗,1次/日,同时取瘘道内壁组织进行细菌培养+药敏试验,病理检查,依细菌培养结果调整使用广谱抗生素。对病程较长者,贫血患者术前少量,多次输注新鲜血液及血浆,支持治疗,体质明显恢复后考虑手术。术前血沉均有明显下降,12例有瘘道者术前打造影剂,拍X线片,确定瘘道方向。
手术治疗:均依术前检查X线片、CT片、MR片确定手术方案,12例有瘘道者依术前造影方向沿瘘道口逐渐进入病灶区域,清除沿途之肉芽,坏死组织及血供差的组织,彻底刮除病灶。以09%生理盐水250ml+异烟肼03g反复冲洗,直至出现新鲜骨,同时对12例中有后路内固定的6例一期取出内固定,同时行侧前方植骨,侧方钢板固定,彻底止血,放链霉素粉02g,闭合瘘口,深层打入异烟肼03g于病灶内,再逐层关闭伤口。
结 果
有瘘道形成的12例中,9例愈合良好,3例在15天～3个月后又出现瘘道,于半年后行第3次手术后2例痊愈,1例一直未愈,亦再未手术,19例无瘘道患者术后3例出现瘘道,经第3次手术后痊愈。
所有病灶清除物行病理检查29例为脊柱结核,2例为慢性骨髓炎,12例培养出结核杆菌(387%),3株耐药,其中2株耐多药(对异烟肼、利福科均耐药),术后31例神经恢复情况,见表1。
讨 论
脊柱结核复发2次或3次手术时是否取出内固定仍存在很大争议[1],但具体病例要具体分析,应根据复发时的X线片、CT片、MRI片来决定。
由于脊柱的稳定主要靠前/中柱来维持[2],早期的后路固定方式过多依赖了后路固定的作用,而忽略了前、中柱的作用,因而导致内固定的折断、松动。
复发性结核的治疗难度及特点:复发性结核在准备2次或3次手术前仍要以抗痨药物治疗为主,要对患者进行药敏试验,全身检查,确认是否合并肺结核、肠结核,同时术前要进行支持治疗和心理安慰,使患者认识脊柱结核在2次或3次治疗过程中的复杂性,在正规抗痨后对移动的、断裂的内固定器取出,行侧前方从原路或对侧入路行病灶清除、植骨融合内固定。在清除病灶的过程中能否彻底清除病灶是防止脊柱结核复发的关键,这些病灶经常散在于坚硬的硬化壁与其外的较硬的“亚正常骨”中,同时对骨桥也要打断、铲除,其亦是结核复发的重要根源[3]。
复发性结核第3次手术注意事项:本组病例中有6例进行了第3次手术,有5例经第3次手术被治愈,1例未愈。分析进行第3次手术的原因,对对侧病灶清除不够彻底,加上病灶对抗痨药物的耐药,导致了结核病灶的第3次复发,因此针对这种特殊情况,笔者研究X片、CT片、MRI检查后,设计从第1、2次手术的对侧入路,彻底刮除对侧脓肿、死骨,残存坏死椎间盘及骨桥,用09%生理盐水500ml+异烟肼03反复冲洗,认真止血。清除病灶过程中笔者发现从手术侧要清除对侧病灶有很多死角是无法达到对侧的,尤其是对侧的脓腔上、下部分,骨桥、以及对侧的椎间孔部位残存有大量的肉芽组织、坏死组织、脓苔、死骨,只有清除这些病灶,才能达到彻底治愈的目的,所以要依具体情况来决定是否从对侧再次清除病灶。
参考文献
1 郝定均,温世明,何恩敏,等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核的疗效观察.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(11):652-654.
2 廖琦,张志平,过慧敏,等.一期前路病灶清除、后路内固定并横突间植骨融合治疗胸腰椎结核.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(2):735-737.
3 翟车滨,金大地,等.正确认识脊柱结核病灶清除手术.中国脊柱脊髓杂志,2008,18(8):565-567.
关键词 脊柱结核 复发 外科治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.051
资料与方法
1997年2月～2007年2月收住脊柱结核术后复发患者31例,男22例,女9例;年龄23～76岁,平均34岁;病程2个月～1年,平均7个月。31例均经侧前方或肾切口手术治疗。有20例植骨,5例未植骨,12例有瘘道形成者,经局部冲洗换药半年愈合后就诊。31例入院时脊柱损伤程度Frankel分级为:B级6例,C级15例,D级10例。
术前检查:入院后均行X线正、侧位片,CT检查,13例行MRI检查,同时行肝功、肾功、电解质、红细胞沉降率、PPD试验。结果显示所有病例均有椎旁复发脓肿形成,红细胞沉降率15～100mm/小时,10例有肝脏功能异常,转氨酶较高,所有病例PPD均(+),病程较长者HB较低,3例在80g/L。
术前准备:入院前即嘱患者标准抗痨,采用异烟肼,利福平吡嗪酰胺,链霉素治疗,2周后入院检查,经化验对抗痨敏感者收住,对抗痨不敏感者加入乙胺丁醇,同时对6例有瘘道患者局部以硬膜外导管透视下插入最深处用09%生理盐水250ml+异烟肼03g冲洗,1次/日,同时取瘘道内壁组织进行细菌培养+药敏试验,病理检查,依细菌培养结果调整使用广谱抗生素。对病程较长者,贫血患者术前少量,多次输注新鲜血液及血浆,支持治疗,体质明显恢复后考虑手术。术前血沉均有明显下降,12例有瘘道者术前打造影剂,拍X线片,确定瘘道方向。
手术治疗:均依术前检查X线片、CT片、MR片确定手术方案,12例有瘘道者依术前造影方向沿瘘道口逐渐进入病灶区域,清除沿途之肉芽,坏死组织及血供差的组织,彻底刮除病灶。以09%生理盐水250ml+异烟肼03g反复冲洗,直至出现新鲜骨,同时对12例中有后路内固定的6例一期取出内固定,同时行侧前方植骨,侧方钢板固定,彻底止血,放链霉素粉02g,闭合瘘口,深层打入异烟肼03g于病灶内,再逐层关闭伤口。
结 果
有瘘道形成的12例中,9例愈合良好,3例在15天～3个月后又出现瘘道,于半年后行第3次手术后2例痊愈,1例一直未愈,亦再未手术,19例无瘘道患者术后3例出现瘘道,经第3次手术后痊愈。
所有病灶清除物行病理检查29例为脊柱结核,2例为慢性骨髓炎,12例培养出结核杆菌(387%),3株耐药,其中2株耐多药(对异烟肼、利福科均耐药),术后31例神经恢复情况,见表1。
讨 论
脊柱结核复发2次或3次手术时是否取出内固定仍存在很大争议[1],但具体病例要具体分析,应根据复发时的X线片、CT片、MRI片来决定。
由于脊柱的稳定主要靠前/中柱来维持[2],早期的后路固定方式过多依赖了后路固定的作用,而忽略了前、中柱的作用,因而导致内固定的折断、松动。
复发性结核的治疗难度及特点:复发性结核在准备2次或3次手术前仍要以抗痨药物治疗为主,要对患者进行药敏试验,全身检查,确认是否合并肺结核、肠结核,同时术前要进行支持治疗和心理安慰,使患者认识脊柱结核在2次或3次治疗过程中的复杂性,在正规抗痨后对移动的、断裂的内固定器取出,行侧前方从原路或对侧入路行病灶清除、植骨融合内固定。在清除病灶的过程中能否彻底清除病灶是防止脊柱结核复发的关键,这些病灶经常散在于坚硬的硬化壁与其外的较硬的“亚正常骨”中,同时对骨桥也要打断、铲除,其亦是结核复发的重要根源[3]。
复发性结核第3次手术注意事项:本组病例中有6例进行了第3次手术,有5例经第3次手术被治愈,1例未愈。分析进行第3次手术的原因,对对侧病灶清除不够彻底,加上病灶对抗痨药物的耐药,导致了结核病灶的第3次复发,因此针对这种特殊情况,笔者研究X片、CT片、MRI检查后,设计从第1、2次手术的对侧入路,彻底刮除对侧脓肿、死骨,残存坏死椎间盘及骨桥,用09%生理盐水500ml+异烟肼03反复冲洗,认真止血。清除病灶过程中笔者发现从手术侧要清除对侧病灶有很多死角是无法达到对侧的,尤其是对侧的脓腔上、下部分,骨桥、以及对侧的椎间孔部位残存有大量的肉芽组织、坏死组织、脓苔、死骨,只有清除这些病灶,才能达到彻底治愈的目的,所以要依具体情况来决定是否从对侧再次清除病灶。
参考文献
1 郝定均,温世明,何恩敏,等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核的疗效观察.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(11):652-654.
2 廖琦,张志平,过慧敏,等.一期前路病灶清除、后路内固定并横突间植骨融合治疗胸腰椎结核.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(2):735-737.
3 翟车滨,金大地,等.正确认识脊柱结核病灶清除手术.中国脊柱脊髓杂志,2008,18(8):565-567.