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总结了22例胃肠减压患者非计划性拔管的原因，包括没有妥善地固定胃管、缺乏有效的肢体约束、巡视不到位，缺乏有效评估、陪护缺乏护理相关知识及护患沟通不良等。认为通过建立免责护理不良事件主动汇报制度，改进胃管的固定方法，强化低年资护士的培训，对清醒患者做好沟通工作，加强对陪护的相关知识宣教，适当使用肢体约束带，加强高危时段的巡视，减轻患者不适感，可降低非计划性拔管的发生率。