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总结了22例胃肠减压患者非计划性拔管的原因,包括没有妥善地固定胃管、缺乏有效的肢体约束、巡视不到位,缺乏有效评估、陪护缺乏护理相关知识及护患沟通不良等。认为通过建立免责护理不良事件主动汇报制度,改进胃管的固定方法,强化低年资护士的培训,对清醒患者做好沟通工作,加强对陪护的相关知识宣教,适当使用肢体约束带,加强高危时段的巡视,减轻患者不适感,可降低非计划性拔管的发生率。