论文部分内容阅读
摘要：下胫腓联合分离是骨科临床上常见的疾病之一，如果诊断和治疗出现失误，会严重影响患者的生活质量，近年来，随着医疗手段的进步以及骨科医师对下胫腓联合分离重要性的认识，其诊断和治疗有了明显的改善。本文从下胫腓联合分离的诊断、手术适应症以及治疗等方面进行简单的概述。
关键词：下胫腓联合分离;踝穴;固定;功能障碍
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-216-02
下胫腓联合分离是踝关节骨折的常见伴发伤，约占全部踝部骨折的10%左右⑴，多由距骨在踝穴内的外展或外旋所致。少数情况下可单独发生。下胫腓联合对维持踝关节的稳定有非常重要的意义。
距骨如果在踝穴內向外侧移位1mm，则胫距关节的接触面积减少42%，向外侧移位3mm，关节接触面减少60%以上，接触面积减少，局部应力增加，是导致踝关节创伤性关节的原因⑵，因此，下胫腓联合分离是造成踝关节功能障碍的重要原因之一。
一、下胫腓联合分离的诊断
下胫腓联合分离的诊断应遵循疾病诊断的一般原则，结合病史、查体及辅助检查进行。荣国威（1983）提出形成下胫腓联合分离必须具备三个条件：内踝或三角韧带损伤、下胫腓韧带损伤及腓骨与骨间膜在同一水平的损伤。体格检查常表现为下胫腓关节挤压试验（+），腓骨中段挤压试验（+）或足外旋应力试验时下胫腓联合处疼痛，应高度怀疑下胫腓联合损伤。目前判断下胫腓联合分离在X线片上、临床上多以踝关节内侧间隙与水平间隙等宽为标准。测量胫腓重叠和下胫腓联合间隙用于判断下胫腓分离⑶。靳安民等认为下胫腓联合间隙及内踝与距骨间隙， 在前后位 X 线片上分别为2～6 mm和2～3 mm，如二者均大于5 mm，即可诊断为下胫腓联合韧带损伤⑷。王亦聪认为，外展外旋足部摄应力位踝穴X线片，如内侧踝关节间隙大于2mm，则判断下胫腓不稳定。CT 和 MRI 检查可以显示微小的分离，CT扫描结合三维重建可发现 2 ～3 mm 的分离损伤，MRI 可以发现 2 mm 以下的分离⑸。
术中如何判断下胫腓联合不稳定，目前尚有不同看法。AO组织主张在固定内外踝骨折以后，用钩拉试验来判断下胫腓联合的稳定，如不稳定则需将其固定。钩拉试验时固定胫骨远端，用尖钩轻轻向外拉外踝并观察，如果活动超过3～4mm则提示有明显的下胫腓不稳定，需要固定。
二、下胫腓联合分离的手术适应症
（1） 下胫腓联合复位不稳定;
（2） 修补三角韧带并固定腓骨后仍不能维持下胫腓联合稳定;
（3） 下胫腓损伤达踝关节面 4—5 mm 以上， 合并内侧结构损伤而无法修复;
（4） Maisonneuve 骨折内踝和腓骨固定后不能保持下胫腓联合的稳定;
（5） 同时有内侧韧带断裂、腓骨骨折、下胫腓联合分离、胫距关节脱位; ⑹
（6） 陈旧性下胫腓联合分离
三、下胫腓联合分离的治疗
对于下胫腓联合分离固定，采用皮质骨还是松质骨螺钉，意见并不统一。有学者认为应采用皮质骨螺钉，不做加压，以免导致踝穴过窄⑺。AO组织推荐采用1～2枚直径3.5～4.5mm的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合的上2～3 cm处，平行胫距关节面且后面向前倾斜25～30°，固定三层骨皮质，螺钉顶端位于胫骨髓腔内。目的是在踝关节活动中适应下胫腓正常活动的微动。有人主张最好穿透四层骨皮质，一则能提供更好的稳定，二则如果发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。王亦聪认为固定下胫腓联合时踝关节处于被伸位。有的认为踝关节处于中立位，稍加压固定。如果腓骨下段太细或者腓骨下段骨折已行髓内固定，难以打螺钉，可采用胫腓钩，胫腓钩钩向腓骨后方，环部固定在胫骨前方，并通过环部用松质骨螺钉固定，优点是可以允许下胫腓联合的正常微动，不易折断，弊端是对下胫腓联合的稳定性的维持不如螺钉。
对于下胫腓联合分离固定螺钉的取出时间仍存在着争议。叶发刚在临床骨科内固定学中阐述的也的比较含糊，允许负重之前约6～8周常规取钉⑻。坎贝尔骨科学上强调是术后8周必须取出。王亦聪在骨与关节损伤中提到是术后12周取出固定螺钉比较合适。
四、对于下胫腓联合分离治疗的展望
下胫腓联合分离是严重影响踝关节功能的主要原因之一，导致患者生活质量的下降，因此我们应当提高对下胫腓联合分离重要性的认识。以往的研究没有对下胫腓联合不稳定的手术适应症进行详细的阐述，从而会影响临床手术时机的选择。在手术方面，固定下胫腓联合的螺钉距离胫距关节面的距离仍存在争议，固定的骨皮质层数以及螺钉的数量仍无统一定论，另外，对于螺钉取出的时间仍缺乏严格的标准，这都还需要进一步的试验与临床研究加以完善。
参考文献
[1] Beumer A， van Hemert WL， Swiers tra BA， et al. A biomechanical e2 valuation of the tibiofibularand tibiotalar ligaments of the ankle. Foot Ankle Int， 2003， 24 （ 5） ： 426 - 429.
[2]王亦璁. 骨与 关 节损 伤. 北 京： 人 民 卫生 出 版社， 2007， 15011515-1516.
[3]张武，赵烽，熊鹰. 下胫腓分离的手术治疗.中华现代临床医学杂志，2009，7②140-141.
[4]靳安民， 曹虹.下胫腓联合韧带损伤的观察. 骨与关节损伤杂志，1991， 6 （ 2） ： 84 - 85.
[5]Brown KW， Morrison WB， Schweitzer ME， et al. MRI findings associ2 ated with distal tibiofibular syndesmosis injury. Am J Roentgenol， 2004， 182 （ 1） ： 131 - 136.
[6]倪斌斌， 王栋梁， 戴力扬. 下胫腓联合损伤. 创伤外科杂志， 2006， 8（ 3） ： 281 - 283.
[7]Beumer A， Campo MM， Niesing R， et al . Screw fixation of the syndes2 mosis ： A cadavermodel comparing stainless steel and titanium screwsand three and four cortical fixation. Injury， 2005， 36 （ 1 ） ： 60 -64.
[8]叶发刚，王本岗，王开友，胡义明. 临床骨科内固定学，2007，216
关键词：下胫腓联合分离;踝穴;固定;功能障碍
【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-216-02
下胫腓联合分离是踝关节骨折的常见伴发伤，约占全部踝部骨折的10%左右⑴，多由距骨在踝穴内的外展或外旋所致。少数情况下可单独发生。下胫腓联合对维持踝关节的稳定有非常重要的意义。
距骨如果在踝穴內向外侧移位1mm，则胫距关节的接触面积减少42%，向外侧移位3mm，关节接触面减少60%以上，接触面积减少，局部应力增加，是导致踝关节创伤性关节的原因⑵，因此，下胫腓联合分离是造成踝关节功能障碍的重要原因之一。
一、下胫腓联合分离的诊断
下胫腓联合分离的诊断应遵循疾病诊断的一般原则，结合病史、查体及辅助检查进行。荣国威（1983）提出形成下胫腓联合分离必须具备三个条件：内踝或三角韧带损伤、下胫腓韧带损伤及腓骨与骨间膜在同一水平的损伤。体格检查常表现为下胫腓关节挤压试验（+），腓骨中段挤压试验（+）或足外旋应力试验时下胫腓联合处疼痛，应高度怀疑下胫腓联合损伤。目前判断下胫腓联合分离在X线片上、临床上多以踝关节内侧间隙与水平间隙等宽为标准。测量胫腓重叠和下胫腓联合间隙用于判断下胫腓分离⑶。靳安民等认为下胫腓联合间隙及内踝与距骨间隙， 在前后位 X 线片上分别为2～6 mm和2～3 mm，如二者均大于5 mm，即可诊断为下胫腓联合韧带损伤⑷。王亦聪认为，外展外旋足部摄应力位踝穴X线片，如内侧踝关节间隙大于2mm，则判断下胫腓不稳定。CT 和 MRI 检查可以显示微小的分离，CT扫描结合三维重建可发现 2 ～3 mm 的分离损伤，MRI 可以发现 2 mm 以下的分离⑸。
术中如何判断下胫腓联合不稳定，目前尚有不同看法。AO组织主张在固定内外踝骨折以后，用钩拉试验来判断下胫腓联合的稳定，如不稳定则需将其固定。钩拉试验时固定胫骨远端，用尖钩轻轻向外拉外踝并观察，如果活动超过3～4mm则提示有明显的下胫腓不稳定，需要固定。
二、下胫腓联合分离的手术适应症
（1） 下胫腓联合复位不稳定;
（2） 修补三角韧带并固定腓骨后仍不能维持下胫腓联合稳定;
（3） 下胫腓损伤达踝关节面 4—5 mm 以上， 合并内侧结构损伤而无法修复;
（4） Maisonneuve 骨折内踝和腓骨固定后不能保持下胫腓联合的稳定;
（5） 同时有内侧韧带断裂、腓骨骨折、下胫腓联合分离、胫距关节脱位; ⑹
（6） 陈旧性下胫腓联合分离
三、下胫腓联合分离的治疗
对于下胫腓联合分离固定，采用皮质骨还是松质骨螺钉，意见并不统一。有学者认为应采用皮质骨螺钉，不做加压，以免导致踝穴过窄⑺。AO组织推荐采用1～2枚直径3.5～4.5mm的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合的上2～3 cm处，平行胫距关节面且后面向前倾斜25～30°，固定三层骨皮质，螺钉顶端位于胫骨髓腔内。目的是在踝关节活动中适应下胫腓正常活动的微动。有人主张最好穿透四层骨皮质，一则能提供更好的稳定，二则如果发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。王亦聪认为固定下胫腓联合时踝关节处于被伸位。有的认为踝关节处于中立位，稍加压固定。如果腓骨下段太细或者腓骨下段骨折已行髓内固定，难以打螺钉，可采用胫腓钩，胫腓钩钩向腓骨后方，环部固定在胫骨前方，并通过环部用松质骨螺钉固定，优点是可以允许下胫腓联合的正常微动，不易折断，弊端是对下胫腓联合的稳定性的维持不如螺钉。
对于下胫腓联合分离固定螺钉的取出时间仍存在着争议。叶发刚在临床骨科内固定学中阐述的也的比较含糊，允许负重之前约6～8周常规取钉⑻。坎贝尔骨科学上强调是术后8周必须取出。王亦聪在骨与关节损伤中提到是术后12周取出固定螺钉比较合适。
四、对于下胫腓联合分离治疗的展望
下胫腓联合分离是严重影响踝关节功能的主要原因之一，导致患者生活质量的下降，因此我们应当提高对下胫腓联合分离重要性的认识。以往的研究没有对下胫腓联合不稳定的手术适应症进行详细的阐述，从而会影响临床手术时机的选择。在手术方面，固定下胫腓联合的螺钉距离胫距关节面的距离仍存在争议，固定的骨皮质层数以及螺钉的数量仍无统一定论，另外，对于螺钉取出的时间仍缺乏严格的标准，这都还需要进一步的试验与临床研究加以完善。
参考文献
[1] Beumer A， van Hemert WL， Swiers tra BA， et al. A biomechanical e2 valuation of the tibiofibularand tibiotalar ligaments of the ankle. Foot Ankle Int， 2003， 24 （ 5） ： 426 - 429.
[2]王亦璁. 骨与 关 节损 伤. 北 京： 人 民 卫生 出 版社， 2007， 15011515-1516.
[3]张武，赵烽，熊鹰. 下胫腓分离的手术治疗.中华现代临床医学杂志，2009，7②140-141.
[4]靳安民， 曹虹.下胫腓联合韧带损伤的观察. 骨与关节损伤杂志，1991， 6 （ 2） ： 84 - 85.
[5]Brown KW， Morrison WB， Schweitzer ME， et al. MRI findings associ2 ated with distal tibiofibular syndesmosis injury. Am J Roentgenol， 2004， 182 （ 1） ： 131 - 136.
[6]倪斌斌， 王栋梁， 戴力扬. 下胫腓联合损伤. 创伤外科杂志， 2006， 8（ 3） ： 281 - 283.
[7]Beumer A， Campo MM， Niesing R， et al . Screw fixation of the syndes2 mosis ： A cadavermodel comparing stainless steel and titanium screwsand three and four cortical fixation. Injury， 2005， 36 （ 1 ） ： 60 -64.
[8]叶发刚，王本岗，王开友，胡义明. 临床骨科内固定学，2007，216