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【关键词】鲍曼不动杆菌;重症监护病房;感染;危险因素
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2019）12-0293-01
鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的常见病原菌之一，近年来的感染在增多，且耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注[1]。鲍曼不动杆菌是一类革兰阴性、非发酵、氧化酶阴性的不动杆菌，其环境特殊，在医院尤其是ICU常呈流行性爆发，由于不动杆菌为人体正常菌群，常寄生于皮肤表面、泌尿生殖道及肠道、呼吸道，是条件致病菌，主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系统感染、继发性脑膜炎等[2-3]。不动杆菌已成为医院感染的重要致病菌，在呼吸道感染中占第二位，占医院感染的15.5%[4]。鲍曼不动杆菌往往与其它病原菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、真菌等）形成混合感染，容易被忽视，约70%阳性标本来自呼吸道、尿液、分泌物、血液、脓液、脑脊液，甚至胸、腹水中。鲍曼不动杆菌在医院的环境中分布很广且可长期存活，对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法将其彻底杀灭。因此，家属、探访者、医护人员甚至消毒不力的医护用具都可能携带该菌，当各种原因导致人体内菌群混乱形成菌群替代及侵入性操作时，不动杆菌易成为致病菌，导致下呼吸道感染。鲍曼不动杆菌对危重患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。本文就鲍曼不动杆菌流行病学、感染原因及护理措施进行综述。
随着抗菌药物的大量使用和广泛使用，多重耐药鲍曼不动杆菌的分离率越来越高，就鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物而言早在2000年其耐药率已从2%上升至46%～54%[5]，而据2010年我国卫生部耐药监测协作组的年度报告，鲍曼不动杆菌在ICU病房分离得到的最多[6]，并且其对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势[7]。近几年很多国家报道了各地区鲍曼不动杆菌的耐药和流行情况。
2.1环境因素：未能做到单间隔离措施，患者周围环境得不到有效的清洁和保护，病房内的医疗仪器、固定装置、拖把以及擦床小毛巾未能合理处置，未做到及时消毒处理。检出率最高的部位依次为呼吸机湿化器、患者暖箱、床栏、护士工作站台面、治疗车把手和病房门把手，其次为床旁桌和监护仪[8];此外，还有调查显示医务人员手部是阳性检出率最高的部位，ICU医护人员的手部多重耐药菌的带菌率高达68.9%，为院内感染的主要传播途径。
2.2自身因素
2.2.1住院时间长：ICU患者病情重，基础疾病多，抵抗力差，较长时间的住院使病人更多暴露于引发感染的危险因素中，较长时间的重症监护是鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。
2.2.2原发病严重：不动杆菌对免疫抑制的动物毒力相对增强。在病人原发病严重、自身免疫力降低或缺陷的情况下，不动杆菌的致病能力增强，易引起不动杆菌的感染，此外，鲍曼不动杆菌对中性粒细胞、巨噬细胞有毒性作用，在与其它细菌混合感染时能增加其它细菌的毒力，更易于发生感染。
2.2.3免疫力低下：在患者原发病严重、自身免疫力降低或缺陷的情况下，不动杆菌的致病能力增强，易引起不动杆菌的感染。
2.3人为因素
2.3.1雾化吸入：雾化器在频繁使用后未严格消毒，使菌群繁殖，可能成为下呼吸道感染的重要传媒。
2.3.2机械通气：气管插管容易导致呼吸道粘膜受损，降低了粘膜的防御功能，使寄居于口咽部或外源性的鲍曼不动杆菌得以直接进入下呼吸道而引起感染;加之呼吸机具有复杂的管道系统，难以进行彻底的消毒和灭菌，在含水、氧的环境中鲍曼不动杆菌更易于生长、繁殖，容易出现感染。机械通气是肺部鲍曼不动杆菌感染的重要因素，也是独立因素[9]。
2.3.3侵入性检查治疗多：ICU各种侵入性操作（呼吸机、各种穿刺、插管鼻饲、胃管、留置尿管、手术等）易破坏机体的天然保护屏障，使鲍曼不动杆菌感染机会增加。
2.3.4不合理利用抗生素：发生鲍曼不动杆菌感染的患者大都曾接受过抗生素、激素以及免疫抑制剂及的治疗。不合理使用抗生素，尤其是第三代广谱头孢菌素的滥用，使机体自身菌群失调，鲍曼不动杆菌等条件致病菌在抗生素的选择压力下出现耐药，耐药率呈逐年上升。
3.1上报：鲍曼不动杆菌感染后应高度重视，立即上报院感染科，院感染科积极展开环节调查，根据结果确立防治措施。
3.2加强专业知识的教育与培训：在ICU病房鲍曼不动杆菌是爆发性流行的护理单元，对全体医护人员及其家属进行相关预防知识的宣教、进行院感防控的培训，对受训人员进行考核，为有效控制鲍曼不动杆菌感染奠定知识基础。同时对医护人员进行抗生素的作用与滥用抗生素可能带来的危害等知识的系统教育，为抗生素的使用合理化、科学化奠定基础。此外，药效学、药物动力学的相关知识也应成为医护人员抗生素教育的内容之一。
3.2保护性隔离：隔离预防的实施主要采用单间隔离和分区隔离，床边均挂隔离衣，并且每日更换隔离衣。严格病房管理制度、降低病人陪护率、减少病房人流量，对易感人群做好保护性隔离以预防感染。
3.3严格各项消毒灭菌措施：严格执行手卫生，加强医护人员的手部消毒及效果检测。医护人员的手上最常分离出的G杆菌就是鲍曼不动杆菌[10]。加强手卫生可有效切断传播途径，不仅可以预防医院感染的发生，同时也可预防病原菌在自身的定植和感染[11]。因此，对不同病人进行护理时应严格执行洗手、戴手套等基本隔离措施，以防交叉感染。严格各类医护用具的消毒灭菌工作，尤其是呼吸机、雾化器等重点设备更应严格按照规定进行消毒灭菌。呼吸机管道应定期更换及终末环氧乙烷消毒;所有医疗用具均应“一人、一用、一消毒”，提倡使用一次性用品，防止因用具消毒、灭菌不力而导致鲍曼不动杆菌感染;注意氧气流量表及吸氧管衔接处的定期消毒;每日消毒并更换湿化瓶及无菌蒸馏水。做好各类病房的空气消毒、监控工作，坚持做好ICU空气消毒;定期进行空气微生物监测及空调、空气净化器、湿化器等相关设备的消毒工作。 制定相应的管理规定，进入ICU要更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩并清洗双手，病室定时开窗通风，每日进行有效的空气消毒，保存室温24℃，用含氯消毒液拖地，2次/天，拖把固定使用，用后洗净悬挂备用;条件允许可采用无纺布拖地，统一回收统一清洗消毒备用，每日用消毒湿纸巾擦拭桌椅床架。
3.4呼吸道的管理：使用密闭式吸痰管及时清除机械通气患者呼吸道分泌物，加强气道护理，严格无菌操作。使用无套囊气管插管，防止口咽部病原菌的定植和吸入。
3.5避免误吸与正确吸痰：误吸在危重患者中普遍存在，唯一区别是误吸量以及程度的差异。胃-肺途径即胃内容物误吸被认为是呼吸机相关性肺炎发生的重要机制之一，尤其是胃内定植的革兰阴性杆菌对呼吸机相关性肺炎的发生起着直接作用，而鲍曼不动杆菌正符合这一条件。而提倡肠内营养能更好地预防感染，但应做好鼻饲的护理，强化胃残余量控制的观念，防止误吸。另外，频繁吸痰以及不按需吸痰与鲍曼不动杆菌的下呼吸道感染有关。
3.6抗生素的管理：临床医师应重视获得性鲍曼不动杆菌感染，与临床微生物实验室密切协作，通过细菌学及药物敏感报告来合理选择抗生素，加强耐药性的监测，有效预防和控制感染[12]。
3.7加强自身免疫：通过对高危人群基础疾病的积极治疗，加强营养和锻炼以增强易感人群的自身抵抗力，并尽可能缩短住院时间是预防鲍曼不动杆菌感染的有效措施。
（1）每日对回报的培养和药敏结果进行记录整理，重点关注耐药菌株;（2）详细记录患者信息，包括临床表现和感染来源;（3）强调人员的消毒隔离，防止接触传播;（4）指定专门的医护人员进行院感监控;（5）区分感染患者和定植患者;（6）每个床单位都配备含酒精的快速手消毒剂;（7）病区工作人员强制洗手，并定期在洗手后进行手部细菌培养;（8）局部应用多粘菌素B进行选择性去污染;（9）肺部鲍曼不动杆菌定植或感染患者可考慮吸入多粘菌素B，作为静脉用药的补充;（10）环境消毒隔离：①定期清洁环境和设备，可使用过氧化氢;②必要时封闭病区;（11）加强院感防控，避免滥用抗生素，防止耐药菌的产生和播散。
通过以上多方面的管理，能有效降低ICU内鲍曼不动杆菌的感染率，使感染患者的病情得到有效控制，缩短患者的住院时间，减轻患者的痛苦和经济负担。合理使用抗生素、严密的消毒隔离、重视手卫生、严格遵守护理操作规程等是预防和控制鲍曼不动杆菌感染的重要环节，有效地避免了鲍曼不动杆菌的传播，可以提高鲍曼不动杆菌感染者的生活质量。
参考文献
[1] 郑卫东，陈娟，郭亮等鲍曼不动杆菌耐药性分析及治疗应对策略.国际检验医学杂志.2014，35（6）：1597-1598
[2] 相学园，尹利华，宫静萍.重症监护室鲍曼不动杆菌下呼吸道感染相关因素分析及护理措施[J].全科护理，2015，13（7）：652-653.
[3] 李向芝，郑永富，王若婧，等.ICU鲍曼不动杆菌感染的分析及护理[J].现代临床护理，2014，14（8）：1-4.
[4] 雷凤仙，杨妮娜，崔燕等耐药菌医院感染调查及管理对策[J].基层医学论坛，2012，16（26）：3496.
[5] 秦永新，张久之，黄伟，等.单中心ICU鲍曼不动杆菌感染的流行病学分析[J].医学与哲学，2013，34（18）：44-46.
[6] 沈萍，魏泽庆，陈云波，等.Mohnarin2010年度报告：ICU细菌耐药性监测[J].中华医院感染学杂志，2012，22（3）：481-485.
[7] 孙维敏，祝炳方，沈波，等.ICU鲍曼不动杆菌感染的原因分析及管理对策[J].中华现代护理杂志，2013，48（33）：4154-4156.
[8] 许文，范珊红，戈伟，等.某综合医院ICU多药耐药鲍曼不动杆菌医院感染与环境污染相关性研究[J].中华全科医学，2015，13（12）：1932-1934.
[9] 王娟，王磊，李志奎，等.综合性医院ICU鲍曼不动杆菌分布及耐药性变迁分析[J].中华肺部疾病杂志：电子版，2013，6（5）：407-410.
[10] 雷艳，姚丽，廖蕙萍.32例鲍曼不动杆菌感染患者的护理.中国医药学科（临床护理），2014，4（11）：142-144.
[11] 吴安华.应用常规手段应对超级细菌传播[J].中国护理管理，2011，11（1）：56-58.
[12] 陈维媚，黄浩南.2010-2013年鲍曼不动杆菌感染分布及耐药性监测[J].国际检验医学杂志，2015，36（2）：217-218.
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2019）12-0293-01
鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的常见病原菌之一，近年来的感染在增多，且耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注[1]。鲍曼不动杆菌是一类革兰阴性、非发酵、氧化酶阴性的不动杆菌，其环境特殊，在医院尤其是ICU常呈流行性爆发，由于不动杆菌为人体正常菌群，常寄生于皮肤表面、泌尿生殖道及肠道、呼吸道，是条件致病菌，主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系统感染、继发性脑膜炎等[2-3]。不动杆菌已成为医院感染的重要致病菌，在呼吸道感染中占第二位，占医院感染的15.5%[4]。鲍曼不动杆菌往往与其它病原菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、真菌等）形成混合感染，容易被忽视，约70%阳性标本来自呼吸道、尿液、分泌物、血液、脓液、脑脊液，甚至胸、腹水中。鲍曼不动杆菌在医院的环境中分布很广且可长期存活，对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法将其彻底杀灭。因此，家属、探访者、医护人员甚至消毒不力的医护用具都可能携带该菌，当各种原因导致人体内菌群混乱形成菌群替代及侵入性操作时，不动杆菌易成为致病菌，导致下呼吸道感染。鲍曼不动杆菌对危重患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。本文就鲍曼不动杆菌流行病学、感染原因及护理措施进行综述。
1 鮑曼不动杆菌的流行病学
随着抗菌药物的大量使用和广泛使用，多重耐药鲍曼不动杆菌的分离率越来越高，就鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物而言早在2000年其耐药率已从2%上升至46%～54%[5]，而据2010年我国卫生部耐药监测协作组的年度报告，鲍曼不动杆菌在ICU病房分离得到的最多[6]，并且其对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势[7]。近几年很多国家报道了各地区鲍曼不动杆菌的耐药和流行情况。
2 ICU鲍曼不动杆菌感染的原因
2.1环境因素：未能做到单间隔离措施，患者周围环境得不到有效的清洁和保护，病房内的医疗仪器、固定装置、拖把以及擦床小毛巾未能合理处置，未做到及时消毒处理。检出率最高的部位依次为呼吸机湿化器、患者暖箱、床栏、护士工作站台面、治疗车把手和病房门把手，其次为床旁桌和监护仪[8];此外，还有调查显示医务人员手部是阳性检出率最高的部位，ICU医护人员的手部多重耐药菌的带菌率高达68.9%，为院内感染的主要传播途径。
2.2自身因素
2.2.1住院时间长：ICU患者病情重，基础疾病多，抵抗力差，较长时间的住院使病人更多暴露于引发感染的危险因素中，较长时间的重症监护是鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。
2.2.2原发病严重：不动杆菌对免疫抑制的动物毒力相对增强。在病人原发病严重、自身免疫力降低或缺陷的情况下，不动杆菌的致病能力增强，易引起不动杆菌的感染，此外，鲍曼不动杆菌对中性粒细胞、巨噬细胞有毒性作用，在与其它细菌混合感染时能增加其它细菌的毒力，更易于发生感染。
2.2.3免疫力低下：在患者原发病严重、自身免疫力降低或缺陷的情况下，不动杆菌的致病能力增强，易引起不动杆菌的感染。
2.3人为因素
2.3.1雾化吸入：雾化器在频繁使用后未严格消毒，使菌群繁殖，可能成为下呼吸道感染的重要传媒。
2.3.2机械通气：气管插管容易导致呼吸道粘膜受损，降低了粘膜的防御功能，使寄居于口咽部或外源性的鲍曼不动杆菌得以直接进入下呼吸道而引起感染;加之呼吸机具有复杂的管道系统，难以进行彻底的消毒和灭菌，在含水、氧的环境中鲍曼不动杆菌更易于生长、繁殖，容易出现感染。机械通气是肺部鲍曼不动杆菌感染的重要因素，也是独立因素[9]。
2.3.3侵入性检查治疗多：ICU各种侵入性操作（呼吸机、各种穿刺、插管鼻饲、胃管、留置尿管、手术等）易破坏机体的天然保护屏障，使鲍曼不动杆菌感染机会增加。
2.3.4不合理利用抗生素：发生鲍曼不动杆菌感染的患者大都曾接受过抗生素、激素以及免疫抑制剂及的治疗。不合理使用抗生素，尤其是第三代广谱头孢菌素的滥用，使机体自身菌群失调，鲍曼不动杆菌等条件致病菌在抗生素的选择压力下出现耐药，耐药率呈逐年上升。
3 ICU预防鲍曼不动杆菌的管理措施
3.1上报：鲍曼不动杆菌感染后应高度重视，立即上报院感染科，院感染科积极展开环节调查，根据结果确立防治措施。
3.2加强专业知识的教育与培训：在ICU病房鲍曼不动杆菌是爆发性流行的护理单元，对全体医护人员及其家属进行相关预防知识的宣教、进行院感防控的培训，对受训人员进行考核，为有效控制鲍曼不动杆菌感染奠定知识基础。同时对医护人员进行抗生素的作用与滥用抗生素可能带来的危害等知识的系统教育，为抗生素的使用合理化、科学化奠定基础。此外，药效学、药物动力学的相关知识也应成为医护人员抗生素教育的内容之一。
3.2保护性隔离：隔离预防的实施主要采用单间隔离和分区隔离，床边均挂隔离衣，并且每日更换隔离衣。严格病房管理制度、降低病人陪护率、减少病房人流量，对易感人群做好保护性隔离以预防感染。
3.3严格各项消毒灭菌措施：严格执行手卫生，加强医护人员的手部消毒及效果检测。医护人员的手上最常分离出的G杆菌就是鲍曼不动杆菌[10]。加强手卫生可有效切断传播途径，不仅可以预防医院感染的发生，同时也可预防病原菌在自身的定植和感染[11]。因此，对不同病人进行护理时应严格执行洗手、戴手套等基本隔离措施，以防交叉感染。严格各类医护用具的消毒灭菌工作，尤其是呼吸机、雾化器等重点设备更应严格按照规定进行消毒灭菌。呼吸机管道应定期更换及终末环氧乙烷消毒;所有医疗用具均应“一人、一用、一消毒”，提倡使用一次性用品，防止因用具消毒、灭菌不力而导致鲍曼不动杆菌感染;注意氧气流量表及吸氧管衔接处的定期消毒;每日消毒并更换湿化瓶及无菌蒸馏水。做好各类病房的空气消毒、监控工作，坚持做好ICU空气消毒;定期进行空气微生物监测及空调、空气净化器、湿化器等相关设备的消毒工作。 制定相应的管理规定，进入ICU要更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩并清洗双手，病室定时开窗通风，每日进行有效的空气消毒，保存室温24℃，用含氯消毒液拖地，2次/天，拖把固定使用，用后洗净悬挂备用;条件允许可采用无纺布拖地，统一回收统一清洗消毒备用，每日用消毒湿纸巾擦拭桌椅床架。
3.4呼吸道的管理：使用密闭式吸痰管及时清除机械通气患者呼吸道分泌物，加强气道护理，严格无菌操作。使用无套囊气管插管，防止口咽部病原菌的定植和吸入。
3.5避免误吸与正确吸痰：误吸在危重患者中普遍存在，唯一区别是误吸量以及程度的差异。胃-肺途径即胃内容物误吸被认为是呼吸机相关性肺炎发生的重要机制之一，尤其是胃内定植的革兰阴性杆菌对呼吸机相关性肺炎的发生起着直接作用，而鲍曼不动杆菌正符合这一条件。而提倡肠内营养能更好地预防感染，但应做好鼻饲的护理，强化胃残余量控制的观念，防止误吸。另外，频繁吸痰以及不按需吸痰与鲍曼不动杆菌的下呼吸道感染有关。
3.6抗生素的管理：临床医师应重视获得性鲍曼不动杆菌感染，与临床微生物实验室密切协作，通过细菌学及药物敏感报告来合理选择抗生素，加强耐药性的监测，有效预防和控制感染[12]。
3.7加强自身免疫：通过对高危人群基础疾病的积极治疗，加强营养和锻炼以增强易感人群的自身抵抗力，并尽可能缩短住院时间是预防鲍曼不动杆菌感染的有效措施。
4 控制传播
（1）每日对回报的培养和药敏结果进行记录整理，重点关注耐药菌株;（2）详细记录患者信息，包括临床表现和感染来源;（3）强调人员的消毒隔离，防止接触传播;（4）指定专门的医护人员进行院感监控;（5）区分感染患者和定植患者;（6）每个床单位都配备含酒精的快速手消毒剂;（7）病区工作人员强制洗手，并定期在洗手后进行手部细菌培养;（8）局部应用多粘菌素B进行选择性去污染;（9）肺部鲍曼不动杆菌定植或感染患者可考慮吸入多粘菌素B，作为静脉用药的补充;（10）环境消毒隔离：①定期清洁环境和设备，可使用过氧化氢;②必要时封闭病区;（11）加强院感防控，避免滥用抗生素，防止耐药菌的产生和播散。
5 小结
通过以上多方面的管理，能有效降低ICU内鲍曼不动杆菌的感染率，使感染患者的病情得到有效控制，缩短患者的住院时间，减轻患者的痛苦和经济负担。合理使用抗生素、严密的消毒隔离、重视手卫生、严格遵守护理操作规程等是预防和控制鲍曼不动杆菌感染的重要环节，有效地避免了鲍曼不动杆菌的传播，可以提高鲍曼不动杆菌感染者的生活质量。
参考文献
[1] 郑卫东，陈娟，郭亮等鲍曼不动杆菌耐药性分析及治疗应对策略.国际检验医学杂志.2014，35（6）：1597-1598
[2] 相学园，尹利华，宫静萍.重症监护室鲍曼不动杆菌下呼吸道感染相关因素分析及护理措施[J].全科护理，2015，13（7）：652-653.
[3] 李向芝，郑永富，王若婧，等.ICU鲍曼不动杆菌感染的分析及护理[J].现代临床护理，2014，14（8）：1-4.
[4] 雷凤仙，杨妮娜，崔燕等耐药菌医院感染调查及管理对策[J].基层医学论坛，2012，16（26）：3496.
[5] 秦永新，张久之，黄伟，等.单中心ICU鲍曼不动杆菌感染的流行病学分析[J].医学与哲学，2013，34（18）：44-46.
[6] 沈萍，魏泽庆，陈云波，等.Mohnarin2010年度报告：ICU细菌耐药性监测[J].中华医院感染学杂志，2012，22（3）：481-485.
[7] 孙维敏，祝炳方，沈波，等.ICU鲍曼不动杆菌感染的原因分析及管理对策[J].中华现代护理杂志，2013，48（33）：4154-4156.
[8] 许文，范珊红，戈伟，等.某综合医院ICU多药耐药鲍曼不动杆菌医院感染与环境污染相关性研究[J].中华全科医学，2015，13（12）：1932-1934.
[9] 王娟，王磊，李志奎，等.综合性医院ICU鲍曼不动杆菌分布及耐药性变迁分析[J].中华肺部疾病杂志：电子版，2013，6（5）：407-410.
[10] 雷艳，姚丽，廖蕙萍.32例鲍曼不动杆菌感染患者的护理.中国医药学科（临床护理），2014，4（11）：142-144.
[11] 吴安华.应用常规手段应对超级细菌传播[J].中国护理管理，2011，11（1）：56-58.
[12] 陈维媚，黄浩南.2010-2013年鲍曼不动杆菌感染分布及耐药性监测[J].国际检验医学杂志，2015，36（2）：217-218.