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摘 要 笔者对48例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征行悬雍垂腭咽成形术,术后拔除气管导管后,急性上呼吸道梗阻窒息6例(12.5%)。对其临床资料进行回顾性分析。结果发现喉头水肿、舌后坠、呼吸道分泌物滞留是引起窒息的主要原因。提出严密检测SpO2,呼吸频率和节律的变化。及时清除呼吸道分泌物,预防和处理呕吐,防止误吸,保持呼吸道通畅,尽早给予雾化吸入,常规颈部冰敷,做好口腔护理等是防止窒息的重要措施。
关键词 睡眠呼吸暂停低通气综合征 悬雍垂腭咽成形术 术后阻塞窒息 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.203
资料与方法
2003年5月～2008年5月收治阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者48例,均为男性,年龄22～60岁,平均42.0岁,体重50～116kg。平均83.0kg,经多导睡眠图检测,術前每晚7小时睡眠呼吸暂停或低通气发生次数均在30次以上,最低SpO2<0.7,符合手术指征。
手术方法:实行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)手术在气管插管全麻下实施。手术切除范围包括1/2腭舌弓、腭咽弓及软腭边缘黏膜,并将扁桃体及部分悬雍垂一并切除,创面彻底止血后,缝合软腭咽弓及腭舌弓边缘,缝合腭部及悬雍垂黏膜。
结 果
48例术中顺利,术后进入监护室。术后发生窒息6例,其中2例发生于术后6小时内,2例发生于6～24小时,1例发生于24小时后。经过救治均恢复平稳呼吸。住院12～20天。平均15.0天,痊愈出院。
原因分析及对策
喉头水肿:OSAHS麻醉方式为气管插管全麻,插管为逐渐弯曲型,除挤压舌部外,还压迫喉的后联合处,因喉后联合及勺间区为三角形解剖间隙, 插管后为圆形管所占据,二者形状很不协调,易致勺状软骨声突及后联合处受损伤[1]。所以插管拔除后易发生喉头水肿,导致喉源性呼吸困难,发生窒息。本组有2例由于喉头水肿而发生窒息占33.3%。对策:地塞米松10mg静脉推注,而后进行雾化吸入。雾化吸入是稀释痰液,消除炎症,解除支气管痉挛,改善通气的重要手段[2]。也是进行气道湿化,消除喉头水肿的重要方法。术后2小时给予第1次雾化吸入,时间15～30分钟,雾化吸入后进行叩背,帮助排痰,雾化吸入持续间断进行3～4次/日。
舌后坠:由于麻醉因素导致患者咽部组织拥挤,使上气管道口径变小,舌肌松弛后坠压迫咽后壁,引起呼吸道阻塞,患者自身舌体肥厚,也是导致窒息的原因。本组3例由于舌后坠而发生窒息占50%。对策:保持呼吸道通畅,特别注意患者神志、SpO2、呼吸频率和节律的变化,有些患者虽然意识清楚,但多在熟睡后舌后坠,而使SpO2下降。其中1例发生于入睡后,呼吸费力,SpO2下降,立即唤醒患者,嘱张口深呼吸,同时加大氧流量至4～5L/分,缺氧状态改善。另有1例经过上述处理后,SpO2进行性下降。置入口咽通气管。及时清理口腔内分泌物后,呼吸平稳。另1例体重98kg的重度OSAHS患者,舌体舌根特别肥厚,拔管后20小时患者突然感极度呼吸困难,很快出现三凹征,发绀,SpO2,最低达0.50,快速给予6L/分氧气吸入。检查咽腔,发现舌根严重肿胀,立即行气管插管,人工辅助呼吸,随即快速气管切开,重建呼吸道,经抗炎、激素、支持抢救治疗,病情平稳。
分泌物滞留:①密切观察出血情况:术后早期出血多因术中止血不彻底或已止血的出血点再出血。全麻未醒者,观察有无频繁吞咽动作;清醒病人痰中夹带血丝或微量暗红色血块属正常,如以鲜血为主时,应及时通知医生,积极应用止血药物,必要时手术止血。本组1例入监护室后6小时不断从口鼻吸出鲜血,检查为缝线脱落,立即通知手术医生紧急手术缝扎止血。住院10天后,痊愈出院。②冰敷疗法[3]:由于手术的创伤反应,使手术部位组织水肿,渗出增多。对策:术后常规颈部冰敷,通过低温,使组织散失巨大热量,使生物体内分子运动速度降低,组织代谢缓慢,起到稳定创面,减轻水肿的作用;交感神经兴奋,血管收缩达到止血,和减少渗出,减少伤口出血肿胀的目的[4]。对策:将装有5%～10%盐水500ml软包装袋,平放于冰箱冻成雪融状,使用时外包一层包布。冰袋松软,能充分与体表接触,优于传统的冰袋。③口腔护理:加强口腔护理,特别是经口气管插管的口腔护理,通过口腔护理能有效降低口咽部细菌定植的数量,保持口腔较长时间清洁,同时提高了口咽部感觉神经接受刺激的敏感性,明显提高了咳嗽中枢的敏感性[5]。使分泌物明显减少。④防止误吸:由于咽喉损伤,麻醉药物作用,吞咽血性分泌物的刺激,都可引起术后恶心,呕吐,有可能误吸,应积极防范。对策:除拔管前应及时吸出口、鼻、咽及导管内分泌物外,拔管后,因反射迟钝,将患者头偏向一侧,备好吸引器,告诉患者勿将分泌物咽下,嘱其轻轻吐出,若发现患者胃部不适,恶心,等呕吐前驱症状,立即协助患者低头,侧卧或面向下,拍背并及时吸出口内残留物以防误吸发生。误吸易引发呼吸道感染,致呼吸道分泌物明显增多,患者缺氧,血液循环不良,易激发喉部黏膜水肿,这些均是术后发生窒息的重要隐患。对策;术后抬高床头30°,以减轻脑耗氧量。呼吸异常,呼吸困难者头后仰,必要时患者肩下垫小枕,以畅通呼吸道。术后2天取半坐卧位。
讨 论
OSAHS一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足,拔管后发生通气障碍的风险极高,不仅影响手术效果,而且常危及患者生命。而保证气道通畅和足够的气体交换。严密监测患者生命体征,特别是呼吸变化,积极预防可能出现的通气障碍,正确判断并及时处理患者可能出现的各种高风险因素是提高护理质量,帮助患者平稳度过恢复期的重要保障。现代的护理观念强调防患于未然,护理人员应善于发现潜在的护理问题,并及时处理,避免问题出现时才去被动的解决。笔者对48例OSAHA患者行UPPP手术,拔管后对窒息患者的临床资料进行回顾分析,窒息的发生原因为:手术创伤,插管刺激等致喉头水肿;咽喉部生理解剖异常及麻醉药物残余作用导致舌后坠;分泌物滞留[6]。因此,临床护理工作者在护理此类病例时应提高警惕,防止窒息的发生。
参考文献
1 阎承先.小儿耳鼻喉科学.天津:天津科学技术出版社,1985:353.
2 陶仲为.重症肺心病治疗的探讨问题.医师进修杂志,1995,8(12):13-15.
3 贾俊卿,梁静,齐月梅,等.内眼术后冷敷的实验和临床应用研究.护理学杂志,2000,15(1):3.
4 朱美才,陆兴.液氮低温冷冻在慢性咽炎中的应用.临床耳鼻喉杂志,1999,13(7):333.
5 韩则政,谢翠华,程爱红,等.口腔护理提高咳嗽反射敏感性的研究.中国实用护理学杂志,2007,23(9):40-41.
6 刘漫丽,赵佛容.颌面外科全麻苏醒期留置气管导管病人的呼吸管理.中国实用学杂志,2003,19(12):20-21.
关键词 睡眠呼吸暂停低通气综合征 悬雍垂腭咽成形术 术后阻塞窒息 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.203
资料与方法
2003年5月～2008年5月收治阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者48例,均为男性,年龄22～60岁,平均42.0岁,体重50～116kg。平均83.0kg,经多导睡眠图检测,術前每晚7小时睡眠呼吸暂停或低通气发生次数均在30次以上,最低SpO2<0.7,符合手术指征。
手术方法:实行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)手术在气管插管全麻下实施。手术切除范围包括1/2腭舌弓、腭咽弓及软腭边缘黏膜,并将扁桃体及部分悬雍垂一并切除,创面彻底止血后,缝合软腭咽弓及腭舌弓边缘,缝合腭部及悬雍垂黏膜。
结 果
48例术中顺利,术后进入监护室。术后发生窒息6例,其中2例发生于术后6小时内,2例发生于6～24小时,1例发生于24小时后。经过救治均恢复平稳呼吸。住院12～20天。平均15.0天,痊愈出院。
原因分析及对策
喉头水肿:OSAHS麻醉方式为气管插管全麻,插管为逐渐弯曲型,除挤压舌部外,还压迫喉的后联合处,因喉后联合及勺间区为三角形解剖间隙, 插管后为圆形管所占据,二者形状很不协调,易致勺状软骨声突及后联合处受损伤[1]。所以插管拔除后易发生喉头水肿,导致喉源性呼吸困难,发生窒息。本组有2例由于喉头水肿而发生窒息占33.3%。对策:地塞米松10mg静脉推注,而后进行雾化吸入。雾化吸入是稀释痰液,消除炎症,解除支气管痉挛,改善通气的重要手段[2]。也是进行气道湿化,消除喉头水肿的重要方法。术后2小时给予第1次雾化吸入,时间15～30分钟,雾化吸入后进行叩背,帮助排痰,雾化吸入持续间断进行3～4次/日。
舌后坠:由于麻醉因素导致患者咽部组织拥挤,使上气管道口径变小,舌肌松弛后坠压迫咽后壁,引起呼吸道阻塞,患者自身舌体肥厚,也是导致窒息的原因。本组3例由于舌后坠而发生窒息占50%。对策:保持呼吸道通畅,特别注意患者神志、SpO2、呼吸频率和节律的变化,有些患者虽然意识清楚,但多在熟睡后舌后坠,而使SpO2下降。其中1例发生于入睡后,呼吸费力,SpO2下降,立即唤醒患者,嘱张口深呼吸,同时加大氧流量至4～5L/分,缺氧状态改善。另有1例经过上述处理后,SpO2进行性下降。置入口咽通气管。及时清理口腔内分泌物后,呼吸平稳。另1例体重98kg的重度OSAHS患者,舌体舌根特别肥厚,拔管后20小时患者突然感极度呼吸困难,很快出现三凹征,发绀,SpO2,最低达0.50,快速给予6L/分氧气吸入。检查咽腔,发现舌根严重肿胀,立即行气管插管,人工辅助呼吸,随即快速气管切开,重建呼吸道,经抗炎、激素、支持抢救治疗,病情平稳。
分泌物滞留:①密切观察出血情况:术后早期出血多因术中止血不彻底或已止血的出血点再出血。全麻未醒者,观察有无频繁吞咽动作;清醒病人痰中夹带血丝或微量暗红色血块属正常,如以鲜血为主时,应及时通知医生,积极应用止血药物,必要时手术止血。本组1例入监护室后6小时不断从口鼻吸出鲜血,检查为缝线脱落,立即通知手术医生紧急手术缝扎止血。住院10天后,痊愈出院。②冰敷疗法[3]:由于手术的创伤反应,使手术部位组织水肿,渗出增多。对策:术后常规颈部冰敷,通过低温,使组织散失巨大热量,使生物体内分子运动速度降低,组织代谢缓慢,起到稳定创面,减轻水肿的作用;交感神经兴奋,血管收缩达到止血,和减少渗出,减少伤口出血肿胀的目的[4]。对策:将装有5%～10%盐水500ml软包装袋,平放于冰箱冻成雪融状,使用时外包一层包布。冰袋松软,能充分与体表接触,优于传统的冰袋。③口腔护理:加强口腔护理,特别是经口气管插管的口腔护理,通过口腔护理能有效降低口咽部细菌定植的数量,保持口腔较长时间清洁,同时提高了口咽部感觉神经接受刺激的敏感性,明显提高了咳嗽中枢的敏感性[5]。使分泌物明显减少。④防止误吸:由于咽喉损伤,麻醉药物作用,吞咽血性分泌物的刺激,都可引起术后恶心,呕吐,有可能误吸,应积极防范。对策:除拔管前应及时吸出口、鼻、咽及导管内分泌物外,拔管后,因反射迟钝,将患者头偏向一侧,备好吸引器,告诉患者勿将分泌物咽下,嘱其轻轻吐出,若发现患者胃部不适,恶心,等呕吐前驱症状,立即协助患者低头,侧卧或面向下,拍背并及时吸出口内残留物以防误吸发生。误吸易引发呼吸道感染,致呼吸道分泌物明显增多,患者缺氧,血液循环不良,易激发喉部黏膜水肿,这些均是术后发生窒息的重要隐患。对策;术后抬高床头30°,以减轻脑耗氧量。呼吸异常,呼吸困难者头后仰,必要时患者肩下垫小枕,以畅通呼吸道。术后2天取半坐卧位。
讨 论
OSAHS一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足,拔管后发生通气障碍的风险极高,不仅影响手术效果,而且常危及患者生命。而保证气道通畅和足够的气体交换。严密监测患者生命体征,特别是呼吸变化,积极预防可能出现的通气障碍,正确判断并及时处理患者可能出现的各种高风险因素是提高护理质量,帮助患者平稳度过恢复期的重要保障。现代的护理观念强调防患于未然,护理人员应善于发现潜在的护理问题,并及时处理,避免问题出现时才去被动的解决。笔者对48例OSAHA患者行UPPP手术,拔管后对窒息患者的临床资料进行回顾分析,窒息的发生原因为:手术创伤,插管刺激等致喉头水肿;咽喉部生理解剖异常及麻醉药物残余作用导致舌后坠;分泌物滞留[6]。因此,临床护理工作者在护理此类病例时应提高警惕,防止窒息的发生。
参考文献
1 阎承先.小儿耳鼻喉科学.天津:天津科学技术出版社,1985:353.
2 陶仲为.重症肺心病治疗的探讨问题.医师进修杂志,1995,8(12):13-15.
3 贾俊卿,梁静,齐月梅,等.内眼术后冷敷的实验和临床应用研究.护理学杂志,2000,15(1):3.
4 朱美才,陆兴.液氮低温冷冻在慢性咽炎中的应用.临床耳鼻喉杂志,1999,13(7):333.
5 韩则政,谢翠华,程爱红,等.口腔护理提高咳嗽反射敏感性的研究.中国实用护理学杂志,2007,23(9):40-41.
6 刘漫丽,赵佛容.颌面外科全麻苏醒期留置气管导管病人的呼吸管理.中国实用学杂志,2003,19(12):20-21.