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患者,女,20岁。既往无神经系统疾患,拟在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。穿刺间隙T11～12,当18号硬膜外穿刺针刺入3.5cm深时,患者感到腰背剧疼,双下肢触电感,麻木而尖叫起来。由于硬膜外腔的指征不明显,操作者以为针末至硬膜外腔而继续进针,直刺入至骨质。后从穿刺针滴出1—2ml的淡红色液体，又以为是注入试探硬膜外腔压力之被血液混染的生理盐水。后因硬膜外穿刺位置不明确，而改全麻完成手术。