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【摘要】 目的：探讨普通肝素剂量在连续性肾脏替代治疗（CRRT）中如何调整才能达到肝素化的效果并能减少出血的危险。方法：选择过去20例危重患者行CRRT普通肝素抗凝40次为Ⅰ组，Ⅰ组肝素维持剂量固定，Ⅱ组选现有病人20例行CRRT普通肝素抗凝40次，首剂与Ⅰ组相同，维持量根据血凝及时调整肝素用量，观察两组滤器寿命，凝血与出血情况。结果：Ⅱ组治疗时间较Ⅰ组明显延长。结论：根据血凝正确及时调整普通肝素用量能有效延长滤器使用寿命，并较少出血风险。
【关键词】 肝素;连续性;血液净化;护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）04―0030―02
CRRT的体外管路抗凝一直是个难点，普通肝素在CRRT中应用比较多，但对于如何调整剂量才能达到肝素化的效果并减少出血风险一直在研究。普通肝素分子量为0.3-3万道尔顿。由于其生物活性不一，仅低分子量部分有较强的抗凝作用，高分子量部分易致出血、血小板减少、脂质代谢异常等不良反应。肝素的抗凝机制在于可与血浆中的抗凝血酶（AT）结合成复合物。在正常情况下AT起到抗凝作用，肝素与AT结合后则大大加强了后者抑制凝血因子的作用，肝素通过凝血过程的多个环节发挥作用，即使使用低剂量肝素，患者仍然有出血风险。肝素首剂1000-3000u，维持量5-15u/kg·h，使APTT维持正常值的1.5-2.5倍，每4-6h查血凝常规，并根据APTT及时调整肝素用量。
1 资料和方法
1.1 一般资料
患者40例，2010年10月～2011年5月患者20例为Ⅰ组，2011年5月～2011年9月20例患者为Ⅱ组。其中男性30例，女性11例，年龄20-65岁，平均45岁，其中急性肾衰15例，慢性肾衰9例，急性胰腺炎3例，药物中毒5例，代谢性酸中毒2例，高钾血症2例，高钠血症1例。挤压伤综合症2例、Ⅰ组与Ⅱ组各进行肝素抗凝治疗40次。
1.2 治疗前检查
血常规、肝肾功能、血清电解质、血气分析，血凝常规等。
1.3 方法
本组患者均采用单针双腔导管行股静脉置管建立血管临时通路，进行治疗。应用均采用瑞典金宝公司Prismaflex床旁血滤机，及其配套的滤器和加温管机器以及配套的血液管道（普利司马弗列克斯套组）。治疗模式均采用连续性静脉—静脉血液透析滤过（CVVHDF）。使用血液透析滤过置换液，前后稀释各500ml/h，透析为500ml/h，，5%碳酸氢钠125ml/h外周同步输入，血流量120-150ml/min.Ⅰ组肝素首剂1000u，维持量持续500u/h不变，Ⅱ组肝素首剂1000u，维持量开始500u/h，随后4h测一次滤器后APTT值，根据延长最小APTT倍数1.5倍，根据滤器后APTT/上机前APTT比值，用500u/h可以维持这个倍数，若要延长1.5倍，则需要肝素=500×1.5/比值=750/比值。每4h调整一次肝素用量。
2 结果
Ⅱ组治疗时间较Ⅰ组明显延长（22.7±17.5vs15.1±11.2），患者均无出血表现，滤器凝血例数Ⅱ组明显少于Ⅰ组（5vs12）。
3 护理
3.1 肝素抗凝治疗方法 用生理盐水2000ml+肝素12500U预冲管路，充分排气，确保基本排净空气，避免空气残留，造成凝血。肝素首剂1000-3000u，维持量5-15u/kg.h，使APTT维持正常值的1.5-2.5倍，每4-6h查血凝常规，并根据APTT及时调整肝素用量。
3.2 密切观察病情变化 患者病情重、病情变化快，应24小时严密监测生命体征，每1小时记录1次。密切观察神志、意识的变化。观察有无低血压、出血倾向、内环境紊乱、低温等并发症发生。低血压常发生在引血的开始阶段，与脱水的速度有关，前兆表现心率增快，烦躁，打哈欠，无意识运动，给予扩容后缓解，予以减慢速度、补液、升压药;出血有局部和全身症状，局部为穿刺点、皮肤、粘膜，全身则观察消化道是否出血，神志是否改变，应及时汇报医生并给予抗凝剂减量或停用;内环境紊乱表现血糖、电解质、渗透压、血气的变化，给予修改配方及CRRT方案;低温与血液体外循环有关，给予保暖、管路加热。
3.3 严密监测机器压力变化 保证动脉压，静脉压，废液压，跨膜压，△P（滤器下降压），确保压力都在正常范围内，压力报警，及时检查并解除报警，尽快使机器运行，避免凝血。动静脉压力变化可以反应体外循环凝血部位，泵后动脉压，静脉压降低，提示两侧压力口之间血路有凝血;泵后动脉压和静脉压均升高，提示静脉侧压力回心血管有凝血;泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，提示循环管路广泛凝血。此时用生理盐水125ml快速冲洗管路，即可判断整个体外循环有无凝血。
3.4 熟练操作机器，及时排除报警维持机器的顺利进行，更换置换液是严格无菌操作，预防感染。在治疗过程中，避免循环管路进空气。调整排气壶的液面，减少血-气体接触面，防止血块形成。
3.5 保证血管通路的畅通，防止管道受压，扭曲，折叠CRRT通常首选股静脉，其血肿发生率低于颈内静脉置管，每次使用后应尽快用生理盐水将官腔内的血液冲洗干净，再用0.6ml肝素+3.4ml生理盐水封管，每侧2ml，隔日一次。上机前抽出后弃去，对于有出血倾向患者可用常规肝素盐水封管。使用中严格无菌操作，防止导管感染。
3.6 当跨膜压达到300mmHg时，通过采取1）增加血流速—超滤率（UFR）及其他条件不变，血流速增加，相同时间经过滤器的血流增加，从单位血液里超滤出的量减少，需要的跨膜压减少。2）减少脱水量，条件许可，减少脱水量即降低超滤率（UFR），需要的跨膜压下降。3）减少置换液量，即减少超滤率（UFR），超滤的减少了，需要的跨膜压下降。通过以上几种方法可以使跨膜压下降并继续正常运行，由此延长了滤器寿命。但当用生理盐水冲洗时发现滤器凝血明显时，应及时回血并下机。
4 讨论
普通肝素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之一，有报道低剂量肝素的出血发生率为10%-50%，死亡率15%。患者年纪越大、一般情况差、有肝衰或心衰、新近的出血史、凝血病、低血小板等，则出血的风险越大。肝素其他的不良反应还有血小板减少症，血管内血栓形成的等。肝素与血小板因子Ⅳ结合形成抗原表位，从而导致抗体产生。20-30%的患者会产生抗体，其中1%-3%发展为血小板减少症或称为肝素诱导的血小板减少症。如果患者出现了血小板减少症则停用肝素。因此根据血凝正确及时调整普通肝素用量能有效延长滤器使用寿命，并较少出血风险。肝素高分子量部分易致出血、血小板减少、脂质代谢异常等不良反应，若增加用量，必然增加出血的机率，因此通过用较少的肝素量来延长APTT1.5倍，不仅可以达到治疗效果，有效延长滤器寿命，而且减少出血风险。
[1] 谭惠珍.连续性肾脏替代治疗中抗凝技术的研究进展，国际移植与血液净化杂志2007.5（5）：1-3.
[2] 邱海波. ICU主治医师手册;南京：江苏科学技术出版社;2007：374-375.
[3] 周勤王莉.连续性血液净化无抗凝剂治疗危重患者的观察及护理[J].现代护理，2008，14（12）：1393-1394.
【关键词】 肝素;连续性;血液净化;护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095―8439（2015）04―0030―02
CRRT的体外管路抗凝一直是个难点，普通肝素在CRRT中应用比较多，但对于如何调整剂量才能达到肝素化的效果并减少出血风险一直在研究。普通肝素分子量为0.3-3万道尔顿。由于其生物活性不一，仅低分子量部分有较强的抗凝作用，高分子量部分易致出血、血小板减少、脂质代谢异常等不良反应。肝素的抗凝机制在于可与血浆中的抗凝血酶（AT）结合成复合物。在正常情况下AT起到抗凝作用，肝素与AT结合后则大大加强了后者抑制凝血因子的作用，肝素通过凝血过程的多个环节发挥作用，即使使用低剂量肝素，患者仍然有出血风险。肝素首剂1000-3000u，维持量5-15u/kg·h，使APTT维持正常值的1.5-2.5倍，每4-6h查血凝常规，并根据APTT及时调整肝素用量。
1 资料和方法
1.1 一般资料
患者40例，2010年10月～2011年5月患者20例为Ⅰ组，2011年5月～2011年9月20例患者为Ⅱ组。其中男性30例，女性11例，年龄20-65岁，平均45岁，其中急性肾衰15例，慢性肾衰9例，急性胰腺炎3例，药物中毒5例，代谢性酸中毒2例，高钾血症2例，高钠血症1例。挤压伤综合症2例、Ⅰ组与Ⅱ组各进行肝素抗凝治疗40次。
1.2 治疗前检查
血常规、肝肾功能、血清电解质、血气分析，血凝常规等。
1.3 方法
本组患者均采用单针双腔导管行股静脉置管建立血管临时通路，进行治疗。应用均采用瑞典金宝公司Prismaflex床旁血滤机，及其配套的滤器和加温管机器以及配套的血液管道（普利司马弗列克斯套组）。治疗模式均采用连续性静脉—静脉血液透析滤过（CVVHDF）。使用血液透析滤过置换液，前后稀释各500ml/h，透析为500ml/h，，5%碳酸氢钠125ml/h外周同步输入，血流量120-150ml/min.Ⅰ组肝素首剂1000u，维持量持续500u/h不变，Ⅱ组肝素首剂1000u，维持量开始500u/h，随后4h测一次滤器后APTT值，根据延长最小APTT倍数1.5倍，根据滤器后APTT/上机前APTT比值，用500u/h可以维持这个倍数，若要延长1.5倍，则需要肝素=500×1.5/比值=750/比值。每4h调整一次肝素用量。
2 结果
Ⅱ组治疗时间较Ⅰ组明显延长（22.7±17.5vs15.1±11.2），患者均无出血表现，滤器凝血例数Ⅱ组明显少于Ⅰ组（5vs12）。
3 护理
3.1 肝素抗凝治疗方法 用生理盐水2000ml+肝素12500U预冲管路，充分排气，确保基本排净空气，避免空气残留，造成凝血。肝素首剂1000-3000u，维持量5-15u/kg.h，使APTT维持正常值的1.5-2.5倍，每4-6h查血凝常规，并根据APTT及时调整肝素用量。
3.2 密切观察病情变化 患者病情重、病情变化快，应24小时严密监测生命体征，每1小时记录1次。密切观察神志、意识的变化。观察有无低血压、出血倾向、内环境紊乱、低温等并发症发生。低血压常发生在引血的开始阶段，与脱水的速度有关，前兆表现心率增快，烦躁，打哈欠，无意识运动，给予扩容后缓解，予以减慢速度、补液、升压药;出血有局部和全身症状，局部为穿刺点、皮肤、粘膜，全身则观察消化道是否出血，神志是否改变，应及时汇报医生并给予抗凝剂减量或停用;内环境紊乱表现血糖、电解质、渗透压、血气的变化，给予修改配方及CRRT方案;低温与血液体外循环有关，给予保暖、管路加热。
3.3 严密监测机器压力变化 保证动脉压，静脉压，废液压，跨膜压，△P（滤器下降压），确保压力都在正常范围内，压力报警，及时检查并解除报警，尽快使机器运行，避免凝血。动静脉压力变化可以反应体外循环凝血部位，泵后动脉压，静脉压降低，提示两侧压力口之间血路有凝血;泵后动脉压和静脉压均升高，提示静脉侧压力回心血管有凝血;泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，提示循环管路广泛凝血。此时用生理盐水125ml快速冲洗管路，即可判断整个体外循环有无凝血。
3.4 熟练操作机器，及时排除报警维持机器的顺利进行，更换置换液是严格无菌操作，预防感染。在治疗过程中，避免循环管路进空气。调整排气壶的液面，减少血-气体接触面，防止血块形成。
3.5 保证血管通路的畅通，防止管道受压，扭曲，折叠CRRT通常首选股静脉，其血肿发生率低于颈内静脉置管，每次使用后应尽快用生理盐水将官腔内的血液冲洗干净，再用0.6ml肝素+3.4ml生理盐水封管，每侧2ml，隔日一次。上机前抽出后弃去，对于有出血倾向患者可用常规肝素盐水封管。使用中严格无菌操作，防止导管感染。
3.6 当跨膜压达到300mmHg时，通过采取1）增加血流速—超滤率（UFR）及其他条件不变，血流速增加，相同时间经过滤器的血流增加，从单位血液里超滤出的量减少，需要的跨膜压减少。2）减少脱水量，条件许可，减少脱水量即降低超滤率（UFR），需要的跨膜压下降。3）减少置换液量，即减少超滤率（UFR），超滤的减少了，需要的跨膜压下降。通过以上几种方法可以使跨膜压下降并继续正常运行，由此延长了滤器寿命。但当用生理盐水冲洗时发现滤器凝血明显时，应及时回血并下机。
4 讨论
普通肝素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之一，有报道低剂量肝素的出血发生率为10%-50%，死亡率15%。患者年纪越大、一般情况差、有肝衰或心衰、新近的出血史、凝血病、低血小板等，则出血的风险越大。肝素其他的不良反应还有血小板减少症，血管内血栓形成的等。肝素与血小板因子Ⅳ结合形成抗原表位，从而导致抗体产生。20-30%的患者会产生抗体，其中1%-3%发展为血小板减少症或称为肝素诱导的血小板减少症。如果患者出现了血小板减少症则停用肝素。因此根据血凝正确及时调整普通肝素用量能有效延长滤器使用寿命，并较少出血风险。肝素高分子量部分易致出血、血小板减少、脂质代谢异常等不良反应，若增加用量，必然增加出血的机率，因此通过用较少的肝素量来延长APTT1.5倍，不仅可以达到治疗效果，有效延长滤器寿命，而且减少出血风险。
[1] 谭惠珍.连续性肾脏替代治疗中抗凝技术的研究进展，国际移植与血液净化杂志2007.5（5）：1-3.
[2] 邱海波. ICU主治医师手册;南京：江苏科学技术出版社;2007：374-375.
[3] 周勤王莉.连续性血液净化无抗凝剂治疗危重患者的观察及护理[J].现代护理，2008，14（12）：1393-1394.