论文部分内容阅读
【摘要】腮腺肿瘤是常见疾病，人群中患有该病症的绝大多数，大概80%以上都是良性肿瘤。临床上采用手术方式切除肿瘤就可以达到治疗目的，近来很多学者报道了腮腺良性肿瘤手术切除的改良方式，不仅很好地完全除去肿瘤，而且减少了后期并发症，减轻患者的痛苦增加美观性。本文将重点阐述腮腺良性肿瘤的手术改良方法。
【关键词】腮腺良性肿瘤；手术治疗
外科实施手术切除是根治治疗腮腺良性肿瘤的常用方法，越来越多的以解剖面神经并且切除腮腺肿瘤或部分腺体的手术方式来改良术式，并且可以根据个体化调整手术方式，比如肿瘤位置的不同手术切口不同，还有大小不同，还有周围神经的多少都会影响到手术的方式[1]。本文从以下方面进行综合说明：手术切口，面神经保留，腺体切除范围，并发症防治。
1.手术切口
传统标准的腮腺肿瘤切除术是"s"型切口，从上端的耳屏到下端的舌骨大角平面[2]，此方式手术过程清晰易实施，分离方便，临床上较为常用，但是切口长，形成疤痕，影响美观。改良的手术方式根据良性肿瘤的位置和大小适当缩短切口，改变刀口型状。例如从耳根到颌后沟采用“v”形或者“Y”形切口[3]；还有从耳轮根部绕过耳垂到发际后方实施开口切除手术“N”型，这种方法切口隐蔽，术后的疤痕能较好的被隐藏，成为时下用于切除腮腺良性肿瘤的美容切口。[4]；高力[5]等利用内镜辅助法切除腮腺良性肿瘤，可以使小刀口隐蔽，这种方法切口短，并且隐蔽了疤痕，实现了美观的需求。
2.分离和保留面神经
根据肿瘤的位置，大小，刀口会不同，对面神经造成的损伤也不同。一般而言，肿瘤较大者，手术解剖的区域范围越大，引发面神经损伤程度和机会也越多，而对于离肿瘤近的面神经，只需解剖部分面神经，所以暴漏的面神经就较少，损伤程度自然就减少。临床上的改良术式方法采用总干法[6]又叫顺行法，由于面神经总干非常粗大且位置确定，不像面神经纤细分布广泛，因此较面神经容易损伤。而Neil等[7] 认为逆行面神经解剖术，既可以节约时间，又减少出血量，减少腺体组织的切除，而且面神经损伤并未增加。另外Carsten[8]在实施手术过程中使用了面神经检测仪记录观察了面神经支配的肌肉，如口轮匝肌等，这些肌肉在观察是并没有出现面瘫现象，对照组面瘫发生率很高，而且存在永久性面瘫。作者证明了，使用面神经检测仪能减少面神经损伤的概率。同时有人指出使用不同的手术刀可引起对面神经不同的损伤程度。
3.保留耳大神经
耳大神经起于第二、第三颈神经，为颈丛皮支中最大的分支，所以切除腮腺良性肿瘤过程中易切断该神经，耳大神经被损伤后，这些部位的皮肤即有麻木感。越来越多的学者注意耳大神经的保护和保留，YauHui[9]等在术中保留了耳大神经的后支，手术时间没有延长，而且取得了很好地疗效，保留耳大神经患者，术后无麻木感，感觉恢复快，而切断耳大神经的患者在2年后都难以完全恢复。
4. 腺体切除范围
浅叶腺体和腮腺肿瘤切除是治疗腮腺良性肿瘤的传统方法。该术式创伤大，切除腺体较多，而且术后造成面瘫和涎腺分泌功能障碍。Iwa和李东振[10，11]分别实施部分切除腺体手术和浅叶切除手术，不仅缩短了手术时间，而且减少了面瘫，面部畸形发生的概率，保留了部分腺体功能。此外，对于位于浅表的腮腺良性肿瘤，采用囊外切除手术，不切除周围的腮腺组织，不解剖面神经和耳大神经，并且取得良好的疗效，最大程度地降低了肿瘤复发，面瘫的几率[12]。
5.Frey综合征的防治
耳颞神经是感觉神经，分布于腮腺，含有副交感神经。损伤后可能发生错位生长，使副交感神经和交感神经受体发生紊乱，当有味觉和咀嚼刺激时面部就会出现出汗和潮红症状，就是Frey综合征[13]。手术后 Frey综合征的发生率高达60%，对患者术后生活有较大的影响，目前临床上只是采取预防措施。
5.1 组织补片和保留腮腺嚼肌筋膜
5.1.1 组织补片 Ye等[14]发现利用组织补片在腮腺切除术后能有效预防Frey综合症的发生。
5.1.2 保留腮腺嚼肌筋膜 Zhao等[15]手术过程中保留了腮腺嚼肌筋膜减少了Frey综合症发生率，术后并无麻木感，有效防止了交感神经与副交感神经的错位复合。而且该手术简单易行，节省手术时间，降低成本，创伤小等优势。
5.1.3 自身组织插入阻断方法 国内外专家根据Frey 综合征发病原理采用自身的组织，比如用颞筋膜瓣作为覆盖物阻止交感神经与副交感神经的错位游走，成功地阻止了味觉出汗Fray综合征的发生[16]。
5.2 局部注射肉毒素A
肉毒素A作用于能运动的神经末梢，阻断神经肌肉收缩，使其处于松弛状态。临床可以采用局部注射肉毒素A治疗由于腮腺肿瘤切除手术后引发的Frey综合征，治愈率高，但是效期短，疗效不稳定[17]。
5.3 手术治疗 手术治疗风险大，一般不容易被患者接受，而且手术治疗Fray综合症适用范围非常小，具有个体特异性。如果采用，则通常是切除耳颞神经等，然后经过颅做舌咽神经分离的手术[18]。
5.4 生物材料的应用
有学者在腮腺植入脱细胞异体真皮，达到了重新构建腮腺嚼肌筋膜的目的。还有李德志等[17]将胶原蛋白片应用与腮腺术中，减少了Frey综合症发生率，此方法简单有效，同时保持了患者的面部轮廓形态。
上述生物材料具有生物相容性，耐生物老化性能，容易成形和加工，较好的力学性能，价格适中等优点。既避免了金属器械的腐蚀性和本身对患者造成的机械损伤，又可以防止降解。所以在进行腮腺良性肿瘤切除手术后常用生物材料修复凹陷畸形的脸部，使手术区组织天然饱满、两侧对稱、而且疤痕微小，能够满足患者对美观的要求[18，19]。
综上所述，改良手术切口有了很大进步和改变，在切除目标肿瘤的同时，保存了不分组织，减少了创伤，又能满足非畸形美观的需求，提高了病患手术后的生活质量，充分显示了较好的临床应用前景。 参考文献
[1]王丽丽，刘 超，王 青.腮腺良性肿瘤手术方式的研究进展[J].口腔医学，2010，30（12）:755-756.
[2] Zu meng Y， Zhi G， Gang Z，et al. Modified superficial parotidectomy: preserving both the great auricular nerve and the parotid gland fascia [J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 2006， 135(3)
[3]童永青．施更生，戴杰等．腮腺良性肿瘤手术改良的临床研究[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志．2010，45(2)：151—153．
[4] 吴煜农，武和明，陶震江，等?程序化功能性腮腺切除术的初步探讨[J]?口腔医学， 2005， 25(6)∶348-350?
[5] 高 力，邵 雁，谢 森，等?隐蔽小切口内镜辅助下腮腺良性肿瘤切除术[J]?中华整形外科杂志， 2004， 20(4)∶290-293.
[6]毛 驰，俞光岩，彭 歆，等?改良的腮腺切除术[J]?现代口腔医学杂志， 2002， 16∶62-64.
[7]Neil Bhattacharyya， Facs， Marce， et al?An objective assessment of the advantages of retrograde parotidectomy[J]?Otolaryngol Head Neck Surg， 2004， 131∶392-398?
[8]Carsten W ennmo?Facial nerve monitoring in parotid surgery [J]?International congress series， 2003， 1(240)∶657-660?
[9] Yau Hu，i David SY， Wong Ling - Wong?A prospective controlled double - blind of great auricular never preservation atparotidectomy[J]?The American Journal of Surgery， 2003， 185∶574
-579?
[10] Iwai H， Yamashita T. Local excision procedure for W arthin′s tumor of the parotid gland [ J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2005， 132(4): 577-580.
[11] 李东振，余卫星，蔡现良.区域性切除术在腮腺多形性腺瘤中的临床应用[J].口腔医学， 2003， 23(2): 92-93.
[12] 刘德裕.腮腺良性肿瘤手术的研究进展[J].海南医学，2009，20（5）:122-124.
[13]戴杰，郭金炉，陈小都.腮腺良性肿瘤改良手术的研究进展[M].临床与医疗，2011，35：462
[14] YeWM， Zhu HG， Zheng JW，et al. Use of allogenic acellular dermal matrix in prevention of Frey′s syndrome after parotidectomy[J]. Br JO ral Maxillofac Surg， 2008， 46(8): 649-652.
[15] Zhao HW， Li LJ， Han B，et al. Preventing post-surgical complications by modification of parotidectomy [J]. Int J Oral Maxillofac
Surg， 2008， 37(4): 345-349.
[16] 楊建学，徐 宏?改良腮腺筋膜瓣术式对预防Frey综合征的作用[J]?口腔颌面外科杂志， 2008， 18(2)∶110-112?
[17]Arad-Cohen A， Blitzer A?Botulinum toxin treatment for symptomatic Freyps syndrome[J]?Otolaryngol Head Neck Surg， 2002，122(2)∶237-240.
[18] Biining K， Diekmann J?Auftreter und Therapic des Frey syndromes nach Parotidektmie[J]?Munch Med W ochenschr， 1978，27(3)：120.
[19] 李德志，吴跃煌，王晓雷，等.腮腺肿瘤术后Frey综合征预防的初步研究[J]?中华外科杂志， 2006， 44(15)∶1033-1035.
[120]叶为民，竺涵光，王旭东，等?脱细胞异体真皮在预防腮腺手术后Frey综合征中的作用[ J]?中国口腔颌面外科杂志，2006， 4(6)∶420 - 422
[21] 曲延刚，孙乐刚，王玉良，等?腮腺手术置入涤纶薄片预防Frey综合征[J]?实用口腔医学杂志， 2002， 18(2)∶175-176.
【关键词】腮腺良性肿瘤；手术治疗
外科实施手术切除是根治治疗腮腺良性肿瘤的常用方法，越来越多的以解剖面神经并且切除腮腺肿瘤或部分腺体的手术方式来改良术式，并且可以根据个体化调整手术方式，比如肿瘤位置的不同手术切口不同，还有大小不同，还有周围神经的多少都会影响到手术的方式[1]。本文从以下方面进行综合说明：手术切口，面神经保留，腺体切除范围，并发症防治。
1.手术切口
传统标准的腮腺肿瘤切除术是"s"型切口，从上端的耳屏到下端的舌骨大角平面[2]，此方式手术过程清晰易实施，分离方便，临床上较为常用，但是切口长，形成疤痕，影响美观。改良的手术方式根据良性肿瘤的位置和大小适当缩短切口，改变刀口型状。例如从耳根到颌后沟采用“v”形或者“Y”形切口[3]；还有从耳轮根部绕过耳垂到发际后方实施开口切除手术“N”型，这种方法切口隐蔽，术后的疤痕能较好的被隐藏，成为时下用于切除腮腺良性肿瘤的美容切口。[4]；高力[5]等利用内镜辅助法切除腮腺良性肿瘤，可以使小刀口隐蔽，这种方法切口短，并且隐蔽了疤痕，实现了美观的需求。
2.分离和保留面神经
根据肿瘤的位置，大小，刀口会不同，对面神经造成的损伤也不同。一般而言，肿瘤较大者，手术解剖的区域范围越大，引发面神经损伤程度和机会也越多，而对于离肿瘤近的面神经，只需解剖部分面神经，所以暴漏的面神经就较少，损伤程度自然就减少。临床上的改良术式方法采用总干法[6]又叫顺行法，由于面神经总干非常粗大且位置确定，不像面神经纤细分布广泛，因此较面神经容易损伤。而Neil等[7] 认为逆行面神经解剖术，既可以节约时间，又减少出血量，减少腺体组织的切除，而且面神经损伤并未增加。另外Carsten[8]在实施手术过程中使用了面神经检测仪记录观察了面神经支配的肌肉，如口轮匝肌等，这些肌肉在观察是并没有出现面瘫现象，对照组面瘫发生率很高，而且存在永久性面瘫。作者证明了，使用面神经检测仪能减少面神经损伤的概率。同时有人指出使用不同的手术刀可引起对面神经不同的损伤程度。
3.保留耳大神经
耳大神经起于第二、第三颈神经，为颈丛皮支中最大的分支，所以切除腮腺良性肿瘤过程中易切断该神经，耳大神经被损伤后，这些部位的皮肤即有麻木感。越来越多的学者注意耳大神经的保护和保留，YauHui[9]等在术中保留了耳大神经的后支，手术时间没有延长，而且取得了很好地疗效，保留耳大神经患者，术后无麻木感，感觉恢复快，而切断耳大神经的患者在2年后都难以完全恢复。
4. 腺体切除范围
浅叶腺体和腮腺肿瘤切除是治疗腮腺良性肿瘤的传统方法。该术式创伤大，切除腺体较多，而且术后造成面瘫和涎腺分泌功能障碍。Iwa和李东振[10，11]分别实施部分切除腺体手术和浅叶切除手术，不仅缩短了手术时间，而且减少了面瘫，面部畸形发生的概率，保留了部分腺体功能。此外，对于位于浅表的腮腺良性肿瘤，采用囊外切除手术，不切除周围的腮腺组织，不解剖面神经和耳大神经，并且取得良好的疗效，最大程度地降低了肿瘤复发，面瘫的几率[12]。
5.Frey综合征的防治
耳颞神经是感觉神经，分布于腮腺，含有副交感神经。损伤后可能发生错位生长，使副交感神经和交感神经受体发生紊乱，当有味觉和咀嚼刺激时面部就会出现出汗和潮红症状，就是Frey综合征[13]。手术后 Frey综合征的发生率高达60%，对患者术后生活有较大的影响，目前临床上只是采取预防措施。
5.1 组织补片和保留腮腺嚼肌筋膜
5.1.1 组织补片 Ye等[14]发现利用组织补片在腮腺切除术后能有效预防Frey综合症的发生。
5.1.2 保留腮腺嚼肌筋膜 Zhao等[15]手术过程中保留了腮腺嚼肌筋膜减少了Frey综合症发生率，术后并无麻木感，有效防止了交感神经与副交感神经的错位复合。而且该手术简单易行，节省手术时间，降低成本，创伤小等优势。
5.1.3 自身组织插入阻断方法 国内外专家根据Frey 综合征发病原理采用自身的组织，比如用颞筋膜瓣作为覆盖物阻止交感神经与副交感神经的错位游走，成功地阻止了味觉出汗Fray综合征的发生[16]。
5.2 局部注射肉毒素A
肉毒素A作用于能运动的神经末梢，阻断神经肌肉收缩，使其处于松弛状态。临床可以采用局部注射肉毒素A治疗由于腮腺肿瘤切除手术后引发的Frey综合征，治愈率高，但是效期短，疗效不稳定[17]。
5.3 手术治疗 手术治疗风险大，一般不容易被患者接受，而且手术治疗Fray综合症适用范围非常小，具有个体特异性。如果采用，则通常是切除耳颞神经等，然后经过颅做舌咽神经分离的手术[18]。
5.4 生物材料的应用
有学者在腮腺植入脱细胞异体真皮，达到了重新构建腮腺嚼肌筋膜的目的。还有李德志等[17]将胶原蛋白片应用与腮腺术中，减少了Frey综合症发生率，此方法简单有效，同时保持了患者的面部轮廓形态。
上述生物材料具有生物相容性，耐生物老化性能，容易成形和加工，较好的力学性能，价格适中等优点。既避免了金属器械的腐蚀性和本身对患者造成的机械损伤，又可以防止降解。所以在进行腮腺良性肿瘤切除手术后常用生物材料修复凹陷畸形的脸部，使手术区组织天然饱满、两侧对稱、而且疤痕微小，能够满足患者对美观的要求[18，19]。
综上所述，改良手术切口有了很大进步和改变，在切除目标肿瘤的同时，保存了不分组织，减少了创伤，又能满足非畸形美观的需求，提高了病患手术后的生活质量，充分显示了较好的临床应用前景。 参考文献
[1]王丽丽，刘 超，王 青.腮腺良性肿瘤手术方式的研究进展[J].口腔医学，2010，30（12）:755-756.
[2] Zu meng Y， Zhi G， Gang Z，et al. Modified superficial parotidectomy: preserving both the great auricular nerve and the parotid gland fascia [J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 2006， 135(3)
[3]童永青．施更生，戴杰等．腮腺良性肿瘤手术改良的临床研究[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志．2010，45(2)：151—153．
[4] 吴煜农，武和明，陶震江，等?程序化功能性腮腺切除术的初步探讨[J]?口腔医学， 2005， 25(6)∶348-350?
[5] 高 力，邵 雁，谢 森，等?隐蔽小切口内镜辅助下腮腺良性肿瘤切除术[J]?中华整形外科杂志， 2004， 20(4)∶290-293.
[6]毛 驰，俞光岩，彭 歆，等?改良的腮腺切除术[J]?现代口腔医学杂志， 2002， 16∶62-64.
[7]Neil Bhattacharyya， Facs， Marce， et al?An objective assessment of the advantages of retrograde parotidectomy[J]?Otolaryngol Head Neck Surg， 2004， 131∶392-398?
[8]Carsten W ennmo?Facial nerve monitoring in parotid surgery [J]?International congress series， 2003， 1(240)∶657-660?
[9] Yau Hu，i David SY， Wong Ling - Wong?A prospective controlled double - blind of great auricular never preservation atparotidectomy[J]?The American Journal of Surgery， 2003， 185∶574
-579?
[10] Iwai H， Yamashita T. Local excision procedure for W arthin′s tumor of the parotid gland [ J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2005， 132(4): 577-580.
[11] 李东振，余卫星，蔡现良.区域性切除术在腮腺多形性腺瘤中的临床应用[J].口腔医学， 2003， 23(2): 92-93.
[12] 刘德裕.腮腺良性肿瘤手术的研究进展[J].海南医学，2009，20（5）:122-124.
[13]戴杰，郭金炉，陈小都.腮腺良性肿瘤改良手术的研究进展[M].临床与医疗，2011，35：462
[14] YeWM， Zhu HG， Zheng JW，et al. Use of allogenic acellular dermal matrix in prevention of Frey′s syndrome after parotidectomy[J]. Br JO ral Maxillofac Surg， 2008， 46(8): 649-652.
[15] Zhao HW， Li LJ， Han B，et al. Preventing post-surgical complications by modification of parotidectomy [J]. Int J Oral Maxillofac
Surg， 2008， 37(4): 345-349.
[16] 楊建学，徐 宏?改良腮腺筋膜瓣术式对预防Frey综合征的作用[J]?口腔颌面外科杂志， 2008， 18(2)∶110-112?
[17]Arad-Cohen A， Blitzer A?Botulinum toxin treatment for symptomatic Freyps syndrome[J]?Otolaryngol Head Neck Surg， 2002，122(2)∶237-240.
[18] Biining K， Diekmann J?Auftreter und Therapic des Frey syndromes nach Parotidektmie[J]?Munch Med W ochenschr， 1978，27(3)：120.
[19] 李德志，吴跃煌，王晓雷，等.腮腺肿瘤术后Frey综合征预防的初步研究[J]?中华外科杂志， 2006， 44(15)∶1033-1035.
[120]叶为民，竺涵光，王旭东，等?脱细胞异体真皮在预防腮腺手术后Frey综合征中的作用[ J]?中国口腔颌面外科杂志，2006， 4(6)∶420 - 422
[21] 曲延刚，孙乐刚，王玉良，等?腮腺手术置入涤纶薄片预防Frey综合征[J]?实用口腔医学杂志， 2002， 18(2)∶175-176.