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摘要：目的 探讨纤维支气管镜吸痰在急诊机械通气患者治疗中的临床应用效果。方法 30例患者接受纤支镜吸痰，观察术前、术后临床症状、经皮血氧饱和度、氧分压及二氧化碳分压。结果 纤维支气管镜吸痰后，心率、呼吸、PaO2、PaCO2、SaO2，均有改善（P均<0.01），有统计学意义。结论 纤维支气管镜吸痰有效地改善通气状况，降低通气阻力，用于RICU机械通气患者气道管理，针对性强，疗效好。
关键词：纤维支气管镜；吸痰；机械通气
引言
纤维支气管镜从20世纪50年代开始应用于临床，在呼吸系统疾病的诊断和治疗方面发挥着举足轻重的作用，目前在麻醉科和重症监护病房（intensive care unit，ICU）的使用也日趋广泛。结合2013年我院在重症病房中开展床边纤支镜治疗以来，对30例次急诊机械通气患者在床边进行纤支镜检查和吸痰治疗，取得了良好的效果，大大提高了急诊机械通气患者肺部感染的早期诊断和早期治疗，利于早期脱机、较少再次发生呼吸机相关性肺炎的几率，明显改善预后，缩短住院天数。现报告如下。
1.临床资料
选择2013年5月我院住院的COPD 患者30例，入选对象均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊治标准。所有患者均自愿接受调查，均无语言沟通障碍、生活自理缺陷、严重心肺功能衰竭等情况，均处于COPD的平稳期。男性18例、女性12例，年龄32～85岁，平均68岁。上机时间3～23天。上机指征：全部患者住院后经抗感染、解痉、祛痰、皮质激素、氧疗和纠正体液酸碱电解质失衡、呼吸兴奋剂等治疗，咳嗽、咳痰、气促等症状好转不理想，相继出现紫绀、呼吸困难加重、咳痰能力下降与意识障碍，血气分析证实为Ⅱ型呼衰、呼吸性酸中毒、严重低氧血症。
2.纤维支气管镜应用适应症和禁忌症
适应证（1）PaO2<60mmHg；（2）氧浓度50%～60%条件下，指端血氧饱和度持续<90%；（3）气道压力持续>45mmHg；（4）胸片提示肺不张或明显肺部感染；（5）两肺大量湿啰音或哮鸣音，经常规吸痰、雾化治疗不能好转。
禁忌证（1）麻醉药物过敏；（2）严重心肺功能不全；（3）明显的出血倾向；（4）外伤后，存在活动性出血；（5）严重心律失常；（6）严重衰弱。
3.吸痰方法
所有病例均在心电、血压、无创血氧饱和度仪器监测下进行。采用便携式Olympus纤维支气管镜，操作前向清醒患者或昏迷患者家属解释纤支镜吸痰的目的及过程。操作方法：吸痰时去枕平卧，肩下垫枕，头后仰。插人前在气管插管处向气管内滴人2%利多卡因2～3ml局部麻醉；边插人边吸痰，留取气管腔内分泌物或取支气管肺泡灌洗液送细菌培养，明确病因。若气管内痰液粘稠不易吸出时，给予生理盐水5～10ml反复冲洗后负压吸出，盐水灌洗总量不超过100ml，对感染明显的肺段，经纤支镜局部注射生理盐水稀释的敏感的抗生素，应注意无菌操作，避免增加感染因素，操作时动作要轻柔，尽量保持纤支镜在管腔中央，以减少镜头对气道粘膜的损伤，连续操作时间不宜超过30min，以免过度刺激患者，当SaO下降至70%～75%以下或出现心率明显加快，则暂停操作。
4.统计学处理
计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
5.结果
30例患者吸痰后30min心率、呼吸、PaO2、PaCO2、SaO2，均有改善（P均<0.01），有统计学意义，见表 1。22例患者抢救成功，短期内成功拔管，8例合并多脏器功能衰竭死亡。
表1 纤支镜治疗前后血气分析各项指标的变化
PaO2 PaCO2 SaO2 指标 PH
57+2.36 48+2.21 86+2.8 治疗前 7.30+0.02
69+2.45 41+2.30 92+2.9 治疗后 7.36+0.03
注：治疗前后比较，P<0.01
6.讨论
施行开放人工气道的危重患者比例很高，合并肺部感染性疾病者多。这些病人往往是头颅、胸部疾患及其术后患者，由于插管麻醉、卧床及疼痛不敢咳嗽，排痰能力降低和继发性感染等因素，引起分泌物阻塞支气管产生肺不张，常规治疗包括鼓励咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、抗感染等作用比较有限；慢性呼衰、肺部感染患者由于大量分泌物阻塞气道，加上咳嗽无力，经口或鼻吸痰不能达到彻底清除分泌物目的；人工气道及机械通气患者，由于湿化不够、气道干燥、气道分泌物粘稠，易导致引流不畅阻塞气道，形成痰痂，使气道阻力加大，人工通气效果不佳。
纤支镜成为重症患者气道管理的重要工具。气管切开行机械通气的患者一般病情危重，故在行纤支镜检查、清除痰痂过程中一定注意如下几点：（1）一定要观察患者生命体征变化，监测血氧饱和度、心率、心律、血压、潮气量及气道峰压等参数。（2）应根据气管插管内径来选择纤支镜外径的型号，气管插管内径必须大于纤支镜外径1.5～2.0mm。（3）必须持续给氧，操作时间不宜过长，当血氧饱和度<70%时应停止操作，吸氧或呼吸机辅助呼吸以缓解呼吸困难。（4）当对进行机械通气的患者进行纤支镜检查时，由于纤支镜造成气道进一步狭窄，气道内压显著升高，相当于产生了自发的呼气末正压（PEEP），故操作过程中应停止应用PEEP或至少减少50%，同时监测气道峰压。（5）清除痰痂后为避免痰痂再次形成，应加强呼吸道湿化，勤吸痰。避免使用金属套管，改换成低压套囊气管切开导管。Tumer等在一组前瞻性病例研究中，认为通过纤支镜取痰培养可大大提高诊断的准确性，尤其近年来通过保护性采样毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗术（BAL）、保护性支气管肺泡灌洗术（PBAL）等技术对采样的准确性有了进一步的提高。
我们体会是在纤支镜操作时将呼吸机参数调大和给予纯氧，持续保证充分供氧，是机械通气危重患者能安全地进行纤支镜吸痰的关键；吸痰前气道内滴人利多卡因，减少气道痉挛；每次吸痰时间不宜过长，操作手法熟练、轻柔、快捷，清除气道脓性分泌物彻底是本组患者取得较好疗效的重要措施；ICU中完备的心电、血压、血氧饱和度监护仪和抢救药品器材是安全进行纤支镜吸痰的物质保证。
参考文献：
[1]裴文军，王天立，杨泽刚.床旁纤维支气管镜技术在危重症合并急性呼吸衰竭中的应用[J].医学临床研究.2006（03）
[2]赵英萍，刘玉祺，阮海刚，等.纤维支气管镜与机械通气联合救治外科术后急性呼吸衰竭[J].河北医学.2003（09）
[3]孙坚，许萍.纤维支气管镜在肺心病呼吸衰竭抢救中的应用[J].中国内镜杂志.2000（05）
关键词：纤维支气管镜；吸痰；机械通气
引言
纤维支气管镜从20世纪50年代开始应用于临床，在呼吸系统疾病的诊断和治疗方面发挥着举足轻重的作用，目前在麻醉科和重症监护病房（intensive care unit，ICU）的使用也日趋广泛。结合2013年我院在重症病房中开展床边纤支镜治疗以来，对30例次急诊机械通气患者在床边进行纤支镜检查和吸痰治疗，取得了良好的效果，大大提高了急诊机械通气患者肺部感染的早期诊断和早期治疗，利于早期脱机、较少再次发生呼吸机相关性肺炎的几率，明显改善预后，缩短住院天数。现报告如下。
1.临床资料
选择2013年5月我院住院的COPD 患者30例，入选对象均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊治标准。所有患者均自愿接受调查，均无语言沟通障碍、生活自理缺陷、严重心肺功能衰竭等情况，均处于COPD的平稳期。男性18例、女性12例，年龄32～85岁，平均68岁。上机时间3～23天。上机指征：全部患者住院后经抗感染、解痉、祛痰、皮质激素、氧疗和纠正体液酸碱电解质失衡、呼吸兴奋剂等治疗，咳嗽、咳痰、气促等症状好转不理想，相继出现紫绀、呼吸困难加重、咳痰能力下降与意识障碍，血气分析证实为Ⅱ型呼衰、呼吸性酸中毒、严重低氧血症。
2.纤维支气管镜应用适应症和禁忌症
适应证（1）PaO2<60mmHg；（2）氧浓度50%～60%条件下，指端血氧饱和度持续<90%；（3）气道压力持续>45mmHg；（4）胸片提示肺不张或明显肺部感染；（5）两肺大量湿啰音或哮鸣音，经常规吸痰、雾化治疗不能好转。
禁忌证（1）麻醉药物过敏；（2）严重心肺功能不全；（3）明显的出血倾向；（4）外伤后，存在活动性出血；（5）严重心律失常；（6）严重衰弱。
3.吸痰方法
所有病例均在心电、血压、无创血氧饱和度仪器监测下进行。采用便携式Olympus纤维支气管镜，操作前向清醒患者或昏迷患者家属解释纤支镜吸痰的目的及过程。操作方法：吸痰时去枕平卧，肩下垫枕，头后仰。插人前在气管插管处向气管内滴人2%利多卡因2～3ml局部麻醉；边插人边吸痰，留取气管腔内分泌物或取支气管肺泡灌洗液送细菌培养，明确病因。若气管内痰液粘稠不易吸出时，给予生理盐水5～10ml反复冲洗后负压吸出，盐水灌洗总量不超过100ml，对感染明显的肺段，经纤支镜局部注射生理盐水稀释的敏感的抗生素，应注意无菌操作，避免增加感染因素，操作时动作要轻柔，尽量保持纤支镜在管腔中央，以减少镜头对气道粘膜的损伤，连续操作时间不宜超过30min，以免过度刺激患者，当SaO下降至70%～75%以下或出现心率明显加快，则暂停操作。
4.统计学处理
计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
5.结果
30例患者吸痰后30min心率、呼吸、PaO2、PaCO2、SaO2，均有改善（P均<0.01），有统计学意义，见表 1。22例患者抢救成功，短期内成功拔管，8例合并多脏器功能衰竭死亡。
表1 纤支镜治疗前后血气分析各项指标的变化
PaO2 PaCO2 SaO2 指标 PH
57+2.36 48+2.21 86+2.8 治疗前 7.30+0.02
69+2.45 41+2.30 92+2.9 治疗后 7.36+0.03
注：治疗前后比较，P<0.01
6.讨论
施行开放人工气道的危重患者比例很高，合并肺部感染性疾病者多。这些病人往往是头颅、胸部疾患及其术后患者，由于插管麻醉、卧床及疼痛不敢咳嗽，排痰能力降低和继发性感染等因素，引起分泌物阻塞支气管产生肺不张，常规治疗包括鼓励咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、抗感染等作用比较有限；慢性呼衰、肺部感染患者由于大量分泌物阻塞气道，加上咳嗽无力，经口或鼻吸痰不能达到彻底清除分泌物目的；人工气道及机械通气患者，由于湿化不够、气道干燥、气道分泌物粘稠，易导致引流不畅阻塞气道，形成痰痂，使气道阻力加大，人工通气效果不佳。
纤支镜成为重症患者气道管理的重要工具。气管切开行机械通气的患者一般病情危重，故在行纤支镜检查、清除痰痂过程中一定注意如下几点：（1）一定要观察患者生命体征变化，监测血氧饱和度、心率、心律、血压、潮气量及气道峰压等参数。（2）应根据气管插管内径来选择纤支镜外径的型号，气管插管内径必须大于纤支镜外径1.5～2.0mm。（3）必须持续给氧，操作时间不宜过长，当血氧饱和度<70%时应停止操作，吸氧或呼吸机辅助呼吸以缓解呼吸困难。（4）当对进行机械通气的患者进行纤支镜检查时，由于纤支镜造成气道进一步狭窄，气道内压显著升高，相当于产生了自发的呼气末正压（PEEP），故操作过程中应停止应用PEEP或至少减少50%，同时监测气道峰压。（5）清除痰痂后为避免痰痂再次形成，应加强呼吸道湿化，勤吸痰。避免使用金属套管，改换成低压套囊气管切开导管。Tumer等在一组前瞻性病例研究中，认为通过纤支镜取痰培养可大大提高诊断的准确性，尤其近年来通过保护性采样毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗术（BAL）、保护性支气管肺泡灌洗术（PBAL）等技术对采样的准确性有了进一步的提高。
我们体会是在纤支镜操作时将呼吸机参数调大和给予纯氧，持续保证充分供氧，是机械通气危重患者能安全地进行纤支镜吸痰的关键；吸痰前气道内滴人利多卡因，减少气道痉挛；每次吸痰时间不宜过长，操作手法熟练、轻柔、快捷，清除气道脓性分泌物彻底是本组患者取得较好疗效的重要措施；ICU中完备的心电、血压、血氧饱和度监护仪和抢救药品器材是安全进行纤支镜吸痰的物质保证。
参考文献：
[1]裴文军，王天立，杨泽刚.床旁纤维支气管镜技术在危重症合并急性呼吸衰竭中的应用[J].医学临床研究.2006（03）
[2]赵英萍，刘玉祺，阮海刚，等.纤维支气管镜与机械通气联合救治外科术后急性呼吸衰竭[J].河北医学.2003（09）
[3]孙坚，许萍.纤维支气管镜在肺心病呼吸衰竭抢救中的应用[J].中国内镜杂志.2000（05）