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摘要：注射泵的使用满足了缓慢、长时间、匀速静脉注射给药的要求，其精准度非人工可及，多应用于血管活性药物，抗心律失常药物，抗血栓药物，抗肿瘤药物，以及急诊抢救药物、婴幼儿静脉输液或静脉麻醉等。特别适用于治疗窗窄、半衰期短，对血液、血压、心脏、脑神经等有影响的药物。既提高临床给药操作的效率又降低护理工作量。但注射泵使用过程中也会发生不良事件，如果不能及时 发现和处理，将会造成严重后果，现将临床工作中遇到的2例注射泵使用不良事件及处理对策报告如下，供同道借鉴。
关键词：注射泵； 输注时间； 不良事件；
Abstract： the use of the injection pump can meet the intravenous drugs at a constant speed slow， for a long time， requirements， its precision can and not artificial， more applied to the vascular active drugs， anti-arrhythmic drugs， antithrombotic drugs， antineoplastic drugs， as well as emergency rescue drugs， intravenous fluids or intravenous anesthesia in infants. Especially suitable for narrow therapeutic window， short half-life， of blood， blood pressure， heart， brain and so on influence of drugs. To improve the efficiency of clinical drug delivery operation and reduce the nursing workload. But the injection pump and adverse events will be in use process， if not timely detection and treatment， will have serious consequences， will now encountered in the clinical work of 2 cases of injection pump use adverse events and countermeasure report as follows， provide reference for the fellow.
Key words： injection pump； Infusion time； Adverse events.
1.病例资料
例1：患者，男，35岁，因“突发中上腹部疼痛1小时”就诊，经血常规、腹部彩超、血淀粉酶等辅助检查后，诊断为胆囊结石、急性胰腺炎，收住院治疗，医嘱给0.9%NS48ml+生长抑素3mg注射泵4ml/h持续泵入，4小时后巡视护士发现注射泵入液体还剩46ml，每小时只泵入0.5ml，与设定的泵入速度明显不符，但注射泵各种指示信号均为正常显示，注射泵也没有报警。给予立即更换注射泵。
例2，患者穆某，女，40岁，因“突发中上腹部疼痛3小时，伴呕吐2次”就诊，经血常规、腹部彩超、血淀粉酶等辅助检查后，诊断为急性胆源性胰腺炎，收住院治疗，医嘱给0.9%NS48ml+生长抑素3mg注射泵4ml/h持续泵入，1小时后护士交接班时发现注射泵内余液为46ml，每小时只泵入2ml，与设定的泵入速度不符，但注射泵各种指示信号均为正常显示，注射泵也没有报警。因当时无其它注射泵可供使用，遵医嘱严密观察注射泵泵入情况及病人病情，历时1小时发现注射泵泵入速度为2ml/h，为设置注射速度的1/2，给予及时更换注射泵。
2. 原因分析
2.1 护士巡视病房流于形式，4小时之内有4名护士巡视过例1患者，但前3名护士均没发现注射泵输注速度与设置不符。
2.2 注射泵使用前只检查各种指示灯显示是否正常，未进行模拟操作。
2.3 2例不良事件涉及的注射泵厂家及型号不同，属非同源性。
3. 整改措施
3.1 规范注射泵的检查使用流程：注射泵送修或外借回科后及使用前进行模拟操作检查，以确认注射泵各项功能正常后方可使用。
3.2 规范注射泵使用时的记录和巡视要求：注射泵上的注射单必须注明药名、剂量、注射速度及开始时间，每小时至少巡视一次并进行床头交接班，巡视与交接班时需观察和记录注射泵的余液量，注意观察注射时间及注射量是否与设定的输注速度相符。以便及时发现异常和设备故障。
3.3设备故障及时报修。
3.4 适当配置注射泵，以供急需。
4.讨论
任何仪器设备都可能发生故障，包括仪器的指示灯和报警装置的故障，护士如果完全依赖仪器的指示灯和报警装置进行安全管理是不安全的。2例不良事件均因护士及时发现和处理，没有造成患者病情加重和影响愈后，护士是护理质控管理中的第一要素，只有充分发挥护士质控管理的主观能动性，针对不良事件所涉及的人、机、料、环、法各方面进行根因分析，找出存在问题，做好环节质控管理，才能最大限度的保障仪器设备的使用安全。
参考文献：
[1] 孙玉梅. 多形式系统岗位技能培训在净化手术室工勤人员培训中的应用[J]. 护士进修杂志. 2012（13）
[2] 王秋，王玉，王伟. 微量泵推注心血管药物的常见问题与护理[J]. 中国误诊学杂志. 2011（17）
[3] 张飚瑞，杨威，罗招平. 临床输液泵和注射泵的流速检测方法探讨[J]. 中国医疗设
[4] 顾敏. 临床护士安全用药缺陷的管理与探索[J]. 右江医学. 2011（01）
[5] 钱萍，吴晓蓉，栾伟，袁晓玲. 护理人员对临床常用仪器的认知及使用现状调查[J]. 护理学杂志. 2010（21）
关键词：注射泵； 输注时间； 不良事件；
Abstract： the use of the injection pump can meet the intravenous drugs at a constant speed slow， for a long time， requirements， its precision can and not artificial， more applied to the vascular active drugs， anti-arrhythmic drugs， antithrombotic drugs， antineoplastic drugs， as well as emergency rescue drugs， intravenous fluids or intravenous anesthesia in infants. Especially suitable for narrow therapeutic window， short half-life， of blood， blood pressure， heart， brain and so on influence of drugs. To improve the efficiency of clinical drug delivery operation and reduce the nursing workload. But the injection pump and adverse events will be in use process， if not timely detection and treatment， will have serious consequences， will now encountered in the clinical work of 2 cases of injection pump use adverse events and countermeasure report as follows， provide reference for the fellow.
Key words： injection pump； Infusion time； Adverse events.
1.病例资料
例1：患者，男，35岁，因“突发中上腹部疼痛1小时”就诊，经血常规、腹部彩超、血淀粉酶等辅助检查后，诊断为胆囊结石、急性胰腺炎，收住院治疗，医嘱给0.9%NS48ml+生长抑素3mg注射泵4ml/h持续泵入，4小时后巡视护士发现注射泵入液体还剩46ml，每小时只泵入0.5ml，与设定的泵入速度明显不符，但注射泵各种指示信号均为正常显示，注射泵也没有报警。给予立即更换注射泵。
例2，患者穆某，女，40岁，因“突发中上腹部疼痛3小时，伴呕吐2次”就诊，经血常规、腹部彩超、血淀粉酶等辅助检查后，诊断为急性胆源性胰腺炎，收住院治疗，医嘱给0.9%NS48ml+生长抑素3mg注射泵4ml/h持续泵入，1小时后护士交接班时发现注射泵内余液为46ml，每小时只泵入2ml，与设定的泵入速度不符，但注射泵各种指示信号均为正常显示，注射泵也没有报警。因当时无其它注射泵可供使用，遵医嘱严密观察注射泵泵入情况及病人病情，历时1小时发现注射泵泵入速度为2ml/h，为设置注射速度的1/2，给予及时更换注射泵。
2. 原因分析
2.1 护士巡视病房流于形式，4小时之内有4名护士巡视过例1患者，但前3名护士均没发现注射泵输注速度与设置不符。
2.2 注射泵使用前只检查各种指示灯显示是否正常，未进行模拟操作。
2.3 2例不良事件涉及的注射泵厂家及型号不同，属非同源性。
3. 整改措施
3.1 规范注射泵的检查使用流程：注射泵送修或外借回科后及使用前进行模拟操作检查，以确认注射泵各项功能正常后方可使用。
3.2 规范注射泵使用时的记录和巡视要求：注射泵上的注射单必须注明药名、剂量、注射速度及开始时间，每小时至少巡视一次并进行床头交接班，巡视与交接班时需观察和记录注射泵的余液量，注意观察注射时间及注射量是否与设定的输注速度相符。以便及时发现异常和设备故障。
3.3设备故障及时报修。
3.4 适当配置注射泵，以供急需。
4.讨论
任何仪器设备都可能发生故障，包括仪器的指示灯和报警装置的故障，护士如果完全依赖仪器的指示灯和报警装置进行安全管理是不安全的。2例不良事件均因护士及时发现和处理，没有造成患者病情加重和影响愈后，护士是护理质控管理中的第一要素，只有充分发挥护士质控管理的主观能动性，针对不良事件所涉及的人、机、料、环、法各方面进行根因分析，找出存在问题，做好环节质控管理，才能最大限度的保障仪器设备的使用安全。
参考文献：
[1] 孙玉梅. 多形式系统岗位技能培训在净化手术室工勤人员培训中的应用[J]. 护士进修杂志. 2012（13）
[2] 王秋，王玉，王伟. 微量泵推注心血管药物的常见问题与护理[J]. 中国误诊学杂志. 2011（17）
[3] 张飚瑞，杨威，罗招平. 临床输液泵和注射泵的流速检测方法探讨[J]. 中国医疗设
[4] 顾敏. 临床护士安全用药缺陷的管理与探索[J]. 右江医学. 2011（01）
[5] 钱萍，吴晓蓉，栾伟，袁晓玲. 护理人员对临床常用仪器的认知及使用现状调查[J]. 护理学杂志. 2010（21）