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摘要：入院记录的规范性书写是医学生在临床实践教学阶段必须熟练掌握的基本临床技能，而儿科入院记录中各部分的书写又具有相对独特的要求。合格规范的儿科入院记录常需要在病史问诊、体格检查、文字描述等方面掌握一定的方法和技巧。
关键词：入院记录；医学生；儿科学；实践教学
中图分类号：G645 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）04-0083-02
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的规范性书写是医学生必备的最基本临床技能。但儿科病史采集、记录和体格检查等方面的特点决定了入院记录的特殊性[1]。但儿科入院记录书写存在很多不利的主观[2]和客观因素[3]：患儿自主表述病情的能力不足；患儿各年龄段生理和病理差异很大；对病情的过分关切会导致家长出现各种不配合言行。我们结合自己的教学体会，总结儿科入院记录各部分规范性书写的注意事项和技巧如下。
一、个人信息与一般情况
个人信息与一般情况包括姓名、性别、出生日期、年龄、出生地、住址、病史陈述者、可靠程度、病案号、住院号等诸多信息。这部分书写的要求是准确、全面。需要注意几点：（1）年龄记录要准确。如新生儿要记录到生后的天数（有时甚至是小时数）；婴幼儿要记录到月龄或几岁几个月。（2）地址记录一定要详细，具体到街道、小区、楼宇、单元及房间号码，以便日后随访（联系电话可能发生变化）。（3）病史陈述者及可靠程度，要尽量选择了解患儿病情变化的生活照料者并客观判断病史的可靠程度。
二、主诉
大多数幼龄儿童难以自主描述病情，常由成人代为叙述，又称为“代主诉”。其格式为“主要症状或体征” “持续时间”。主诉是病情最高度的浓缩和总结，是整个入院记录的灵魂，好比一个人的头颅。应该注意：（1）对临床诊断应该有鲜明的指向性，比如“眼睑浮肿1周，洗肉水样小便2天”多提示“急性肾炎”；而“咳嗽5天，加重伴气喘1天”可能提示“急性支气管肺炎”。（2）非持续性症状在描述时要用贴切的词语进行限定，比如“发作性抽搐”、“间断性发热”、“反复双下肢皮疹”等。（3）需要提示疾病的轻、重、缓、急，如“进行性皮肤黄染”、“突发性昏迷”等。（4）字数和所涉及的系统、器官不要太多，要“惜墨如金”，使之贴切、准确而凝练。比如主诉“发现发育落后5月余，咳嗽，发热3天，抽搐1次”则很难突出病情重点。
三、现病史
现病史是疾病起始、演进、诊治过程的重现，是入院记录的主体内容之一，如人的躯干和肌体。各部分描述的重点和要求包括以下几点。
1.发病或病情演进时间，常提示病程或病期，一般由远及近进行回顾性表述，比如“1月前”、“5天前”，不应用具体日期或“第3天”、“2月后”等前瞻性的时间词语。
2.起病的诱因，常对病因有提示性作用，比如“受凉后”、“劳累后”等。
3.起病形式，常提示疾病的轻、重、缓、急程度，比如“突然出现抽搐”、“进行性腹痛”等。
4.病情演进或症状、体征变化，是现病史的核心内容。（1）主要症状和体征是确诊疾病的主要依据，一定要“洋洋洒洒”地进行“泼墨式”的描写。比如“发热”，是间断性抑或持续性，是低热抑或高热，是无规律还是午后发热，描述越详细，疾病的诊断会越清晰。（2）伴随以及具有鉴别意义的症状、体征，常提示疾病的分型、分期或起鉴别作用。如果存在，则采用“白描式”点出，一笔带过。比如“过敏性紫癜”如果伴随“腹痛”则提示“腹型”，伴随“关节肿痛”则提示“关节型”；同样是“呕吐”、“恶心”的表现常提示消化系统疾病，“喷射状”的特点则要小心颅内病变。（3）诊治经过，是入院前“求医问药”的梗概，主要描述诊治中最有诊断价值的检查，主要用药及治疗方案。比如癫痫，要注意脑电图、头颅影像学的检查结果；如果是肾病综合征，用药则主要关注糖皮质激素的使用。而“于是”、“立刻”、“遂”等修饰性词语应力争祛除，做到“惜墨如金”。如“家长立即带患儿到某某县某某镇医院儿科门诊就诊，医生开列头颅CT检查，检查结果提示脑白质区多发类圆形低密度影，遂要求进一步转至某某市进行头颅MRI检查，检查结果提示……”可以简写为“当地头颅CT提示白质区多发类圆形低密度影”即可。（4）发病后精神、食纳、夜休、体温、发热、二便等状况，大体描述其变化趋势即可。
四、既往史、个人史及家族史
小儿的个人史是儿科入院记录中相对特异的内容，包括出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、生活史等。这些方面不能缺漏，但各部分描述的详细程度则取决于疾病种类及患儿年龄特点等因素。虽然项目上要遵守“面面俱到”，但描述的详略程度则“因人而异”。比如患儿是婴幼儿，考虑“脑性瘫痪”，则生长发育史中的粗大运动、语言表达、应人情况等都要详细描述，而对于“急性支气管肺炎”的年长儿，这些内容完全可以简化为“生长发育和当地同龄儿相仿”。
五、体格检查
该部分内容是患儿就诊即刻全身体征的客观性反应，要注意：（1）竭力使患儿配合，保障过程顺畅，结果可靠。（2）内容记录遵从约定成俗的次序，但检查过程应灵活掌握。先完成容易受患儿哭闹影响的体征，如心、肺等器官的听诊；而不受哭闹影响的项目（如皮肤弹性、身体各部视诊）可最后检查。（3）要客观描述，由阅读者判断所描述内容是生理性的抑或是病理性的；而书写者不要主观臆断，尽量不要使用“正常”这种主观性词语。如“双肺听诊正常”就不如“双肺未闻及干、湿性啰音及喘鸣”客观。（4）描述内容或检查项目要考虑患儿的年龄特点及配合程度。如婴幼儿常难以配合完成“触觉语颤”；比如对易哭闹的1岁左右的患儿，“阑尾区有压痛、反跳痛”的描述是不确切的。（5）不要对漏查的项目随意描述。比如几个月大的婴儿出现“扁桃体肿大”（绝大多数小儿扁桃体在1周岁后才逐渐发育）、“脊柱生理性弯曲”（1岁后才全部形成，6岁后才相对固定）等臆断性描述。（6）检查项目完成不满意的要如实记录。比如腹部深触诊时患儿哭闹不配合，应如实描述为“肝、脾触诊不满意”，而不能认为是“肝、脾肋下未触及”。（7）胸部、心脏、腹部等处的视、触、叩、听诊内容应分别描述，不要混杂在一起。如“腹部平、软”既包括视诊中的“平坦”，又包括触诊中的“柔软”，显然是不规范的。（8）描述应具体，不能随意扩大范围。如“头颅未扪及包块、肿物”比“头颅正常”、“肛门、外生殖器未见畸形”、“肛门、生殖器正常”更具体可信。 六、辅助检查
记录时要注明项目名称、检查日期和检查医疗机构的名称。辅助检查过多时，要选择与本病相关性较大的（而不是最昂贵的）或新近完成的（而不是陈旧久远的）辅助检查。如头颅MRI检查对“肾病综合征”的重要性肯定不如尿常规，几周前的血常规对“急性上呼吸道感染”几乎无诊断价值。
七、诊断
一般分为入院诊断（难以诊断或低年资医师书写的有时也称为“初步诊断”）、修正诊断（主诊断变化时需要及时修正）、补充诊断（发现新诊断时应加以补充）、出院诊断或最后诊断（反复进行修正或补充后形成的最终诊断）。诊断最好包含病因，如“急性肺炎支原体肺炎”；难以确定病因的力争包含病程、病情、类型或预后等信息，如“急性腹泻”、“重症支气管肺炎”、“脑性瘫痪（痉挛性）”、“进行性肌营养不良”等。每种诊断都要求病历书写者及审核者签名，修正、补充、出院诊断还要标注执行的具体日期。
八、结语
儿科入院记录规范化书写是临床医师的基本功，是执业医师“双基”（基础理论与基本技能）、“多能”（临床思维能力、实践操作能力、人际沟通能力等）水平的综合展现。合格规范的儿科入院记录常需要仔细耐心的病史问诊、规范客观的体格检查、良好顺畅的沟通技巧[4]和得心应手的文字驾驭能力。
参考文献：
[1]王卫平，毛萌，李廷玉，等.儿科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：30-34.
[2]曾跃萍，刘鑫.病历书写存在的问题与对策[J].医学与社会，2015，28（1）：19-22.
[3]饶斯清，彭荣春，肖满田，等.病历书写对儿科实习医生临床思维培养的意义[J].卫生职业教育，2014，32（23）：87-88.
[4]周戬平，肖延风，徐尔迪，等.教学医院儿科实习医师质询式晨交班模式构建与体会[J].教育教学论坛，2016，（32）：214-215.
The Techniques for Medical Students in Standardization Writing of Pediatric Hospital Admission Records
ZHOU Jian-ping，XIAO Yan-feng，LI Jing，LI Dan，WANG Ling，MA Xiao-rong，LIU Yuan
（The Second Affiliated Hospital，Medical College of Xi’an Jiaotong University，Xi’an，Shaanxi 710004，China）
Abstract：In clinical practice teaching，standardization writing of hospital admission records （HAR） is the basic clinical skills for medical students. Furthermore，many unique requirements should be obeyed in writing of the pediatric hospital records. So，methods and techniques of taking medical history，physical examination，and literal expression need to be noticed in pediatric HAR.
Key words：hospital admission records；medical students；pediatrics；practice teaching
关键词：入院记录；医学生；儿科学；实践教学
中图分类号：G645 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）04-0083-02
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的规范性书写是医学生必备的最基本临床技能。但儿科病史采集、记录和体格检查等方面的特点决定了入院记录的特殊性[1]。但儿科入院记录书写存在很多不利的主观[2]和客观因素[3]：患儿自主表述病情的能力不足；患儿各年龄段生理和病理差异很大；对病情的过分关切会导致家长出现各种不配合言行。我们结合自己的教学体会，总结儿科入院记录各部分规范性书写的注意事项和技巧如下。
一、个人信息与一般情况
个人信息与一般情况包括姓名、性别、出生日期、年龄、出生地、住址、病史陈述者、可靠程度、病案号、住院号等诸多信息。这部分书写的要求是准确、全面。需要注意几点：（1）年龄记录要准确。如新生儿要记录到生后的天数（有时甚至是小时数）；婴幼儿要记录到月龄或几岁几个月。（2）地址记录一定要详细，具体到街道、小区、楼宇、单元及房间号码，以便日后随访（联系电话可能发生变化）。（3）病史陈述者及可靠程度，要尽量选择了解患儿病情变化的生活照料者并客观判断病史的可靠程度。
二、主诉
大多数幼龄儿童难以自主描述病情，常由成人代为叙述，又称为“代主诉”。其格式为“主要症状或体征” “持续时间”。主诉是病情最高度的浓缩和总结，是整个入院记录的灵魂，好比一个人的头颅。应该注意：（1）对临床诊断应该有鲜明的指向性，比如“眼睑浮肿1周，洗肉水样小便2天”多提示“急性肾炎”；而“咳嗽5天，加重伴气喘1天”可能提示“急性支气管肺炎”。（2）非持续性症状在描述时要用贴切的词语进行限定，比如“发作性抽搐”、“间断性发热”、“反复双下肢皮疹”等。（3）需要提示疾病的轻、重、缓、急，如“进行性皮肤黄染”、“突发性昏迷”等。（4）字数和所涉及的系统、器官不要太多，要“惜墨如金”，使之贴切、准确而凝练。比如主诉“发现发育落后5月余，咳嗽，发热3天，抽搐1次”则很难突出病情重点。
三、现病史
现病史是疾病起始、演进、诊治过程的重现，是入院记录的主体内容之一，如人的躯干和肌体。各部分描述的重点和要求包括以下几点。
1.发病或病情演进时间，常提示病程或病期，一般由远及近进行回顾性表述，比如“1月前”、“5天前”，不应用具体日期或“第3天”、“2月后”等前瞻性的时间词语。
2.起病的诱因，常对病因有提示性作用，比如“受凉后”、“劳累后”等。
3.起病形式，常提示疾病的轻、重、缓、急程度，比如“突然出现抽搐”、“进行性腹痛”等。
4.病情演进或症状、体征变化，是现病史的核心内容。（1）主要症状和体征是确诊疾病的主要依据，一定要“洋洋洒洒”地进行“泼墨式”的描写。比如“发热”，是间断性抑或持续性，是低热抑或高热，是无规律还是午后发热，描述越详细，疾病的诊断会越清晰。（2）伴随以及具有鉴别意义的症状、体征，常提示疾病的分型、分期或起鉴别作用。如果存在，则采用“白描式”点出，一笔带过。比如“过敏性紫癜”如果伴随“腹痛”则提示“腹型”，伴随“关节肿痛”则提示“关节型”；同样是“呕吐”、“恶心”的表现常提示消化系统疾病，“喷射状”的特点则要小心颅内病变。（3）诊治经过，是入院前“求医问药”的梗概，主要描述诊治中最有诊断价值的检查，主要用药及治疗方案。比如癫痫，要注意脑电图、头颅影像学的检查结果；如果是肾病综合征，用药则主要关注糖皮质激素的使用。而“于是”、“立刻”、“遂”等修饰性词语应力争祛除，做到“惜墨如金”。如“家长立即带患儿到某某县某某镇医院儿科门诊就诊，医生开列头颅CT检查，检查结果提示脑白质区多发类圆形低密度影，遂要求进一步转至某某市进行头颅MRI检查，检查结果提示……”可以简写为“当地头颅CT提示白质区多发类圆形低密度影”即可。（4）发病后精神、食纳、夜休、体温、发热、二便等状况，大体描述其变化趋势即可。
四、既往史、个人史及家族史
小儿的个人史是儿科入院记录中相对特异的内容，包括出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、生活史等。这些方面不能缺漏，但各部分描述的详细程度则取决于疾病种类及患儿年龄特点等因素。虽然项目上要遵守“面面俱到”，但描述的详略程度则“因人而异”。比如患儿是婴幼儿，考虑“脑性瘫痪”，则生长发育史中的粗大运动、语言表达、应人情况等都要详细描述，而对于“急性支气管肺炎”的年长儿，这些内容完全可以简化为“生长发育和当地同龄儿相仿”。
五、体格检查
该部分内容是患儿就诊即刻全身体征的客观性反应，要注意：（1）竭力使患儿配合，保障过程顺畅，结果可靠。（2）内容记录遵从约定成俗的次序，但检查过程应灵活掌握。先完成容易受患儿哭闹影响的体征，如心、肺等器官的听诊；而不受哭闹影响的项目（如皮肤弹性、身体各部视诊）可最后检查。（3）要客观描述，由阅读者判断所描述内容是生理性的抑或是病理性的；而书写者不要主观臆断，尽量不要使用“正常”这种主观性词语。如“双肺听诊正常”就不如“双肺未闻及干、湿性啰音及喘鸣”客观。（4）描述内容或检查项目要考虑患儿的年龄特点及配合程度。如婴幼儿常难以配合完成“触觉语颤”；比如对易哭闹的1岁左右的患儿，“阑尾区有压痛、反跳痛”的描述是不确切的。（5）不要对漏查的项目随意描述。比如几个月大的婴儿出现“扁桃体肿大”（绝大多数小儿扁桃体在1周岁后才逐渐发育）、“脊柱生理性弯曲”（1岁后才全部形成，6岁后才相对固定）等臆断性描述。（6）检查项目完成不满意的要如实记录。比如腹部深触诊时患儿哭闹不配合，应如实描述为“肝、脾触诊不满意”，而不能认为是“肝、脾肋下未触及”。（7）胸部、心脏、腹部等处的视、触、叩、听诊内容应分别描述，不要混杂在一起。如“腹部平、软”既包括视诊中的“平坦”，又包括触诊中的“柔软”，显然是不规范的。（8）描述应具体，不能随意扩大范围。如“头颅未扪及包块、肿物”比“头颅正常”、“肛门、外生殖器未见畸形”、“肛门、生殖器正常”更具体可信。 六、辅助检查
记录时要注明项目名称、检查日期和检查医疗机构的名称。辅助检查过多时，要选择与本病相关性较大的（而不是最昂贵的）或新近完成的（而不是陈旧久远的）辅助检查。如头颅MRI检查对“肾病综合征”的重要性肯定不如尿常规，几周前的血常规对“急性上呼吸道感染”几乎无诊断价值。
七、诊断
一般分为入院诊断（难以诊断或低年资医师书写的有时也称为“初步诊断”）、修正诊断（主诊断变化时需要及时修正）、补充诊断（发现新诊断时应加以补充）、出院诊断或最后诊断（反复进行修正或补充后形成的最终诊断）。诊断最好包含病因，如“急性肺炎支原体肺炎”；难以确定病因的力争包含病程、病情、类型或预后等信息，如“急性腹泻”、“重症支气管肺炎”、“脑性瘫痪（痉挛性）”、“进行性肌营养不良”等。每种诊断都要求病历书写者及审核者签名，修正、补充、出院诊断还要标注执行的具体日期。
八、结语
儿科入院记录规范化书写是临床医师的基本功，是执业医师“双基”（基础理论与基本技能）、“多能”（临床思维能力、实践操作能力、人际沟通能力等）水平的综合展现。合格规范的儿科入院记录常需要仔细耐心的病史问诊、规范客观的体格检查、良好顺畅的沟通技巧[4]和得心应手的文字驾驭能力。
参考文献：
[1]王卫平，毛萌，李廷玉，等.儿科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：30-34.
[2]曾跃萍，刘鑫.病历书写存在的问题与对策[J].医学与社会，2015，28（1）：19-22.
[3]饶斯清，彭荣春，肖满田，等.病历书写对儿科实习医生临床思维培养的意义[J].卫生职业教育，2014，32（23）：87-88.
[4]周戬平，肖延风，徐尔迪，等.教学医院儿科实习医师质询式晨交班模式构建与体会[J].教育教学论坛，2016，（32）：214-215.
The Techniques for Medical Students in Standardization Writing of Pediatric Hospital Admission Records
ZHOU Jian-ping，XIAO Yan-feng，LI Jing，LI Dan，WANG Ling，MA Xiao-rong，LIU Yuan
（The Second Affiliated Hospital，Medical College of Xi’an Jiaotong University，Xi’an，Shaanxi 710004，China）
Abstract：In clinical practice teaching，standardization writing of hospital admission records （HAR） is the basic clinical skills for medical students. Furthermore，many unique requirements should be obeyed in writing of the pediatric hospital records. So，methods and techniques of taking medical history，physical examination，and literal expression need to be noticed in pediatric HAR.
Key words：hospital admission records；medical students；pediatrics；practice teaching