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关键词：颅脑外伤迟发性出血
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0118-01
颅脑外伤迟发性颅内出血是指颅脑损伤后，首次CT扫描未发现血肿或出血，经过一段时间后重复CT扫描、手术、尸解发现的血肿或出血，或在首次头颅CT检查证实有血肿或出血，后其他部位又出现血肿或出血1。随着CT的普及，外伤性迟发颅内出血的发现率由0.3%-1%上升到29%2，Oertel等报道颅脑外伤患者迟发性颅内出血的发生率高达20%-50%3，并且此类患者病情重，病死率高，如发现不及时可能会造成不可逆的脑损害，丧失手术抢救的最佳时机。因此，对于颅脑外伤患者严密观察与护理，及早发现临床上不易察觉的异常症状及体征，是提高迟发性颅内出血发现率及改善患者预后的重要手段。现将我院急救中心救治的1例颅脑外伤迟发性颅内出血患者报告如下。
1临床资料
患者男性，33岁，主因车祸外伤致头皮出血，头痛、头晕30分钟急诊入院，受伤当时有一过性昏迷。来诊时患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头顶部可见一处长约2cm头皮裂伤，未见异常神经体征，头颅CT检查未见明显异常，给予清创缝合后留观。留观期间患者未诉特殊不适，体格检查未见异常。伤后于13小时患者突然出现剧烈头疼，伴呕吐，躁动，意识障碍。复查头颅CT示蛛网膜下腔出血，收入神经外科手术治疗，术后2周痊愈出院。
2护理体会
外伤性迟发性颅内出血的特点为早期病情变化快，出血不稳定，而反复多次出血4。外伤性迟发性颅内血肿可发生在脑内、硬膜外、硬膜下等不同部位，其中以脑内最常见5，血肿发生的时间多在创伤后6小时以内，24小时后很少发生，早期发现是改善预后的关键。因此，对临床症状与体征变化的动态临床观察是简单、有效的医疗手段。凡有下列表现之一者，应立即复查CT：①清醒患者突然意识障碍或原有意识障碍进行性加重；②出现严重临床症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安等，与首次CT扫描所见不相称；③观察治疗过程中出现新的神经系统体征；④出现局灶性癫痫发作；⑤血肿清除术后减压窗外膨且张力较高，或意识障碍较术前加重或无好转6。出血引起明显的神经系统症状及体征的患者不容易被漏诊，而受伤后没有明显的头痛、头晕等症状，而生命体征平稳，CT或核磁检查无异常的病人，往往要求回家而拒绝在医院观察，如发生迟发颅内出血将导致严重后果甚至死亡。本例患者如当时不留院观察，就有可能造成无法挽回的后果，因此当时病情交待与沟通显得很重要；其次，对患者病情观察，早期发现，早期诊断，及时治疗为患者挽回了生命，避免了不必要的医疗纠纷。
3讨论
多数学者认为，原发性脑挫裂伤是迟发性颅内出血发生的主要原因，此外，外伤性脑血管舒缩障碍也是发生原因之一。形成机制可能是外伤导致血管受损，但尚未全层破裂，伤后由于损伤所致的局部CO2蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛或颅内压急剧变化、低氧血症、低血压等因素，使原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。临床上下列颅脑外伤患者应视为迟发性颅内出血的高危人群：①伤后有原发性昏迷者；②中老年患者；③受伤机制为减速伤，尤其是对冲伤；④首次CT扫描有脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血或颅骨骨折者；⑤严重肝功能损害及凝血功能异常者；⑥有脑脊液耳漏或开颅减压、术后低血容量者6。简言之即伤情相对重，自身身体条件差者。对于此类高危患者更应加强临床医疗护理观察，避免延误诊断及治疗，从而有效地改善此类患者预后。
参考文献
[1]张玉英，周和平，洪军等.迟发性外伤性颅内血肿的早期诊断.中国综合临床.2004，20（1）：56-57
[2]Bubllock R，Hanneman CO，Murray L，et al.Recurrent hematomas following craniotomy for traumatic intracranial mass. J Neurosurg，1990，72（1）：9
[3]Oeral M，Kelly DF，Mcarthur D，et al. Progressive hemorrhage after head trauma： predictors and consequences of the evolving injury. J Neurosurg，2002，96（1）：109-116
[4]江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学.第2版上海：第二军医大学出版社，2004.92-97，120-122
[5]钱建英.开颅手术后并发迟发性颅内出血的观察与护理.护理与康复.2007，6（4）：242-243
[6]高飞，雷鸽，魏万昆.迟发性外伤性颅内出血40例临床分析.实用神经疾病杂志.2004，7（6）：23-24
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0118-01
颅脑外伤迟发性颅内出血是指颅脑损伤后，首次CT扫描未发现血肿或出血，经过一段时间后重复CT扫描、手术、尸解发现的血肿或出血，或在首次头颅CT检查证实有血肿或出血，后其他部位又出现血肿或出血1。随着CT的普及，外伤性迟发颅内出血的发现率由0.3%-1%上升到29%2，Oertel等报道颅脑外伤患者迟发性颅内出血的发生率高达20%-50%3，并且此类患者病情重，病死率高，如发现不及时可能会造成不可逆的脑损害，丧失手术抢救的最佳时机。因此，对于颅脑外伤患者严密观察与护理，及早发现临床上不易察觉的异常症状及体征，是提高迟发性颅内出血发现率及改善患者预后的重要手段。现将我院急救中心救治的1例颅脑外伤迟发性颅内出血患者报告如下。
1临床资料
患者男性，33岁，主因车祸外伤致头皮出血，头痛、头晕30分钟急诊入院，受伤当时有一过性昏迷。来诊时患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头顶部可见一处长约2cm头皮裂伤，未见异常神经体征，头颅CT检查未见明显异常，给予清创缝合后留观。留观期间患者未诉特殊不适，体格检查未见异常。伤后于13小时患者突然出现剧烈头疼，伴呕吐，躁动，意识障碍。复查头颅CT示蛛网膜下腔出血，收入神经外科手术治疗，术后2周痊愈出院。
2护理体会
外伤性迟发性颅内出血的特点为早期病情变化快，出血不稳定，而反复多次出血4。外伤性迟发性颅内血肿可发生在脑内、硬膜外、硬膜下等不同部位，其中以脑内最常见5，血肿发生的时间多在创伤后6小时以内，24小时后很少发生，早期发现是改善预后的关键。因此，对临床症状与体征变化的动态临床观察是简单、有效的医疗手段。凡有下列表现之一者，应立即复查CT：①清醒患者突然意识障碍或原有意识障碍进行性加重；②出现严重临床症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安等，与首次CT扫描所见不相称；③观察治疗过程中出现新的神经系统体征；④出现局灶性癫痫发作；⑤血肿清除术后减压窗外膨且张力较高，或意识障碍较术前加重或无好转6。出血引起明显的神经系统症状及体征的患者不容易被漏诊，而受伤后没有明显的头痛、头晕等症状，而生命体征平稳，CT或核磁检查无异常的病人，往往要求回家而拒绝在医院观察，如发生迟发颅内出血将导致严重后果甚至死亡。本例患者如当时不留院观察，就有可能造成无法挽回的后果，因此当时病情交待与沟通显得很重要；其次，对患者病情观察，早期发现，早期诊断，及时治疗为患者挽回了生命，避免了不必要的医疗纠纷。
3讨论
多数学者认为，原发性脑挫裂伤是迟发性颅内出血发生的主要原因，此外，外伤性脑血管舒缩障碍也是发生原因之一。形成机制可能是外伤导致血管受损，但尚未全层破裂，伤后由于损伤所致的局部CO2蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛或颅内压急剧变化、低氧血症、低血压等因素，使原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。临床上下列颅脑外伤患者应视为迟发性颅内出血的高危人群：①伤后有原发性昏迷者；②中老年患者；③受伤机制为减速伤，尤其是对冲伤；④首次CT扫描有脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血或颅骨骨折者；⑤严重肝功能损害及凝血功能异常者；⑥有脑脊液耳漏或开颅减压、术后低血容量者6。简言之即伤情相对重，自身身体条件差者。对于此类高危患者更应加强临床医疗护理观察，避免延误诊断及治疗，从而有效地改善此类患者预后。
参考文献
[1]张玉英，周和平，洪军等.迟发性外伤性颅内血肿的早期诊断.中国综合临床.2004，20（1）：56-57
[2]Bubllock R，Hanneman CO，Murray L，et al.Recurrent hematomas following craniotomy for traumatic intracranial mass. J Neurosurg，1990，72（1）：9
[3]Oeral M，Kelly DF，Mcarthur D，et al. Progressive hemorrhage after head trauma： predictors and consequences of the evolving injury. J Neurosurg，2002，96（1）：109-116
[4]江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学.第2版上海：第二军医大学出版社，2004.92-97，120-122
[5]钱建英.开颅手术后并发迟发性颅内出血的观察与护理.护理与康复.2007，6（4）：242-243
[6]高飞，雷鸽，魏万昆.迟发性外伤性颅内出血40例临床分析.实用神经疾病杂志.2004，7（6）：23-24