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【摘要】 目的：探讨吡格列酮辅助胰岛素皮下注射治疗2型糖尿病（T2DM）的临床疗效及对外源性胰岛素用量的影响。方法：将86例T2DM患者随机分为A、B组，每组各43例。A组主要予以胰岛素治疗，B组在A组的基础上辅以吡格列酮治疗，均规律治疗8周。治疗前后观察患者血糖、HbA1c、胰岛素抵抗指数（Homa IR）、外源性胰岛素用量的变化以及不良反应。结果：治疗后，A、B组的FPG、2 h PPG、HbA1c、Homa-IR均较治疗前改善，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。且治疗后B组的FPG、2 h PPG、HbA1c、Homa-IR均低于A组水平，平均胰岛素用量低于A组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。A、B组总有效率分别为76.74%、93.02%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。A、B组低血糖反应率分别为4.65%、6.98%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：吡格列酮辅助治疗2型糖尿病有效控制了血糖水平，改善了胰岛素抵抗，且减少了胰岛素的用量，未增加低血糖的发生率，具有较高的安全性。
【关键词】 2型糖尿病； 胰岛素； 吡格列酮； 胰岛素抵抗
2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是以胰岛β细胞分泌功能进行性下降、肝脏和周围组织出现胰岛素抵抗（IR）而引发的一组以慢性血葡萄糖水平增高为主要特征的代谢性疾病[1]。既往认为，T2DM为非胰岛素依赖糖尿病，可以单纯使用口服降糖药物控制血糖，而可以不需要依靠胰岛素[2]。近年来研究及临床实践均倾向于对初诊T2DM患者早期应用胰岛素，通过模拟正常人体的胰岛素分泌曲线，使血糖迅速达到或接近正常水平，进而延缓胰岛β细胞的损害，改善其分泌功能[3]。在临床实践中，笔者选用胰岛素增敏剂吡格列酮配合胰岛素治疗T2DM，有效控制了血糖水平，改善了胰岛素抵抗，且减少了胰岛素的用量，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
3 讨论
基础研究表明，T2DM患者的胰岛β细胞功能呈进行性下降的原因在于持续的胰岛素抵抗状态和高血糖所致的胰岛β细胞损伤，进而导致患者体内的胰岛素呈绝对或相对缺乏[5]。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示，T2DM的血糖达到诊断糖尿病时，患者胰岛β细胞功能丧失约50%左右[6]。因此，对于T2DM患者早期应用胰岛素治疗已经成为业界的共识，由此可明显减轻胰岛素抵抗，改善胰岛β细胞功能，进而缩短患者血糖达标的时间，延缓病情进展。基于此认识，本研究中所入选患者均于明确诊断后给予胰岛素治疗，采取常用的皮下注射方式，注射后机体吸收较快，一般15 min起效，30～60 min达峰值，持续2～5 h，能快速模拟生理性胰岛素的早期分泌相，有效控制餐后血糖水平，更符合人体进餐时的生理需求。但是，越来越多的临床实践表明，部分患者对胰岛素的敏感性交差，胰岛β细胞功能明显下降，眼底病变及肾脏受损程度逐步加重，即使给予大剂量胰岛素亦难以持续性控制血糖和阻止并发症的出现，其原因可能不仅在于胰岛β细胞功能受损，还在于胰岛素受体缺陷所致的胰岛素抵抗，因此提高T2DM 患者胰岛素治疗的敏感性可能是此部分患者努力的方向之一[7]。
在本研究中，B组所辅助使用的吡格列酮（Pioglitazone）是一种噻唑烷二酮类口服胰岛素增敏剂，与磺酰脲类不同，本品不是一个胰岛素促分泌药。吡格列酮通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPAR-γ）而发挥作用，通过调节胰岛素应答基因的转录，可提高肝脏、脂肪和肌肉组织等靶器官对胰岛素的敏感性，增强内源性和外源性胰岛素的作用，并降低血浆α-肿瘤坏死因子（TNF-α）、游离脂肪酸（FFA）等物质浓度而发挥改善胰岛素抵抗的作用，同时也具有延缓胰岛β细胞功能衰竭的作用，进而协同作用而发挥控制血糖的效果[8]。深入的研究表明，吡格列酮还可以抑制细胞内的自由基生成过多及高糖诱导的氧化应激反应，以及显著降低过氧化亚硝酸盐的活性。需要指出的是，吡格列酮治疗T2DM的前提在于患者胰腺尚需要有一定的胰岛素分泌功能，若胰岛素严重缺乏，则该类药物亦无法发挥作用。
本研究结果显示，尽管A、B两组患者治疗后FPG、2h PPG、HbA1c、Homa-IR均较治疗前改善，但B组的FPG、2h PPG、HbA1c、Homa-IR均低于A组水平，平均胰岛素用量低于A组，表明吡格列酮辅助胰岛素治疗具有更佳的临床效果；通过提高内源性胰岛素的敏感性，减少外源性胰岛素的用量，激活残存胰岛β细胞功能，恢复第一时相，从而达到血糖降低的目的。同时，联合用药并未增加患者低血糖的发生率，这与类似文献[9-10]研究的结果是基本一致的。
综上所述，可见吡格列酮辅助治疗2型糖尿病有效控制了血糖水平，改善了胰岛素抵抗，且减少了胰岛素的用量，未增加低血糖的发生率，具有较高的安全性，这可能与吡格列酮提高了机体对胰岛素的敏感性，进而保护和改善了残存的胰岛β细胞功能有关。
参考文献
[1]张淼，郭毅飞，时立新，等.二甲双胍和吡格列酮对初诊糖代谢异常伴腹型肥胖患者血清ghrelin水平的影响[J].中华糖尿病杂志，2012，4（5）：282-285.
[2]张新菊，李融，崔婷婷，等.2型糖尿病患者外周动脉病变对慢性肾脏病发病的预测研究[J].中国医学创新，2013，10（3）：1-3.
[3]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29（1）：1-6.
[4]孙胜花，宋钦华，谭丽玲，等.吡格列酮联合胰岛素治疗成人隐匿性自身免疫性糖尿病的疗效观察[J].中国医药，2012，7（6）：713-715.
[5]符琴，王成.老年2型糖尿病患者超敏C反应蛋白与动脉硬化的相关性研究[J].中国医学创新，2013，10（4）：9-10.
[6] Burke J， Kovacs B， Borton L，et al. Health care utilization and costs in type 2 diabetes mellitus and their association with renal impairment[J].Postgrad Med，2012，124（2）：77-91.
[7]江锋，吴鸿跃.补充叶酸对2型糖尿病患者的血糖控制和胰岛素抵抗的影响[J].中国医学创新，2012，9（13）：35-36.
[8]孙念梓，隽兆东，管英俊，等.PI3K/AKT/Bcl-2通路在吡格列酮保护缺血再灌注损伤心肌细胞中作用的研究[J].中国医学创新，2011，8（6）：27-30.
[9]肖向阳.二甲双胍联合吡格列酮治疗48例初发2型糖尿病的疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（4）：37-38.
[10]谭永强，江成养，张劲璇，等.吡格列酮干预对糖尿病前期病情演变的影响[J].中国医师进修杂志，2009，32（16）：63-64.
（收稿日期：2014-01-16） （本文编辑：黄新珍）
【关键词】 2型糖尿病； 胰岛素； 吡格列酮； 胰岛素抵抗
2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是以胰岛β细胞分泌功能进行性下降、肝脏和周围组织出现胰岛素抵抗（IR）而引发的一组以慢性血葡萄糖水平增高为主要特征的代谢性疾病[1]。既往认为，T2DM为非胰岛素依赖糖尿病，可以单纯使用口服降糖药物控制血糖，而可以不需要依靠胰岛素[2]。近年来研究及临床实践均倾向于对初诊T2DM患者早期应用胰岛素，通过模拟正常人体的胰岛素分泌曲线，使血糖迅速达到或接近正常水平，进而延缓胰岛β细胞的损害，改善其分泌功能[3]。在临床实践中，笔者选用胰岛素增敏剂吡格列酮配合胰岛素治疗T2DM，有效控制了血糖水平，改善了胰岛素抵抗，且减少了胰岛素的用量，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
3 讨论
基础研究表明，T2DM患者的胰岛β细胞功能呈进行性下降的原因在于持续的胰岛素抵抗状态和高血糖所致的胰岛β细胞损伤，进而导致患者体内的胰岛素呈绝对或相对缺乏[5]。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示，T2DM的血糖达到诊断糖尿病时，患者胰岛β细胞功能丧失约50%左右[6]。因此，对于T2DM患者早期应用胰岛素治疗已经成为业界的共识，由此可明显减轻胰岛素抵抗，改善胰岛β细胞功能，进而缩短患者血糖达标的时间，延缓病情进展。基于此认识，本研究中所入选患者均于明确诊断后给予胰岛素治疗，采取常用的皮下注射方式，注射后机体吸收较快，一般15 min起效，30～60 min达峰值，持续2～5 h，能快速模拟生理性胰岛素的早期分泌相，有效控制餐后血糖水平，更符合人体进餐时的生理需求。但是，越来越多的临床实践表明，部分患者对胰岛素的敏感性交差，胰岛β细胞功能明显下降，眼底病变及肾脏受损程度逐步加重，即使给予大剂量胰岛素亦难以持续性控制血糖和阻止并发症的出现，其原因可能不仅在于胰岛β细胞功能受损，还在于胰岛素受体缺陷所致的胰岛素抵抗，因此提高T2DM 患者胰岛素治疗的敏感性可能是此部分患者努力的方向之一[7]。
在本研究中，B组所辅助使用的吡格列酮（Pioglitazone）是一种噻唑烷二酮类口服胰岛素增敏剂，与磺酰脲类不同，本品不是一个胰岛素促分泌药。吡格列酮通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPAR-γ）而发挥作用，通过调节胰岛素应答基因的转录，可提高肝脏、脂肪和肌肉组织等靶器官对胰岛素的敏感性，增强内源性和外源性胰岛素的作用，并降低血浆α-肿瘤坏死因子（TNF-α）、游离脂肪酸（FFA）等物质浓度而发挥改善胰岛素抵抗的作用，同时也具有延缓胰岛β细胞功能衰竭的作用，进而协同作用而发挥控制血糖的效果[8]。深入的研究表明，吡格列酮还可以抑制细胞内的自由基生成过多及高糖诱导的氧化应激反应，以及显著降低过氧化亚硝酸盐的活性。需要指出的是，吡格列酮治疗T2DM的前提在于患者胰腺尚需要有一定的胰岛素分泌功能，若胰岛素严重缺乏，则该类药物亦无法发挥作用。
本研究结果显示，尽管A、B两组患者治疗后FPG、2h PPG、HbA1c、Homa-IR均较治疗前改善，但B组的FPG、2h PPG、HbA1c、Homa-IR均低于A组水平，平均胰岛素用量低于A组，表明吡格列酮辅助胰岛素治疗具有更佳的临床效果；通过提高内源性胰岛素的敏感性，减少外源性胰岛素的用量，激活残存胰岛β细胞功能，恢复第一时相，从而达到血糖降低的目的。同时，联合用药并未增加患者低血糖的发生率，这与类似文献[9-10]研究的结果是基本一致的。
综上所述，可见吡格列酮辅助治疗2型糖尿病有效控制了血糖水平，改善了胰岛素抵抗，且减少了胰岛素的用量，未增加低血糖的发生率，具有较高的安全性，这可能与吡格列酮提高了机体对胰岛素的敏感性，进而保护和改善了残存的胰岛β细胞功能有关。
参考文献
[1]张淼，郭毅飞，时立新，等.二甲双胍和吡格列酮对初诊糖代谢异常伴腹型肥胖患者血清ghrelin水平的影响[J].中华糖尿病杂志，2012，4（5）：282-285.
[2]张新菊，李融，崔婷婷，等.2型糖尿病患者外周动脉病变对慢性肾脏病发病的预测研究[J].中国医学创新，2013，10（3）：1-3.
[3]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29（1）：1-6.
[4]孙胜花，宋钦华，谭丽玲，等.吡格列酮联合胰岛素治疗成人隐匿性自身免疫性糖尿病的疗效观察[J].中国医药，2012，7（6）：713-715.
[5]符琴，王成.老年2型糖尿病患者超敏C反应蛋白与动脉硬化的相关性研究[J].中国医学创新，2013，10（4）：9-10.
[6] Burke J， Kovacs B， Borton L，et al. Health care utilization and costs in type 2 diabetes mellitus and their association with renal impairment[J].Postgrad Med，2012，124（2）：77-91.
[7]江锋，吴鸿跃.补充叶酸对2型糖尿病患者的血糖控制和胰岛素抵抗的影响[J].中国医学创新，2012，9（13）：35-36.
[8]孙念梓，隽兆东，管英俊，等.PI3K/AKT/Bcl-2通路在吡格列酮保护缺血再灌注损伤心肌细胞中作用的研究[J].中国医学创新，2011，8（6）：27-30.
[9]肖向阳.二甲双胍联合吡格列酮治疗48例初发2型糖尿病的疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（4）：37-38.
[10]谭永强，江成养，张劲璇，等.吡格列酮干预对糖尿病前期病情演变的影响[J].中国医师进修杂志，2009，32（16）：63-64.
（收稿日期：2014-01-16） （本文编辑：黄新珍）