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中图分类号：R719.8 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0025-02
【摘 要】目的 探讨腹膜外剖宫产的临床应用价值。方法 对13例需手术的产妇采用液压分离法腹膜外剖宫产。结果 与传统的剖宫产相比较，腹膜外剖宫产出血少，盆腔粘连少，手术时间无明显延长，产褥病发生率低。结论 除胎盘早剥、前置胎盘、先兆子宫破裂或已发生子宫破裂的产妇外，几乎所有有剖宫产指征的产妇均可行腹膜外剖宫产，该术式腹腔粘连少、出血少、并发症少、安全可行，值得推广。
【关键词】腹膜外剖宫产；前置胎盘
1 临床资料
1.1 我院从2006年～2007年11月对有手术指征的13例产妇采用液压分离法进行腹膜外剖宫产，手术均未出现意外，术中出血100～250mL，新生儿娩出好，评分好，无重度窒息儿，产妇肠蠕动恢复快。
1.2 手术步骤 ①采用下腹正中横切口，切开皮肤，皮下、腹直肌前鞘，分离腹直肌至腹膜外，暴露脂肪前筋膜。②在距离筋膜顶2cm中点横形切开膀胱前筋膜，向上分离至膀胱顶，向左侧分离至膀胱侧窝，见到脂肪堆，分离该处脂肪，暴露子宫下段及膀胱左侧壁，切开子宫颈前筋膜，由下至上，由外及内钝性分离脂肪及腹膜，钳断结扎左侧脐韧带。③当分离至膀胱顶部时，用钳提起膀胱顶部已分开的膀胱前筋膜及腹膜，将膀胱后壁推平。术前以左手食指进入膀胱和子宫下段的间隙，推开已分离好的腹膜缘，暴露出膀胱与腹膜结合部，左手持已备好的注射器及16号腰穿针，在其结合部进针，由下至上，由外向内边进针边推注普鲁卡因，使膀胱壁与腹膜在液体压力下分开，剪开水肿区域，将膀胱拉向右侧，暴露子宫下段10～12cm。④切开子宫下段，取出胎儿及附属物，常规缝合子宫，冲洗腹膜外间隙，将膀胱复位，缝合切口各层。
2 讨论
2.1 病例选择 最好选择已临产或有先兆临产的病例，宫口开大3～4cm者最佳，此时子宫下段形成良好，膀胱后及膀胱腹壁桥松弛，很易分离，出血很少，明显降低膀胱损伤率，13例腹膜外剖宫产术中无膀胱损伤发生。
2.2 手术注意要点 ①足月妊娠时，膀胱顶的体表投影位于脐耻连线的中下1/3交界处，子宫膀胱反折腹膜缘的体表投影位于脐耻连线的上3/4与下1/4交界处。所以腹壁切口下缘的位置太高易造成术野受限，操作困难，太低易损伤膀胱，恰到好处的位置应于耻骨联合上缘3cm处。②采用钝性撕开法分离皮下脂肪，保留了皮下血管和神经，减少了皮下组织坏死，脂肪液化及感染，切口麻木感等并发症，一次性切开膀胱前筋膜达膀胱肌层表面，于膀胱与腹膜结合部注入普鲁卡因后，让组织在液体压力下分开，剪开时出血很少。③剥离膀胱侧窝时动作应轻柔，勿挫伤脂肪堆，防止剥离过深，一旦出血或炎性渗出无法流出，易形成侧窝血肿或感染。④潜行分离宫颈前筋膜时要紧贴子宫，以免损伤子宫壁或子宫表面的血管，引起出血。
2.3 术后并发症 腹膜外剖宫产是通过腹膜外进行操作的，宫腔的血液、羊水、胎粪等不进入腹腔，不致于引起腹腔内继发感染，术后病率，吸收热及腹腔粘连明显低于腹膜内剖宫产。腹腔粘连是剖宫产术的常见的远期并发症之一，腹腔粘连可以引起肠梗阻、肠粘连、坏死，盆腔慢性疼痛、继发性不孕、异位妊娠、感染等各种并发症，预防腹腔粘连的药物虽有低分子右旋糖酐、透明质酸酶等，但总的来说目前还没有确实有效的方法来防止腹腔粘连的发生，故胎膜早破、羊水污染，产程延长等存在潜在感染的病例，保护其完整的腹膜，防止腹腔感染尤为重要，回顾剖宫产手术，有大部份可以通过腹膜外剖宫产避免一次开腹的机会，另外，对妊高征大量腹水的产妇，完整的腹膜可防止腹水中蛋白的丢失，使低蛋白血症更快恢复，由于不发生肠粘连，故肠蠕动早，肛门排气早，很少发生腹胀、进食早、4 h后即可进食，12 h后可适当下床活动，有利于身体恢复，缩短住院时间。
2.4 缺点 腹膜外剖宫产由于不进入腹腔，术后并发症少，患者不禁食，身体恢复快等优点，所以有一定的推行价值，但仍有一些无法避免的缺点：由于不进入腹腔，无法探索腹腔，无法同时进行子宫肌瘤剔除术，卵巢肿瘤切除术，阑尾手术及输卵管结扎术等，对有合并症的产妇不宜选择腹膜外剖宫产，而且手术要求麻醉效果要好，患者肌肉要求松弛、安静、配合好，如危及胎儿安危时，随时切开腹膜，改做腹膜内剖宫产，再次剖宫产的产妇如做腹膜外剖宫产，需由有经验的术者操作，妊娠合并前置胎盘的产妇禁忌做腹膜外剖宫产。
【摘 要】目的 探讨腹膜外剖宫产的临床应用价值。方法 对13例需手术的产妇采用液压分离法腹膜外剖宫产。结果 与传统的剖宫产相比较，腹膜外剖宫产出血少，盆腔粘连少，手术时间无明显延长，产褥病发生率低。结论 除胎盘早剥、前置胎盘、先兆子宫破裂或已发生子宫破裂的产妇外，几乎所有有剖宫产指征的产妇均可行腹膜外剖宫产，该术式腹腔粘连少、出血少、并发症少、安全可行，值得推广。
【关键词】腹膜外剖宫产；前置胎盘
1 临床资料
1.1 我院从2006年～2007年11月对有手术指征的13例产妇采用液压分离法进行腹膜外剖宫产，手术均未出现意外，术中出血100～250mL，新生儿娩出好，评分好，无重度窒息儿，产妇肠蠕动恢复快。
1.2 手术步骤 ①采用下腹正中横切口，切开皮肤，皮下、腹直肌前鞘，分离腹直肌至腹膜外，暴露脂肪前筋膜。②在距离筋膜顶2cm中点横形切开膀胱前筋膜，向上分离至膀胱顶，向左侧分离至膀胱侧窝，见到脂肪堆，分离该处脂肪，暴露子宫下段及膀胱左侧壁，切开子宫颈前筋膜，由下至上，由外及内钝性分离脂肪及腹膜，钳断结扎左侧脐韧带。③当分离至膀胱顶部时，用钳提起膀胱顶部已分开的膀胱前筋膜及腹膜，将膀胱后壁推平。术前以左手食指进入膀胱和子宫下段的间隙，推开已分离好的腹膜缘，暴露出膀胱与腹膜结合部，左手持已备好的注射器及16号腰穿针，在其结合部进针，由下至上，由外向内边进针边推注普鲁卡因，使膀胱壁与腹膜在液体压力下分开，剪开水肿区域，将膀胱拉向右侧，暴露子宫下段10～12cm。④切开子宫下段，取出胎儿及附属物，常规缝合子宫，冲洗腹膜外间隙，将膀胱复位，缝合切口各层。
2 讨论
2.1 病例选择 最好选择已临产或有先兆临产的病例，宫口开大3～4cm者最佳，此时子宫下段形成良好，膀胱后及膀胱腹壁桥松弛，很易分离，出血很少，明显降低膀胱损伤率，13例腹膜外剖宫产术中无膀胱损伤发生。
2.2 手术注意要点 ①足月妊娠时，膀胱顶的体表投影位于脐耻连线的中下1/3交界处，子宫膀胱反折腹膜缘的体表投影位于脐耻连线的上3/4与下1/4交界处。所以腹壁切口下缘的位置太高易造成术野受限，操作困难，太低易损伤膀胱，恰到好处的位置应于耻骨联合上缘3cm处。②采用钝性撕开法分离皮下脂肪，保留了皮下血管和神经，减少了皮下组织坏死，脂肪液化及感染，切口麻木感等并发症，一次性切开膀胱前筋膜达膀胱肌层表面，于膀胱与腹膜结合部注入普鲁卡因后，让组织在液体压力下分开，剪开时出血很少。③剥离膀胱侧窝时动作应轻柔，勿挫伤脂肪堆，防止剥离过深，一旦出血或炎性渗出无法流出，易形成侧窝血肿或感染。④潜行分离宫颈前筋膜时要紧贴子宫，以免损伤子宫壁或子宫表面的血管，引起出血。
2.3 术后并发症 腹膜外剖宫产是通过腹膜外进行操作的，宫腔的血液、羊水、胎粪等不进入腹腔，不致于引起腹腔内继发感染，术后病率，吸收热及腹腔粘连明显低于腹膜内剖宫产。腹腔粘连是剖宫产术的常见的远期并发症之一，腹腔粘连可以引起肠梗阻、肠粘连、坏死，盆腔慢性疼痛、继发性不孕、异位妊娠、感染等各种并发症，预防腹腔粘连的药物虽有低分子右旋糖酐、透明质酸酶等，但总的来说目前还没有确实有效的方法来防止腹腔粘连的发生，故胎膜早破、羊水污染，产程延长等存在潜在感染的病例，保护其完整的腹膜，防止腹腔感染尤为重要，回顾剖宫产手术，有大部份可以通过腹膜外剖宫产避免一次开腹的机会，另外，对妊高征大量腹水的产妇，完整的腹膜可防止腹水中蛋白的丢失，使低蛋白血症更快恢复，由于不发生肠粘连，故肠蠕动早，肛门排气早，很少发生腹胀、进食早、4 h后即可进食，12 h后可适当下床活动，有利于身体恢复，缩短住院时间。
2.4 缺点 腹膜外剖宫产由于不进入腹腔，术后并发症少，患者不禁食，身体恢复快等优点，所以有一定的推行价值，但仍有一些无法避免的缺点：由于不进入腹腔，无法探索腹腔，无法同时进行子宫肌瘤剔除术，卵巢肿瘤切除术，阑尾手术及输卵管结扎术等，对有合并症的产妇不宜选择腹膜外剖宫产，而且手术要求麻醉效果要好，患者肌肉要求松弛、安静、配合好，如危及胎儿安危时，随时切开腹膜，改做腹膜内剖宫产，再次剖宫产的产妇如做腹膜外剖宫产，需由有经验的术者操作，妊娠合并前置胎盘的产妇禁忌做腹膜外剖宫产。