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[摘要]目的对比高血压、糖尿病患者的颅内动脉硬化MRA的不同表现。方法所有入选者均来自2013年4月～2015年4月湛江中心人民医院，其中226例高血压患者、114例糖尿病患者及52例健康成人，均进行头颅MRA检查，利用MRA诊断脑动脉硬化标准，对结果进行统计学分析。结果高血压组动脉狭窄率44.7%，糖尿病组动脉狭窄率48.0%，高血压组及糖尿病组患者的ICA狭窄率差别最大（x2=14.398），两组在MCA、ACA及VA狭窄率比较差异有统计学意义（P<0.05）；对于颅内动脉中度以上狭窄的对比两者的狭窄率比较差异无统计学意义（P>0.05）；男性糖尿病患者ICA、MCA、BA、VA较高血压组患者狭窄率高，差异有统计学意义（P<0.05）；对两个病种的颈内动脉狭窄进行二元回归分析，显示高血压及糖尿病是颈内动脉颅内段狭窄的显著独立危险因素。结论高血压及糖尿病对于中度以上的颅内血管狭窄的影响程度相似，糖尿病及高血压患者在颅内动脉硬化影响上有性别差异。
[关键词]高血压；糖尿病；颅内动脉硬化；MICA
[中图分类号]R743.3；R587.1；R544.1 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）05-22-04
缺血性卒中最重要病因为血管壁病变，动脉粥样硬化为最常见血管病变，而在引起动脉粥样硬化的原因中，高血压及糖尿病又是其中最常见的因素。在我国，缺血性卒中患者颅内动脉狭窄率明显高于颅外动脉狭窄率，对于高血压、糖尿病患者，有必要进行颅内动脉血管检查，评估其动脉硬化程度。磁共振血管造影（MRA）具有无创、无需使用造影剂及可三维成像等优点。本研究使用MRA对比高血压及糖尿病患者的颅内动脉硬化程度，为缺血性脑血管病临床评估提供帮助。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年4月～2015年4月在湛江中心人民医院门诊和住院的本地高血压病患者226例（高血压组）、2型糖尿病病患者114例（糖尿病组）、非高血压糖尿病患者52例（正常组）。均排除：（1）严重的器质性疾病；（2）酗酒、服用抗精神病药物、麻醉类药物；（3）伴有慢性疼痛史患者；（4）存在精神疾病或意识障碍，不配合医务人员工作。
高血压组：诊断符合世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）的诊断标准：在未服抗高血压药情况下，收缩压（上压）≥140mm Hg，和（或）舒张压（下压）≥90ram Hg。其中年龄>60岁患者186例，男104例，女82例，平均年龄（71.6±8.0岁）；≤60岁患者40例，男20例，女20例，平均年龄（51.8±5.2岁）。
糖尿病组：诊断符合美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准：有典型糖尿病症状（多尿、多饮和不能解释的体重下降）者，任意血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。其中年龄>60岁患者74例，男46例，女28例，平均年龄（71.9±7.2岁），≤60岁患者40例，男22例，女18例，平均年龄（53.2±5.2岁）。
正常组：排除高血压及糖尿病诊断，无卒中史。其中年龄>60岁患者30例，男17例，女13例，平均年龄（67.0±6.6岁），≤60岁患者22例，男13例，女9例，平均年龄（49.4±5.7岁）。
1.2研究方法
采用德国西门子1.5T磁共振对所有患者进行常规的MR序列扫描，之后进行MRA检查，颅内动脉检查包括：双侧颈内动脉（ICA）海绵窦段以上、大脑前（ACA）、中（MCA）、后动脉（PCA）、椎动脉（VA）颅内段及基底动脉（BA）。使用Samuels标准评价颅内动脉狭窄程度，动脉狭窄分为：正常（0）；轻度狭窄（小于50%）；中度狭窄（50%～69%）；重度狭窄（70%～99%）；闭塞（100%）。阅片由放射科医师及神经科医师共同完成，二者一致后再进入统计。
1.3统计学方法
使用SPSS 19软件包进行处理，均为双侧假设检验，检验水准α=0.05。计数资料比较使用x2检验、列联表分析，狭窄率的比较使用独立样本Mann—Whitney U检验；用Logistic二元回归分析颅内动脉狭窄的危险因素。
2结果
2.1三组颅内动脉狭窄比较
高血压组共检查颅内动脉条数1356条，狭窄动脉条数606条，狭窄率44.7%，各颅内动脉异常率经列联表分析有统计学意义（x2=96.558，P=0.000）；糖尿病患者组共检查颅内动脉条数684条，狭窄动脉条数328条，狭窄率48.0%，各颅内动脉异常率经列联表分析差异有统计学意义（x2=29.667，P=0.000）。由表1可见，高血压组及糖尿病组患者的ICA狭窄率差别最大（x2=14.398，P=0.000），两组MCA、ACA及VA狭窄率比较差异有统计学意义（x2=12.220、10.293、8.931，P<0.05）。
2.2糖尿病组和高血压组颅内动脉中度以上狭窄率比较
使用独立样本非参数分析糖尿病组和高血压组各颅内动脉中度以上狭窄率，结果显示差异无统计学意义（U=1.023，P>0.05）。见表2。
2.3高血压组和糖尿病组大于60岁的男、女患者颅内动脉狭窄率的比较
高血压组和糖尿病组男性ICA、MCA、BA、VA狭窄率差异有统计学意义（x2=15.608、4.955、10.946、10.911，P<0.05），女性比较则差异无统计学意义（x2=2.278、1.084、0.915、1.425，P>0.05）。见表3。 2.4颈内动脉颅内段狭窄影响因素分析
回归分析发现，高血压及糖尿病的回归系数分别为2.04及1.29，P均<0.01，年龄亦与其有相关性，见表4～5。
3讨论
经颅多普勒（TCD）检查颅内动脉狭窄由于不能直接观察，其动脉狭窄的诊断是通过分辨杂音及观察峰速，轻度狭窄血管及闭塞血管难以判定，病变部位定位困难，对检查技术人员有较高要求。以往MRA难以普及一方面由于磁共振未能广泛普及，另一方面其较高检查费用限制了其使用率。近年来，随着磁共振在县、区级医院的引入及广泛覆盖的社会医疗保险，磁共振在脑血管病的应用日渐增多，而近年来随着高分辨MR的应用，使得颅内血管管腔内观察成为了可能。
从本研究对于高血压、糖尿病患者的颅内血管观察发现，MRA对于中度狭窄以上的颅内动脉狭窄率的对比，两组患者的颅内各血管的狭窄率无明显差异，而在计算了轻度狭窄的患者后，两组患者的ICA（颅内段）、MCA、ACA及VA狭窄率都有明显差异，其中以ICA差异最为明显。首先体现在MRA对两组患者的血管狭窄的发现率较TCD的高，这与既往TCD研究是有差别的，这可能是由于TCD不能区分ICA末段及MCA，故ICA的狭窄率归在MCA狭窄率当中，使得糖尿病MCA的狭窄率增高，同时，轻度狭窄的血管通过测峰速、听杂音或者流速判别上难以判断，故TCD对于血管轻度狭窄的漏诊造成了两个病种的颅内动脉狭窄率偏低；其次，糖尿病及高血压对于颅内血管的损害不尽相同，糖尿病患者中ICA、BA、VA的损害较高血压患者明显，高血压患者MCA、ACA的损害程度严重于糖尿病患者。在对于60岁以上的两种病种患者进行男女性别对比，男性糖尿病患者ICA、MCA、BA、VA较高血压组患者狭窄率高，差异有统计学意义，而女性患者的对比则未发现有统计学差异。表明了糖尿病及高血压患者在颅内动脉硬化影响上有性别差异。由于高血压病组与糖尿病组的颈内动脉颅内段狭窄率有明显差异，分别对两个病种的颈内动脉狭窄进行二元回归，发现高血压和糖尿病与颈内动脉颅内段狭窄的偏回归系数为2.041及1.290，说明二者是颈内动脉颅内段狭窄的显著独立危险因素。
本研究样本人群为沿海地区人群，高血压组及糖尿病组患者的颅内动脉狭窄率较以往的TCD研究偏高，一方面是由于TCD对于轻度狭窄的发现率低，另一方面也可能由于沿海地区的气候及人群的饮食结构或血脂、吸烟、饮酒等因素的影响，由于调查条件所限，未能分别统计相关因素，这有待于日后的研究进一步探讨。
[关键词]高血压；糖尿病；颅内动脉硬化；MICA
[中图分类号]R743.3；R587.1；R544.1 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）05-22-04
缺血性卒中最重要病因为血管壁病变，动脉粥样硬化为最常见血管病变，而在引起动脉粥样硬化的原因中，高血压及糖尿病又是其中最常见的因素。在我国，缺血性卒中患者颅内动脉狭窄率明显高于颅外动脉狭窄率，对于高血压、糖尿病患者，有必要进行颅内动脉血管检查，评估其动脉硬化程度。磁共振血管造影（MRA）具有无创、无需使用造影剂及可三维成像等优点。本研究使用MRA对比高血压及糖尿病患者的颅内动脉硬化程度，为缺血性脑血管病临床评估提供帮助。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年4月～2015年4月在湛江中心人民医院门诊和住院的本地高血压病患者226例（高血压组）、2型糖尿病病患者114例（糖尿病组）、非高血压糖尿病患者52例（正常组）。均排除：（1）严重的器质性疾病；（2）酗酒、服用抗精神病药物、麻醉类药物；（3）伴有慢性疼痛史患者；（4）存在精神疾病或意识障碍，不配合医务人员工作。
高血压组：诊断符合世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）的诊断标准：在未服抗高血压药情况下，收缩压（上压）≥140mm Hg，和（或）舒张压（下压）≥90ram Hg。其中年龄>60岁患者186例，男104例，女82例，平均年龄（71.6±8.0岁）；≤60岁患者40例，男20例，女20例，平均年龄（51.8±5.2岁）。
糖尿病组：诊断符合美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准：有典型糖尿病症状（多尿、多饮和不能解释的体重下降）者，任意血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。其中年龄>60岁患者74例，男46例，女28例，平均年龄（71.9±7.2岁），≤60岁患者40例，男22例，女18例，平均年龄（53.2±5.2岁）。
正常组：排除高血压及糖尿病诊断，无卒中史。其中年龄>60岁患者30例，男17例，女13例，平均年龄（67.0±6.6岁），≤60岁患者22例，男13例，女9例，平均年龄（49.4±5.7岁）。
1.2研究方法
采用德国西门子1.5T磁共振对所有患者进行常规的MR序列扫描，之后进行MRA检查，颅内动脉检查包括：双侧颈内动脉（ICA）海绵窦段以上、大脑前（ACA）、中（MCA）、后动脉（PCA）、椎动脉（VA）颅内段及基底动脉（BA）。使用Samuels标准评价颅内动脉狭窄程度，动脉狭窄分为：正常（0）；轻度狭窄（小于50%）；中度狭窄（50%～69%）；重度狭窄（70%～99%）；闭塞（100%）。阅片由放射科医师及神经科医师共同完成，二者一致后再进入统计。
1.3统计学方法
使用SPSS 19软件包进行处理，均为双侧假设检验，检验水准α=0.05。计数资料比较使用x2检验、列联表分析，狭窄率的比较使用独立样本Mann—Whitney U检验；用Logistic二元回归分析颅内动脉狭窄的危险因素。
2结果
2.1三组颅内动脉狭窄比较
高血压组共检查颅内动脉条数1356条，狭窄动脉条数606条，狭窄率44.7%，各颅内动脉异常率经列联表分析有统计学意义（x2=96.558，P=0.000）；糖尿病患者组共检查颅内动脉条数684条，狭窄动脉条数328条，狭窄率48.0%，各颅内动脉异常率经列联表分析差异有统计学意义（x2=29.667，P=0.000）。由表1可见，高血压组及糖尿病组患者的ICA狭窄率差别最大（x2=14.398，P=0.000），两组MCA、ACA及VA狭窄率比较差异有统计学意义（x2=12.220、10.293、8.931，P<0.05）。
2.2糖尿病组和高血压组颅内动脉中度以上狭窄率比较
使用独立样本非参数分析糖尿病组和高血压组各颅内动脉中度以上狭窄率，结果显示差异无统计学意义（U=1.023，P>0.05）。见表2。
2.3高血压组和糖尿病组大于60岁的男、女患者颅内动脉狭窄率的比较
高血压组和糖尿病组男性ICA、MCA、BA、VA狭窄率差异有统计学意义（x2=15.608、4.955、10.946、10.911，P<0.05），女性比较则差异无统计学意义（x2=2.278、1.084、0.915、1.425，P>0.05）。见表3。 2.4颈内动脉颅内段狭窄影响因素分析
回归分析发现，高血压及糖尿病的回归系数分别为2.04及1.29，P均<0.01，年龄亦与其有相关性，见表4～5。
3讨论
经颅多普勒（TCD）检查颅内动脉狭窄由于不能直接观察，其动脉狭窄的诊断是通过分辨杂音及观察峰速，轻度狭窄血管及闭塞血管难以判定，病变部位定位困难，对检查技术人员有较高要求。以往MRA难以普及一方面由于磁共振未能广泛普及，另一方面其较高检查费用限制了其使用率。近年来，随着磁共振在县、区级医院的引入及广泛覆盖的社会医疗保险，磁共振在脑血管病的应用日渐增多，而近年来随着高分辨MR的应用，使得颅内血管管腔内观察成为了可能。
从本研究对于高血压、糖尿病患者的颅内血管观察发现，MRA对于中度狭窄以上的颅内动脉狭窄率的对比，两组患者的颅内各血管的狭窄率无明显差异，而在计算了轻度狭窄的患者后，两组患者的ICA（颅内段）、MCA、ACA及VA狭窄率都有明显差异，其中以ICA差异最为明显。首先体现在MRA对两组患者的血管狭窄的发现率较TCD的高，这与既往TCD研究是有差别的，这可能是由于TCD不能区分ICA末段及MCA，故ICA的狭窄率归在MCA狭窄率当中，使得糖尿病MCA的狭窄率增高，同时，轻度狭窄的血管通过测峰速、听杂音或者流速判别上难以判断，故TCD对于血管轻度狭窄的漏诊造成了两个病种的颅内动脉狭窄率偏低；其次，糖尿病及高血压对于颅内血管的损害不尽相同，糖尿病患者中ICA、BA、VA的损害较高血压患者明显，高血压患者MCA、ACA的损害程度严重于糖尿病患者。在对于60岁以上的两种病种患者进行男女性别对比，男性糖尿病患者ICA、MCA、BA、VA较高血压组患者狭窄率高，差异有统计学意义，而女性患者的对比则未发现有统计学差异。表明了糖尿病及高血压患者在颅内动脉硬化影响上有性别差异。由于高血压病组与糖尿病组的颈内动脉颅内段狭窄率有明显差异，分别对两个病种的颈内动脉狭窄进行二元回归，发现高血压和糖尿病与颈内动脉颅内段狭窄的偏回归系数为2.041及1.290，说明二者是颈内动脉颅内段狭窄的显著独立危险因素。
本研究样本人群为沿海地区人群，高血压组及糖尿病组患者的颅内动脉狭窄率较以往的TCD研究偏高，一方面是由于TCD对于轻度狭窄的发现率低，另一方面也可能由于沿海地区的气候及人群的饮食结构或血脂、吸烟、饮酒等因素的影响，由于调查条件所限，未能分别统计相关因素，这有待于日后的研究进一步探讨。