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[摘要]目的 观察三孔法腹腔镜治疗阑尾周围脓肿疗效。方法 2015年1～8月于本院收治阑尾周围脓肿的患者共44例，其中15例患者采用三孔法腹腔镜手术治疗（观察组），14例采用开腹手术治疗（对照A组），15例采取的保守治疗（对照B组），比较三组患者的治疗效果及并发症发生情况。结果 观察组患者的住院时间、拔管时间、胃肠功能时间、住院时间、并发症发生率及二次手术率方面均明显短于对照A组和B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 使用三孔法腹腔镜治疗阑尾周围脓肿，可缩短疗程，减轻患者痛苦，治疗效果更佳。
[关键词]阑尾周围脓肿；三孔法腹腔镜；开腹手术；保守治疗
[中图分类号]R656.8 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-217-03
阑尾周围脓肿在临床外科中时比较常见的疾病之一，常常由于急性阑尾炎病情发展迅猛，或者治疗不及时或者机体抵抗力低下等原因，进一步导致阑尾周围组织粘连，大网膜及其邻近组织发生包裹，形成局部炎性包块或脓腔。传统观念认为阑尾周围脓肿以保守治疗为主，如果炎症控制不当时，才转为手术治疗；但研究发现即使保守治疗成功，远期仍有75%的患者伴有慢性阑尾炎的发作，后期仍需手术治疗。本研究中对比了保守治疗与三孔法腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿的疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2015年4～8月于我院就诊的阑尾脓肿的患者共44例，其中男30例，女14例，年龄22～51岁，平均（37.2±11.1）岁，病程10～16d，平均病程（11.1±2.4）d，经伦理委员会通过，将所有患者随机分组，其中15例患者采用的三孔法腹腔镜手术治疗（观察组），14例采用开腹手术治疗（对照A组），15例采取的保守治疗（对照B组）。所有患者均为右下腹疼痛病史，并且腹痛时间超过3d，彩超或CT检查明确有阑尾区肿大、包裹，脓肿范围均<6cm，向患者解释预后及可能出现的风险，签署知情同意书。三组患者的一般资料比较无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。
1.2方法
观察组采用三孔法腹腔镜手术治疗。患者行气管插管全身复合麻醉，在脐上缘、右侧锁骨中线脐上3cm处、平右髂前下棘处三个地方建立操作孔，并分别并置人10mm腹腔镜以及10mm、5mm的Trocar，对患者的腹腔进行探查。明确诊断后处理会盲部病变。粘连严重者行粘连松解术。以分离钳或吸收棒对脓肿与腹壁或侧腹膜粘连进行钝性分离，钝性分离大网膜和肠管，暴露阑尾，对阑尾系膜以电凝剪逆性分段凝剪至阑尾根部，于阑尾根部结扎，远侧0.5cm剪断，电凝残端，于辅助操作孔取出阑尾。若阑尾根部坏疽无法结扎，以大网膜覆盖包埋缝扎加固。术中吸引器及时吸尽脓液，对右结肠旁沟、脓肿周围等处浓度和渗出液进行反复多次冲洗，至冲洗液清亮，冲洗应少量多次。若大网膜与肠管粘连紧密，必要时在右下腹添加操作孔，适当牵引大网膜或脓壁组织，暴露阑尾，钝性分离粘连包裹脓壁，后处理，于操作孔放置引流管引流。术后常规抗感染治疗。
对照A组采用传统开腹手术治疗。术中经腹直肌切口，对于粘连较轻的患者，可以直接进行阑尾切除术，术后放置1～2根粗乳胶管进行引流；对于粘连较严重的患者，则要先给予引流，二期再次行阑尾切除术。术后常规抗感染治疗。对照B组采取保守治疗：给予抗菌素联合应用，B超引导下穿刺抽脓；理疗或中药外敷。需要强调的是要对患者的病情变化进行观察，一旦病情未见好转甚至加重时，则要转为手术治疗。
1.3观察指标
比较三组患者的治疗效果及并发症发生情况，观察指标包括，手术时间、拔管时间、胃肠功能恢复时间、住院时间以及二次手术情况。
1.4统计学处理
本次研究所得数据均采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，多组间比较行方差分析，两两比较行t检验，呈正态分布；计数资料采用X2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组患者的治疗效果比较
结果显示，观察组患者的住院时间、拔管时间、胃肠功能时间、住院时间以及二次手术率方面均明显短于对照A组和B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2三组患者治疗后并发症发生情况比较
观察组术后发生粘连性肠梗阻1例，对照A组发生切口感染3例，粘连性肠梗阻3例，脓肿残留2例，观察组并发症发生率明显低于对照A组；其中对照A组术后有3例患者出现复发采取二次手术，对照B组保守治疗后有5例患者出现复发采取二次手术。见表3。
3讨论
阑尾炎是普外科常见病、多发病。阑尾周围脓肿是阑尾炎的一种特殊类型，因阑尾化脓或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围，将阑尾包裹并粘连，从而形成的炎性肿块。传统观念认为为了避免肠瘘、腹腔感染等并发症发生，急性阑尾炎患者如果病程超过3天或导致阑尾周围脓肿的形成则采用保守治疗，等到炎症消退后3个月再二次行阑尾切除术治疗。但实际上患者保守治疗时间长，保守治疗的疗效也不确切，部分患者还可能导致脓肿破溃，进一步导致严重的弥漫性腹膜炎等并发症。而选择开放性手术切除的优点是病程缩短，治疗费用低，也达到了治疗目的，无复发；但缺点是可能导致感染进一步的扩散，增加了切口感染和肠瘘等并发症的发生。采用三孔法腹腔镜手术治疗的优点：（1）对于手术的适应证较开放手术放宽；（2）因切口远离病灶、损伤小，恢复快，术后出现切口感染的几率大大降低；（3）镜头直视下视野清晰，对病灶的处理更为有效和彻底，更好的降低腹腔残余感染及术后肠粘连的发生率；（4）对于水肿坏疽严重并出现中毒症状的阑尾周围脓肿，腹腔镜下可准确置管引流，有效减轻毒素吸收，缩短疗程。
本研究采用三孔法腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿患者，结果显示患者的住院时间、拔管时间、胃肠功能时间、住院时间、并发症发生率及二次手术率方面均明显短于采用开腹手术治疗患者和保守治疗患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见，使用三孔法腹腔镜治疗阑尾周围脓肿，可缩短疗程，减轻患者痛苦，治疗效果更佳。
另外对于三孔法腹腔镜手术的操作时要注意一下几点：第一，对于阑尾周围组织粘连的处理时，分离要采用钝锐结合的方法紧贴阑尾，尽量远离肠管。阑尾周围的脓性包裹要尽量用吸引器头钝性分离，边吸引边分离。第二，对腹膜后阑尾等阑尾体尾部显示困难者，可先处理阑尾根部后逆行法切除阑尾。第三，对于阑尾根部坏疽穿孔者，常伴有周围组织水肿明显，导致根部结扎困难，可以在间断缝合周围盲肠壁后大网膜覆盖，以减少粪瘘、粘连的发生。第四，对于阑尾坏疽肿大明显、直接经Troear取出困难的，阑尾切除后，可在腹腔于标本袋内将阑尾用剪刀分割后分次经左下腹Troear取出，达到减少腹腔污染、避免与切口接触的目的。
总之，随着科技的发展，新技术新方法的应用越来越得到推广，微创手术将越来越被人们所接受，既往对于阑尾周围脓肿的治疗方法保守而被动，疗程长，疗效不确定。现使用三口法腹腔镜治疗则主动而且疗效确切，手术切口小，对胃肠道的感染及刺激小，因此能够显著降低患者痛苦，术后恢复快，缩短患者住院时间，较开腹手术以及保守治疗均具有明显的优势。将来可望取代保守治疗的方法成为阑尾周围脓肿治疗的新标准。使用三孔法腹腔镜治疗阑尾周围脓肿，可缩短疗程，减轻患者痛苦，治疗效果更佳。
[关键词]阑尾周围脓肿；三孔法腹腔镜；开腹手术；保守治疗
[中图分类号]R656.8 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-217-03
阑尾周围脓肿在临床外科中时比较常见的疾病之一，常常由于急性阑尾炎病情发展迅猛，或者治疗不及时或者机体抵抗力低下等原因，进一步导致阑尾周围组织粘连，大网膜及其邻近组织发生包裹，形成局部炎性包块或脓腔。传统观念认为阑尾周围脓肿以保守治疗为主，如果炎症控制不当时，才转为手术治疗；但研究发现即使保守治疗成功，远期仍有75%的患者伴有慢性阑尾炎的发作，后期仍需手术治疗。本研究中对比了保守治疗与三孔法腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿的疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2015年4～8月于我院就诊的阑尾脓肿的患者共44例，其中男30例，女14例，年龄22～51岁，平均（37.2±11.1）岁，病程10～16d，平均病程（11.1±2.4）d，经伦理委员会通过，将所有患者随机分组，其中15例患者采用的三孔法腹腔镜手术治疗（观察组），14例采用开腹手术治疗（对照A组），15例采取的保守治疗（对照B组）。所有患者均为右下腹疼痛病史，并且腹痛时间超过3d，彩超或CT检查明确有阑尾区肿大、包裹，脓肿范围均<6cm，向患者解释预后及可能出现的风险，签署知情同意书。三组患者的一般资料比较无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。
1.2方法
观察组采用三孔法腹腔镜手术治疗。患者行气管插管全身复合麻醉，在脐上缘、右侧锁骨中线脐上3cm处、平右髂前下棘处三个地方建立操作孔，并分别并置人10mm腹腔镜以及10mm、5mm的Trocar，对患者的腹腔进行探查。明确诊断后处理会盲部病变。粘连严重者行粘连松解术。以分离钳或吸收棒对脓肿与腹壁或侧腹膜粘连进行钝性分离，钝性分离大网膜和肠管，暴露阑尾，对阑尾系膜以电凝剪逆性分段凝剪至阑尾根部，于阑尾根部结扎，远侧0.5cm剪断，电凝残端，于辅助操作孔取出阑尾。若阑尾根部坏疽无法结扎，以大网膜覆盖包埋缝扎加固。术中吸引器及时吸尽脓液，对右结肠旁沟、脓肿周围等处浓度和渗出液进行反复多次冲洗，至冲洗液清亮，冲洗应少量多次。若大网膜与肠管粘连紧密，必要时在右下腹添加操作孔，适当牵引大网膜或脓壁组织，暴露阑尾，钝性分离粘连包裹脓壁，后处理，于操作孔放置引流管引流。术后常规抗感染治疗。
对照A组采用传统开腹手术治疗。术中经腹直肌切口，对于粘连较轻的患者，可以直接进行阑尾切除术，术后放置1～2根粗乳胶管进行引流；对于粘连较严重的患者，则要先给予引流，二期再次行阑尾切除术。术后常规抗感染治疗。对照B组采取保守治疗：给予抗菌素联合应用，B超引导下穿刺抽脓；理疗或中药外敷。需要强调的是要对患者的病情变化进行观察，一旦病情未见好转甚至加重时，则要转为手术治疗。
1.3观察指标
比较三组患者的治疗效果及并发症发生情况，观察指标包括，手术时间、拔管时间、胃肠功能恢复时间、住院时间以及二次手术情况。
1.4统计学处理
本次研究所得数据均采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，多组间比较行方差分析，两两比较行t检验，呈正态分布；计数资料采用X2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组患者的治疗效果比较
结果显示，观察组患者的住院时间、拔管时间、胃肠功能时间、住院时间以及二次手术率方面均明显短于对照A组和B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2三组患者治疗后并发症发生情况比较
观察组术后发生粘连性肠梗阻1例，对照A组发生切口感染3例，粘连性肠梗阻3例，脓肿残留2例，观察组并发症发生率明显低于对照A组；其中对照A组术后有3例患者出现复发采取二次手术，对照B组保守治疗后有5例患者出现复发采取二次手术。见表3。
3讨论
阑尾炎是普外科常见病、多发病。阑尾周围脓肿是阑尾炎的一种特殊类型，因阑尾化脓或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围，将阑尾包裹并粘连，从而形成的炎性肿块。传统观念认为为了避免肠瘘、腹腔感染等并发症发生，急性阑尾炎患者如果病程超过3天或导致阑尾周围脓肿的形成则采用保守治疗，等到炎症消退后3个月再二次行阑尾切除术治疗。但实际上患者保守治疗时间长，保守治疗的疗效也不确切，部分患者还可能导致脓肿破溃，进一步导致严重的弥漫性腹膜炎等并发症。而选择开放性手术切除的优点是病程缩短，治疗费用低，也达到了治疗目的，无复发；但缺点是可能导致感染进一步的扩散，增加了切口感染和肠瘘等并发症的发生。采用三孔法腹腔镜手术治疗的优点：（1）对于手术的适应证较开放手术放宽；（2）因切口远离病灶、损伤小，恢复快，术后出现切口感染的几率大大降低；（3）镜头直视下视野清晰，对病灶的处理更为有效和彻底，更好的降低腹腔残余感染及术后肠粘连的发生率；（4）对于水肿坏疽严重并出现中毒症状的阑尾周围脓肿，腹腔镜下可准确置管引流，有效减轻毒素吸收，缩短疗程。
本研究采用三孔法腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿患者，结果显示患者的住院时间、拔管时间、胃肠功能时间、住院时间、并发症发生率及二次手术率方面均明显短于采用开腹手术治疗患者和保守治疗患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见，使用三孔法腹腔镜治疗阑尾周围脓肿，可缩短疗程，减轻患者痛苦，治疗效果更佳。
另外对于三孔法腹腔镜手术的操作时要注意一下几点：第一，对于阑尾周围组织粘连的处理时，分离要采用钝锐结合的方法紧贴阑尾，尽量远离肠管。阑尾周围的脓性包裹要尽量用吸引器头钝性分离，边吸引边分离。第二，对腹膜后阑尾等阑尾体尾部显示困难者，可先处理阑尾根部后逆行法切除阑尾。第三，对于阑尾根部坏疽穿孔者，常伴有周围组织水肿明显，导致根部结扎困难，可以在间断缝合周围盲肠壁后大网膜覆盖，以减少粪瘘、粘连的发生。第四，对于阑尾坏疽肿大明显、直接经Troear取出困难的，阑尾切除后，可在腹腔于标本袋内将阑尾用剪刀分割后分次经左下腹Troear取出，达到减少腹腔污染、避免与切口接触的目的。
总之，随着科技的发展，新技术新方法的应用越来越得到推广，微创手术将越来越被人们所接受，既往对于阑尾周围脓肿的治疗方法保守而被动，疗程长，疗效不确定。现使用三口法腹腔镜治疗则主动而且疗效确切，手术切口小，对胃肠道的感染及刺激小，因此能够显著降低患者痛苦，术后恢复快，缩短患者住院时间，较开腹手术以及保守治疗均具有明显的优势。将来可望取代保守治疗的方法成为阑尾周围脓肿治疗的新标准。使用三孔法腹腔镜治疗阑尾周围脓肿，可缩短疗程，减轻患者痛苦，治疗效果更佳。