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目的探讨住院患者口服药配送过程中的不安全因素并进行改进,以提高用药安全。方法尝试运用六西格玛(SixSigma)管理方法,对住院患者口服药配送流程进行分析,针对不安全因素落实改进措施,使医院口服给药安全系统不断完善并得到持续改进。结果口服药配送缺陷发生率由17.12%下降为5.68%,提高了口服给药的安全性。结论运用质量管理工具对住院患者口服药配送系统进行全过程分析,结合医院实际情况制定改进计划并落实,是提高用药安全的保证。