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目的探讨住院患者口服药配送过程中的不安全因素并进行改进，以提高用药安全。方法尝试运用六西格玛（SixSigma）管理方法，对住院患者口服药配送流程进行分析，针对不安全因素落实改进措施，使医院口服给药安全系统不断完善并得到持续改进。结果口服药配送缺陷发生率由17．12％下降为5．68％，提高了口服给药的安全性。结论运用质量管理工具对住院患者口服药配送系统进行全过程分析，结合医院实际情况制定改进计划并落实，是提高用药安全的保证。