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摘要 目的：应用证据图方法，系统检索与梳理心肌梗死中医防治临床研究文献，了解该领域证据分布。方法：检索中国知网、万方、维普、PubMed，EMbase，Web of Science数据库，时限从2000年1月至2018年11月。纳入心肌梗死中医防治临床研究、系统评价、指南与路径研究。采用文字描述结合图表分析证据分布特征。结果：纳入文献1 664篇，分析了临床研究发表年度趋势、研究类型、研究规模;证候、体质临床研究;中医疗法类别及主要方案;中医防治方案的评价领域、应用调查、作用环节、干预时机、适应人群和病症;系统评价方法学质量及结论;指南与临床路径研究。结论：目前在心肌梗死中医病因及体质研究、中医非药物疗法、生命质量及情志心理疗效评价、预防作用及超早期干预（包括急救）领域研究证据较少，临床研究和系统评价质量有待提高。
关键词 中医;心肌梗死;临床研究;证据图;综述;方法学;系统评价;优先领域
Abstract Objective：To systematically retrieve and summarize clinical study literatures on traditional Chinese medicine（TCM）for myocardial infarction（MI）prevention and treatment by using the method of evidence map，and to understand evidence distribution in this field.Methods：The clinical study，systematic review，guidelines and path study related to TCM for MI prevention and treatment，published between January 2000 and November 2018 were included after searching databases like CNKI，Wanfang，VIP，PubMed，EMbase and Web of Science.The distribution of evidence was analyzed by text description，tables and graphs.Results：A total of 1664 literatures were included.They were analyzed in following aspects：annual trend of publication，study type and size of clinical study; clinical study on syndromes and constitutions; classifications of TCM therapeutic methods and main schemes; evaluation areas，application and investigation，link of action，intervention timing，intended population，diseases and symptoms of TCM therapeutic schemes; systematic review on quality and conclusion of methodology; guidelines and clinical path study.Conclusion：At present，there is less evidence related to TCM etiology and constitutions in MI，TCM non-medicine therapy，efficacy evaluation on quality of life and emotional psychology，preventive effects and ultra-early intervention（including first aid）.The quality of clinical study and systematic review needs to be improved.
Key Words Traditional Chinese medicine; Myocardial infarction; Clinical study; Evidence map; Review; Methodology; Systematic review; Priority field
中圖分类号：R242 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.001
缺血性心脏病是造成2015年全球疾病负担的主要疾病，其中心肌梗死（MI）是主要死亡原因之一[1]。根据《中国心血管病报告2018》概要公布数据，我国急性心肌梗死（AMI）死亡率总体呈上升态势[2]。中医在心肌梗死防治中发挥着重要作用，已有大量研究被发表，但缺乏对该领域临床研究证据的全面把握。证据图方法可通过全面检索所关注问题的相关研究，系统总结各类研究的基本特征及结果，准确展示该领域取得的证据、进展及存在问题，为证据使用者提供该领域研究的全貌，减少研究盲目性[3-4]。本研究为心肌梗死中医防治方案优化研究优先选题设置的一部分内容[5]，通过对心肌梗死中医防治临床研究相关文献的系统检索与梳理，了解该研究领域证据分布，发现研究空白与有潜力的研究方向，为确定优先研究领域提供依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索 计算机检索中国知网（CNKI）、万方（WanFang Data）、维普（VIP）、PubMed，EMbase，Web of Science数据库，检索时限从2000年1月-2018年11月。中文数据库检索主题词包括：“心肌梗死”“心肌梗塞”，学科限定为中医学、中医基础理论、中医临床基础、中医诊断学、针灸推拿学、中医内科学、中医外科学、中医妇科学、中医儿科学、中医肿瘤科、中医骨伤科学、中医皮科、中医五官科学、中药学、方剂学、民族医学、中西医结合。英文数据库采用主题词+自由词方式，分两次检索。第一次检索为“心肌梗死”+“中医药”-“动物实验”，第二次检索为“心肌梗死”+中文数据库出现较多的心肌梗死相关方药。 1.2 文献纳入、排除标准 纳入中医心肌梗死相关的临床研究、系统评价、指南与路径研究。排除动物实验、临床试验方案、会议摘要、重复发表及无法获得全文的文献。
1.3 文献筛选与信息提取 五名研究者参与文献筛选与信息提取，其中一名作为组长。首先抽取50篇文献给四名研究者进行预筛，统一筛选标准后再开始正式筛选。阅读题目和摘要，根据纳排标准剔除不相关文献，阅读全文确定最终纳入文献，建立数据库，存在分歧时与组长讨论解决。随后统一培训研究者使用标准化信息提取表提取临床研究文献信息，同样抽取50篇文献进行信息预提取，统一提取标准后两人一组开始正式提取，存在分歧或不确定时与组长讨论解决。主要内容包括：研究类型（1.随机对照2.非随机对照3.病例系列4.队列5.病例对照6.横断面7.分不清）、疗法类别（1.中成药、院内制剂2.方剂加减、自拟方3.护理4.针刺5.推拿按摩6.太极拳7.穴位敷贴8.中药灌肠9.其他10.不明确）、疗法具体名称、疗法作用（1.预防2.治疗3.康复/二级预防4.不确定）、心肌梗死阶段（1.急性期2.缓解期3.不确定）、合并病症（1.微循环障碍2.心力衰竭3.心绞痛4.心律失常5.休克6.心室重构7.抑郁焦虑8.便秘9.其他）、辨证、总样本量、干预时长、随访时间、结局指标等。
1.4 数据分析与展示 数据总结分析采用文字描述结合图表形式。其中，趋势描述用折线图，类别比例分布用饼状图，类别频数比较用条形图，证据分布描述用气泡图。结合前期问卷调查收集的心肌梗死中医防治优化关注领域和研究主题预先制订分析内容，包括临床研究文献发表年度趋势、临床研究类型、临床研究规模;证候、体质临床研究分布;中医疗法类别及主要方案;中医防治方案临床评价;中医防治方案应用调查;中医防治方案作用及干预时机;中医防治方案适应人群和病症;系统评价方法学质量及结论;指南与临床路径研究。
系统评价方法学质量评价采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）测量工具，包括提供方案设计、研究纳入和数据提取可重复性、广泛全面的文献检索等11个条目[6-7]。判断为“是”计1分，“否”“不适用”“不清楚”计0分，并计算总分。得分越高，方法学质量越好。
根据系统评价报告的临床疗效，分为“证据显示无效”“证据不明确”“证据显示有潜在疗效”“证据显示有效”4类。“证据显示无效”指对照组与中医观察组相比疗效相当或更好;“证据不明确”指相似内容系统评价结果有争议，或系统评价作者给予结论是证据不确定;“证据显示有潜在疗效”指系统评价所有纳入的临床研究或合并结果显示有效，但因证据基础不足难以产生肯定的、可靠的结论，即使统计学显示有显著疗效。“证据显示有效”指统计学显示中医疗法有显著疗效，系统评价作者对当前证据没有主要疑问并推荐该疗法[8]。
2 结果
2.1 文献检索结果 初步检索中英文数据库得到文献12 302篇，纳入分析1 664篇，其中临床研究1 615篇、系统评价31篇、指南或临床路径研究18篇。文獻筛选流程见图1。
2.2 临床研究文献发表年度趋势 分析2000年1月至2018年11月前发表的1 615篇中医心肌梗死临床研究文献数量，呈现上升趋势。见图2。说明随着临床研究方法发展和推广应用，中医心肌梗死临床研究受到越来越多的关注。
2.3 临床研究类型 中医心肌梗死临床研究类型分为随机对照试验、非随机对照试验、观察性研究3类，其中观察性研究包括队列研究、病例对照研究、横断面研究。结果显示临床研究类型以随机对照试验为主，文献量1 211篇（75%），非随机对照试验239篇（14.8%），观察性研究165篇（10.2%）。
2.4 临床研究规模 干预性研究（随机对照试验和非随机对照试验）受试者人数最少为21例，最多为3 505例[9]。观察性研究（队列研究、病例对照研究、横断面研究）参与者人数最少为19例，最多为70 425例[10]。见表1。
2.5 证候、体质临床研究 心肌梗死中医证候临床研究88篇，其中证候分布调查36篇，包括急性心肌梗死证候调查23篇，辨证分型有待规范。ST段抬高型心肌梗死证候调查3篇[11-13]，急性心肌梗死PCI围手术期证候及变化规律3篇[14-16]，心肌梗死合并房室传导阻滞[17]、心肌梗死合并全身炎性反应综合征[18]、心肌梗死合并室壁瘤[19]证候分布各1篇，研究不同性别[20-21]、年龄段[22-23]心肌梗死证候规律各2篇。证候与指标相关性研究49篇，主要涉及发病时间、病死率、冠脉病变、梗死部位、超敏C反应蛋白、血脂等。其中有1篇回顾性分析了急性心肌梗死热毒证候的病因[24]。另有3篇在调查研究基础上对中医四诊及辨证信息进行聚类分析[25-27]。此外，还有心肌梗死中医体质临床研究2篇，分别是体质类型分布、体质类型与不良生活方式的相关性研究[28-29]。见图3。
气泡图显示证候研究主要针对较宽泛的急性心肌梗死，而缺少对心肌梗死具体分型（非ST段抬高型心肌梗死）、不同时期（心肌梗死恢复期）以及合并其他疾病（心肌梗死合并心力衰竭）的证候分布调查及指标相关性研究。此外，体质研究证据相对证候研究较少。
2.6 中医防治方案类别及主要方案 中医防治方案主要分为中成药、中药汤剂、针灸、推拿按摩、穴位敷贴、中医运动疗法、中医综合护理（涉及饮食、情志、穴位按摩、辨证施护、健康教育等）以及多疗法联合8个类别，其中，中成药研究863篇占主导，中药汤剂研究418篇，中医综合护理研究107篇，多疗法联合研究51篇，穴位敷贴26篇，推拿按摩疗法18篇，针灸疗法10篇，中医运动疗法8篇，其他5篇。不同中医防治方案类别占比见图4。在1 506篇中医防治方案临床评价文献中，仅386篇文献（26%）提到了中医辨证概念，在研究对象纳入时筛选有特定证候的患者，或根据不同证候表现给予不同中医治疗方案或进行中药方剂加减。 心肌梗死中医防治临床研究中共出现有132种中成药或院内制剂。在心肌梗死领域应用较多的，且有超过5项临床研究对其进行独立评价的中成药制剂有参麦注射液、生脉注射液、参附注射液、丹红注射液等18个注射液，麝香保心丸、通心络胶囊等12个口服药。血府逐瘀汤、补阳还五汤、小陷胸汤、瓜蒌薤白桂枝汤是心肌梗死领域研究较多的中医经典方剂。联合用药研究方面，评价中成药联合应用研究56篇，其中参麦注射液分别联合复方丹参注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、舒血宁注射液的研究超过3个以上。此外，评价中成药联合中药汤剂研究14篇，评价中药和西药联合应用研究21篇。针灸疗法包括普通针刺、电针、因时循经针刺方法。按摩推拿疗法包括穴位点按、腹部按摩。中医运动疗法包括太极拳、八段锦。穴位敷贴包括中药穴位敷贴、耳穴贴压。其他疗法包括中药灌肠、氧疗、足浴。
2.7 中医防治方案临床评价 中医防治方案疗效评价主要分为几类指标：1）终点事件：死亡事件、心血管不良事件（如再次血运重建、再次心肌梗死、心肌梗死后心绞痛、心律失常、心力衰竭等）、再入院事件。2）替代指标：心功能（如心功能分级、运动耐量、步行试验、平板运动、射血分数、B型脑钠肽、N端前脑钠肽等），心电图指标（如心电图疗效、ST段抬高、心率、心律等），循环开通指标（如梗死血管开通率、冠脉造影心肌梗死溶栓治疗分级、再灌注恢复等），心肌损伤标志物（如肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、乳酸脱氢酶、心肌酶谱、肌红蛋白等），心肌梗死面积，血液流变学（如血流速度、血黏度等），凝血功能（如血小板、纤维蛋白原、凝血酶原、D-二聚体等），炎性反应指标（如C反应蛋白、超敏C反应蛋白、炎性因子等），血脂（如胆固醇、各种脂蛋白、载脂蛋白等）、血压。3）症状体征：中医证候积分，症状改善情况（如症状疗效、西雅图心绞痛量表、胸闷心痛、乏力、排便、呕吐等）。4）情志心理（如汉密尔顿焦虑、抑郁量表等）。5）生命质量（如SF-36生命质量量表、Barthel指数等）。6）安全性评价（如不良反应、出血事件、肝肾功能）。7）经济学指标（如住院时间、花费、成本-效果比值等）。8）复合有效率（即综合多指标评价的总有效率）。9）减少西药用量。10）其他。中药注射液、口服中药制剂防治心肌梗死临床评价证据分布见图5和图6。
气泡图显示心肌梗死防治中药注射液临床研究对心功能指标、复合有效率、心电图指标、心血管不良事件、安全性评价、心肌损伤标志物方面的疗效关注最多，而对再入院事件、生命质量、情志心理指标关注较少。口服中药制剂临床研究对心功能指标、心血管不良事件、心电图指标方面的疗效关注最多，而对经济学指标、梗死面积、生命质量方面关注相对较少。
2.8 中医防治方案应用调查 基于中国PEACE回顾性队列研究数据，有研究者对2001年、2006年、2011年全国西医院AMI住院患者进行随机抽样，纳入162家医院的14 097例患者，发现99%的西医院在心肌梗死早期应用了中药静脉制剂，入院24 h内早期静脉中药使用率有所增加（3年使用率分别为38.17%，49.08%，56.12%），且分析数据早期静脉注射中药与住院出血或死亡率无显著相关性[30]。另有文献分析了2013—2015年中国心肌梗死注册登记研究（CAMI）數据，统计全国105家西医院发病7天内就诊的STEMI患者的治疗情况（18 297例），其中应用中医药治疗例数占55.6%，52%患者使用中药注射剂，15.6%口服中药[31]。2006年国内26家三级甲等中医院1 094例AMI住院患者中药静脉制剂使用者占86.47%，其中生脉注射液、丹参类注射液、三七类注射液使用频率>10%。中药汤剂使用者占52.56%，其次是口服中成药占36.01%[32]。1999-2008年间北京6家三甲中医院AMI住院患者中药静脉制剂总使用率为90.2%（上升趋势），口服中成药19.5%（下降趋势），汤剂51.4%（上升趋势）[33]。
2.9 中医防治方案作用环节及干预时机 将中医防治方案作用分为预防、治疗、康复/二级预防3类。其中，“预防”定义为预防心肌梗死疾病的发生，“治疗”定义为对心肌梗死或心肌梗死合并病症的治疗，“康复/二级预防”定义为控制危险因素、关注心理健康、提高心肌梗死患者生命质量，改善远期预后，减少再发心肌梗死和死亡的措施。结果显示，治疗类文献占85%，康复/二级预防类文献占15%。仅有1篇队列研究文献，评价了针灸对中风后患者心肌梗死预防的作用[10]。有3项临床试验分别评价了血脂康胶囊[34]、脑心通胶囊[35]、芪参益气滴丸对心肌梗死的二级预防作用[9]。心肌梗死中医防治方案作用领域。见图7。
为分析中医防治方案的干预时机，将心肌梗死发病两周内定义为急性期，两周以后定义为恢复期。治疗时长划分为2 d内、1周内、2周内、1个月内、3个月内、半年内、半年以上6个时段。结果显示自心肌梗死急性期开始，持续干预2周的研究最多，其次是干预4周、1周和3个月;恢复期用药以4周干预最多，其次是2周、3个月。见图8。中医在超早期短期介入治疗较少，主要为中药注射剂辅助心肌梗死并发心源性休克治疗或配合冠脉介入术治疗。
2.10 中医防治方案适应人群及合并病症 心肌梗死高发于中老年人，但近年来有年轻化趋势。86篇研究关注中医干预在老年及超高龄心肌梗死患者中的治疗效果，有4篇研究关注中青年心肌梗死患者的治疗和护理。350篇研究关注中医对心肌梗死合并不同病症的治疗效果，研究最多的为合并心力衰竭。见表2。
2.11 系统评价证据质量及结论 31篇系统评价中，有1篇系统评价再评价[36]，1篇系统性综述[37]，因此仅对29篇文献进行了质量评价。大部分系统评价研究没有提供前期设计方案，没有应用补充检索策略，没有考虑灰色文献的检索与纳入，没有提供纳入和排除的研究文献清单，没有说明系统评价和每项纳入研究的资助或支持来源。气泡图显示系统评价质量评分多在5～7分之间（满分11分），多数结论为有潜在疗效，没有结论显示无效。中药对心肌梗死疗效的5篇系统评价结论争议较大。见图9。质量评分最高的1篇Cochrane系统评价认为丹参制剂对心肌梗死疗效证据不明确[38]。总之，高质量系统评价较少，大多数系统评价都因原始研究质量有限，难以给出肯定有效的结论。 2.12 指南與临床路径研究 有18篇文献是对中医心肌梗死防治指南或临床路径的研究，其中包括11篇中西医结合临床路径、3篇护理临床路径的效果评价文献，1篇对急性心肌梗死中医诊疗方案的调查分析[39]，1篇急性心肌梗死中医急诊绿色通道构建及评价研究[40]。2014年由中国医师协会中西医结合医师分会、中国中西医结合学会心血管病专业委员会、中国中西医结合学会重症医学专业委员会、中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专家委员会共同制订了《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》[41]，在此基础上，于2018年进一步制订出《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[42]。该指南提供了气虚血瘀证、痰瘀互结证、气滞血瘀证、寒凝心脉证、气阴两虚证及正虚阳脱证6个急性心肌梗死证候分型及诊断标准。对中医辨证治疗缓解胸痛症状提供了指导，同时推荐了相应中成药制剂以治疗心肌梗死伴随或合并高血压、血脂异常、血小板异常、心力衰竭、心源性休克、心律失常。此外，指南还突出了中医在解决冠状动脉介入治疗并发症方面发挥的作用。
3 讨论
中医防治心肌梗死临床研究证据图涵盖范围较广，我们根据前期问卷调查收集的心肌梗死中医防治优化关注领域和研究主题范围，制订了分析计划，对心肌梗死中医防治临床研究证据分布进行了直观展示。总体来说，目前在心肌梗死中医病因及体质研究、中医非药物疗法、生命质量及情志心理疗效评价、预防作用以及超早期干预（包括急救）领域研究证据较少，临床研究和系统评价质量有待提高。
证据图制作目前尚缺乏统一规范，本研究首次探索性地应用证据图对中医防治心肌梗死临床研究现状进行梳理与展示，并与优先领域设置研究结合，为确定心肌梗死中医防治方案优化研究的优先选题提供参考依据。该证据图仍可从以下方面思考改进：资料来源上，仅检索了中英文文献数据库，未来可增加临床试验注册平台及网页等多途径检索。虽然对系统评价质量进行了评价，但缺少对原始研究证据质量的评价，可能存在对证据分布评估不准确的风险。文献筛查中发现存在同一研究成果拆分发表或重复发表问题，个别文献可能未能被识别和去重，这对研究结果可能略有影响。纸质图表展示内容有限，可通过搭建在线数据库，提供原始文献链接，方便查找与追溯，提高利用效率。
参考文献
[1]Kassebaum N J，Arora M，Barber R M，et al.Global，regional，and national disability-adjusted life-years（DALYs）for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy（HALE），1990-2015：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].The Lancet，2016，388（10053）：1603-1658.
[2]胡盛寿，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34（3）：209-220.
[3]李伦，杨克虎，田金徽，等.一种新的证据总结方法——证据图简介[J].中国循证儿科杂志，2011，6（3）：230-232.
[4]Katz D L，Williams A，Girard C，et al.The evidence base for complementary and alternative medicine：methods of evidence mapping with application to CAM[J].Alternative therapies in health and medicine，2003，9（4）：22-30.
[5]张晓雨，邱瑞瑾，李承羽，商洪才.中医临床研究优先领域/主题设置思路与方法[J].中国循证医学杂志，2019，19（3）：373-376.
[6]Shea B J，Hamel C，Wells G A，et al.AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews[J].Journal of Clinical Epidemiology，2009，62（10）：1013-1020.
[7]熊俊，陈日新.系统评价/Meta分析方法学质量的评价工具AMSTAR[J].中国循证医学杂志，2011，11（9）：1084-1089.
[8]Hempel S，Taylor SL，Solloway MR，et al.Evidence Map of Acupuncture[Internet].Washington（DC）：Department of Veterans Affairs（US）; 2014 Jan.Available from：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK185072/.
[9]Shang H，Zhang J，Yao C，et al.Qi-Shen-Yi-Qi Dripping Pills for the Secondary Prevention of Myocardial Infarction：A Randomised Clinical Trial[J].Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine，2013，2013：738391.
[10]Chuang S F，Shih C C，Yeh C C，et al.Decreased risk of acute myocardial infarction in stroke patients receiving acupuncture treatment：a nationwide matched retrospective cohort study[J].BMC Complementary & Alternative Medicine，2015（15）：318. [11]李凤娟.ST段抬高型心肌梗死心电图与梗死相相关动脉关系及中医证型分析[D].广州：广州中医药大学，2010.
[12]曾吉祥.初发急性ST段抬高型心肌梗死中医证型与相关因素分析[D].北京：北京中医药大学，2016.
[13]褚庆民，吴伟，金政，等.急性ST段抬高型心肌梗死不同形态的机制及中医证型分布规律探讨[J].广州中医药大学学报，2017，34（3）：313-317.
[14]王磊，何健卓，张军，等.218例急性心肌梗死围再灌注期中医证候要素变化规律探讨[J].中国中西医结合急救杂志，2010，17（5）：267-270.
[15]张辰浩.急性心肌梗死支架术前后证候变化临床研究[C].上海：世界中医药学会联合会急症专业委员会2014年大会论文集，2014：51-55.
[16]周万青.回顾性研究急性心肌梗死患者PCI术后中医证候的分布规律[D].沈阳：辽宁中医药大学，2014.
[17]秦丹凤.急性下壁心肌梗死并发房室传导阻滞中医证型及临床特点分析[D].沈阳：辽宁中医药大学，2017.
[18]高坤.急性心肌梗死并发SIRS的临床特征及中医证候相关性的回顾性临床研究[D].北京：北京中医药大学，2006.
[19]王祥贺.前壁心肌梗塞合并室壁瘤患者BNP和hs-CRP在PCI治疗后的预测价值及中医证型相关分析[D].沈阳：辽宁中医药大学，2012.
[20]董巧稚.女性急性心肌梗死患者的证候特点和临床特征[D].北京：北京中医药大学，2012.
[21]李彬，毛静远，毕颖斐，等.急性心肌梗死患者中医证候要素不同性别分布特征分析[J].天津中医药，2014，31（1）：14-16.
[22]田哲菁.青年人急性心肌梗死的中医辨证分型及临床特点分析[D].北京：北京中医药大学，2015.
[23]帕力旦·吾布尔，高永健，郑金刚.中青年与老年急性心肌梗死患者中医证型特点及与脑钠素相关性分析[J].中国全科医学，2012，15（34）：4019-4021.
[24]王创畅，吴伟，陈浩，等.急性心肌梗死热毒证候病因探讨回顾性分析[J].中国实验方剂学杂志，2017，23（11）：158-164.
[25]金彦彦，高海，聂绍平，等.参附注射液对急性ST段抬高型心肌梗死并发心源性休克患者炎性因子水平的影响[J].中国医药，2016，11（4）：489-493.
[26]贾平，訾海燕，曾玉杰.参附注射液对急性下壁ST段抬高型心肌梗死合并低血压患者经皮冠状动脉介入术后疗效和血管内皮细胞功能的影响[J].中国医药，2016，11（6）：789-792.
[27]张云，王阶，郭丽丽，等.活血药合用安神药对急性心肌梗死大鼠心肌损伤的保护作用[J].2012，37（7）：1012.
[28]肖蕾，欧洋，李京，等.100例急性心肌梗死患者中医体质类型分布及中医体质量表临床应用再探讨[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（6）：71-74.
[29]肖蕾，欧洋，王建华，等.急性心肌梗死与中医体质类型及不良生活方式的相关性研究[J].中华中医药学刊，2018，36（6）：1368-1371.
[30]Spatz E S，Wang Y，Beckman A L，et al.Traditional Chinese medicine for acute myocardial infarction in Western medicine hospitals in China[J].Circulation：Cardiovascular Quality and Outcomes，2018，11（3）：e004190.
[31]左强.真实世界国内STEMI中医药治疗现状及清热活血法干预评价[D].广州：广州中医药大学，2017.
[32]田静峰，李俊德，雷燕，等.中国26家三级甲等中医医院急性心肌梗死住院患者临床特征及治疗状况调查[J].中国中西医结合杂志，2012，32（3）：329-332.
[33]刘红旭，尚菊菊，石卉，等.北京地区三级甲等中医医院1999年-2008年住院急性心肌梗死患者预后转归及其变化趋势[C].第三届“黄河心血管病防治论坛”论文集，2012：152-164.
[34]Ye P，Zong-Liang Lu，Bao-min Du，et al.Effect of Xuezhikang on Cardiovascular Events and Mortality in Elderly Patients with a History of Myocardial Infarction：A Subgroup Analysis of Elderly Subjects from the China Coronary Secondary Prevention Study[J].Journal of the American Geriatrics Society，2007，55（7）：1015-1022.
[35]钟飞，李伟，李艳红.脑心通胶囊对心肌梗死二级预防的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（4）：416-418.
[36]Dong-Mei X，Jun-Hua Z，Li-Yuan K，et al.Traditional Chinese medicine for myocardial infarction：an overview[J].International Journal of Clinical Practice，2013，67（12）：1254-1260.
[37]WANG Yue，XIAO Lu，MU Wei，et al.A Summary and Evaluation of Current Evidence for Myocardial Infarction with Chinese Medicine[J].Chinese Journal of Integrative Medicine，2017，23（12）：948-955.
[38]Wu T，Ni J，Wei J.Danshen（Chinese medicinal herb）preparations for acute myocardial infarction[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2008（2）：CD004465.
[39]張俭.中西医结合急性心肌梗死临床路径的建立与评价研究[D].广州：广州中医药大学，2009.
[40]王儒平，陈雪梅.急性心肌梗死中医急诊绿色通道的构建及其规范化评价研究[J].江苏中医药，2009，41（10）：35-36.
[41]陈可冀，张敏州，霍勇.急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识[J].中国中西医结合杂志，2014，34（4）：389-395.
[42]急性心肌梗死中西医结合诊疗指南[J].中国中西医结合杂志，2018，38（3）：272-284.
（2019-09-10收稿 责任编辑：徐颖）
关键词 中医;心肌梗死;临床研究;证据图;综述;方法学;系统评价;优先领域
Abstract Objective：To systematically retrieve and summarize clinical study literatures on traditional Chinese medicine（TCM）for myocardial infarction（MI）prevention and treatment by using the method of evidence map，and to understand evidence distribution in this field.Methods：The clinical study，systematic review，guidelines and path study related to TCM for MI prevention and treatment，published between January 2000 and November 2018 were included after searching databases like CNKI，Wanfang，VIP，PubMed，EMbase and Web of Science.The distribution of evidence was analyzed by text description，tables and graphs.Results：A total of 1664 literatures were included.They were analyzed in following aspects：annual trend of publication，study type and size of clinical study; clinical study on syndromes and constitutions; classifications of TCM therapeutic methods and main schemes; evaluation areas，application and investigation，link of action，intervention timing，intended population，diseases and symptoms of TCM therapeutic schemes; systematic review on quality and conclusion of methodology; guidelines and clinical path study.Conclusion：At present，there is less evidence related to TCM etiology and constitutions in MI，TCM non-medicine therapy，efficacy evaluation on quality of life and emotional psychology，preventive effects and ultra-early intervention（including first aid）.The quality of clinical study and systematic review needs to be improved.
Key Words Traditional Chinese medicine; Myocardial infarction; Clinical study; Evidence map; Review; Methodology; Systematic review; Priority field
中圖分类号：R242 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.001
缺血性心脏病是造成2015年全球疾病负担的主要疾病，其中心肌梗死（MI）是主要死亡原因之一[1]。根据《中国心血管病报告2018》概要公布数据，我国急性心肌梗死（AMI）死亡率总体呈上升态势[2]。中医在心肌梗死防治中发挥着重要作用，已有大量研究被发表，但缺乏对该领域临床研究证据的全面把握。证据图方法可通过全面检索所关注问题的相关研究，系统总结各类研究的基本特征及结果，准确展示该领域取得的证据、进展及存在问题，为证据使用者提供该领域研究的全貌，减少研究盲目性[3-4]。本研究为心肌梗死中医防治方案优化研究优先选题设置的一部分内容[5]，通过对心肌梗死中医防治临床研究相关文献的系统检索与梳理，了解该研究领域证据分布，发现研究空白与有潜力的研究方向，为确定优先研究领域提供依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索 计算机检索中国知网（CNKI）、万方（WanFang Data）、维普（VIP）、PubMed，EMbase，Web of Science数据库，检索时限从2000年1月-2018年11月。中文数据库检索主题词包括：“心肌梗死”“心肌梗塞”，学科限定为中医学、中医基础理论、中医临床基础、中医诊断学、针灸推拿学、中医内科学、中医外科学、中医妇科学、中医儿科学、中医肿瘤科、中医骨伤科学、中医皮科、中医五官科学、中药学、方剂学、民族医学、中西医结合。英文数据库采用主题词+自由词方式，分两次检索。第一次检索为“心肌梗死”+“中医药”-“动物实验”，第二次检索为“心肌梗死”+中文数据库出现较多的心肌梗死相关方药。 1.2 文献纳入、排除标准 纳入中医心肌梗死相关的临床研究、系统评价、指南与路径研究。排除动物实验、临床试验方案、会议摘要、重复发表及无法获得全文的文献。
1.3 文献筛选与信息提取 五名研究者参与文献筛选与信息提取，其中一名作为组长。首先抽取50篇文献给四名研究者进行预筛，统一筛选标准后再开始正式筛选。阅读题目和摘要，根据纳排标准剔除不相关文献，阅读全文确定最终纳入文献，建立数据库，存在分歧时与组长讨论解决。随后统一培训研究者使用标准化信息提取表提取临床研究文献信息，同样抽取50篇文献进行信息预提取，统一提取标准后两人一组开始正式提取，存在分歧或不确定时与组长讨论解决。主要内容包括：研究类型（1.随机对照2.非随机对照3.病例系列4.队列5.病例对照6.横断面7.分不清）、疗法类别（1.中成药、院内制剂2.方剂加减、自拟方3.护理4.针刺5.推拿按摩6.太极拳7.穴位敷贴8.中药灌肠9.其他10.不明确）、疗法具体名称、疗法作用（1.预防2.治疗3.康复/二级预防4.不确定）、心肌梗死阶段（1.急性期2.缓解期3.不确定）、合并病症（1.微循环障碍2.心力衰竭3.心绞痛4.心律失常5.休克6.心室重构7.抑郁焦虑8.便秘9.其他）、辨证、总样本量、干预时长、随访时间、结局指标等。
1.4 数据分析与展示 数据总结分析采用文字描述结合图表形式。其中，趋势描述用折线图，类别比例分布用饼状图，类别频数比较用条形图，证据分布描述用气泡图。结合前期问卷调查收集的心肌梗死中医防治优化关注领域和研究主题预先制订分析内容，包括临床研究文献发表年度趋势、临床研究类型、临床研究规模;证候、体质临床研究分布;中医疗法类别及主要方案;中医防治方案临床评价;中医防治方案应用调查;中医防治方案作用及干预时机;中医防治方案适应人群和病症;系统评价方法学质量及结论;指南与临床路径研究。
系统评价方法学质量评价采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）测量工具，包括提供方案设计、研究纳入和数据提取可重复性、广泛全面的文献检索等11个条目[6-7]。判断为“是”计1分，“否”“不适用”“不清楚”计0分，并计算总分。得分越高，方法学质量越好。
根据系统评价报告的临床疗效，分为“证据显示无效”“证据不明确”“证据显示有潜在疗效”“证据显示有效”4类。“证据显示无效”指对照组与中医观察组相比疗效相当或更好;“证据不明确”指相似内容系统评价结果有争议，或系统评价作者给予结论是证据不确定;“证据显示有潜在疗效”指系统评价所有纳入的临床研究或合并结果显示有效，但因证据基础不足难以产生肯定的、可靠的结论，即使统计学显示有显著疗效。“证据显示有效”指统计学显示中医疗法有显著疗效，系统评价作者对当前证据没有主要疑问并推荐该疗法[8]。
2 结果
2.1 文献检索结果 初步检索中英文数据库得到文献12 302篇，纳入分析1 664篇，其中临床研究1 615篇、系统评价31篇、指南或临床路径研究18篇。文獻筛选流程见图1。
2.2 临床研究文献发表年度趋势 分析2000年1月至2018年11月前发表的1 615篇中医心肌梗死临床研究文献数量，呈现上升趋势。见图2。说明随着临床研究方法发展和推广应用，中医心肌梗死临床研究受到越来越多的关注。
2.3 临床研究类型 中医心肌梗死临床研究类型分为随机对照试验、非随机对照试验、观察性研究3类，其中观察性研究包括队列研究、病例对照研究、横断面研究。结果显示临床研究类型以随机对照试验为主，文献量1 211篇（75%），非随机对照试验239篇（14.8%），观察性研究165篇（10.2%）。
2.4 临床研究规模 干预性研究（随机对照试验和非随机对照试验）受试者人数最少为21例，最多为3 505例[9]。观察性研究（队列研究、病例对照研究、横断面研究）参与者人数最少为19例，最多为70 425例[10]。见表1。
2.5 证候、体质临床研究 心肌梗死中医证候临床研究88篇，其中证候分布调查36篇，包括急性心肌梗死证候调查23篇，辨证分型有待规范。ST段抬高型心肌梗死证候调查3篇[11-13]，急性心肌梗死PCI围手术期证候及变化规律3篇[14-16]，心肌梗死合并房室传导阻滞[17]、心肌梗死合并全身炎性反应综合征[18]、心肌梗死合并室壁瘤[19]证候分布各1篇，研究不同性别[20-21]、年龄段[22-23]心肌梗死证候规律各2篇。证候与指标相关性研究49篇，主要涉及发病时间、病死率、冠脉病变、梗死部位、超敏C反应蛋白、血脂等。其中有1篇回顾性分析了急性心肌梗死热毒证候的病因[24]。另有3篇在调查研究基础上对中医四诊及辨证信息进行聚类分析[25-27]。此外，还有心肌梗死中医体质临床研究2篇，分别是体质类型分布、体质类型与不良生活方式的相关性研究[28-29]。见图3。
气泡图显示证候研究主要针对较宽泛的急性心肌梗死，而缺少对心肌梗死具体分型（非ST段抬高型心肌梗死）、不同时期（心肌梗死恢复期）以及合并其他疾病（心肌梗死合并心力衰竭）的证候分布调查及指标相关性研究。此外，体质研究证据相对证候研究较少。
2.6 中医防治方案类别及主要方案 中医防治方案主要分为中成药、中药汤剂、针灸、推拿按摩、穴位敷贴、中医运动疗法、中医综合护理（涉及饮食、情志、穴位按摩、辨证施护、健康教育等）以及多疗法联合8个类别，其中，中成药研究863篇占主导，中药汤剂研究418篇，中医综合护理研究107篇，多疗法联合研究51篇，穴位敷贴26篇，推拿按摩疗法18篇，针灸疗法10篇，中医运动疗法8篇，其他5篇。不同中医防治方案类别占比见图4。在1 506篇中医防治方案临床评价文献中，仅386篇文献（26%）提到了中医辨证概念，在研究对象纳入时筛选有特定证候的患者，或根据不同证候表现给予不同中医治疗方案或进行中药方剂加减。 心肌梗死中医防治临床研究中共出现有132种中成药或院内制剂。在心肌梗死领域应用较多的，且有超过5项临床研究对其进行独立评价的中成药制剂有参麦注射液、生脉注射液、参附注射液、丹红注射液等18个注射液，麝香保心丸、通心络胶囊等12个口服药。血府逐瘀汤、补阳还五汤、小陷胸汤、瓜蒌薤白桂枝汤是心肌梗死领域研究较多的中医经典方剂。联合用药研究方面，评价中成药联合应用研究56篇，其中参麦注射液分别联合复方丹参注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、舒血宁注射液的研究超过3个以上。此外，评价中成药联合中药汤剂研究14篇，评价中药和西药联合应用研究21篇。针灸疗法包括普通针刺、电针、因时循经针刺方法。按摩推拿疗法包括穴位点按、腹部按摩。中医运动疗法包括太极拳、八段锦。穴位敷贴包括中药穴位敷贴、耳穴贴压。其他疗法包括中药灌肠、氧疗、足浴。
2.7 中医防治方案临床评价 中医防治方案疗效评价主要分为几类指标：1）终点事件：死亡事件、心血管不良事件（如再次血运重建、再次心肌梗死、心肌梗死后心绞痛、心律失常、心力衰竭等）、再入院事件。2）替代指标：心功能（如心功能分级、运动耐量、步行试验、平板运动、射血分数、B型脑钠肽、N端前脑钠肽等），心电图指标（如心电图疗效、ST段抬高、心率、心律等），循环开通指标（如梗死血管开通率、冠脉造影心肌梗死溶栓治疗分级、再灌注恢复等），心肌损伤标志物（如肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、乳酸脱氢酶、心肌酶谱、肌红蛋白等），心肌梗死面积，血液流变学（如血流速度、血黏度等），凝血功能（如血小板、纤维蛋白原、凝血酶原、D-二聚体等），炎性反应指标（如C反应蛋白、超敏C反应蛋白、炎性因子等），血脂（如胆固醇、各种脂蛋白、载脂蛋白等）、血压。3）症状体征：中医证候积分，症状改善情况（如症状疗效、西雅图心绞痛量表、胸闷心痛、乏力、排便、呕吐等）。4）情志心理（如汉密尔顿焦虑、抑郁量表等）。5）生命质量（如SF-36生命质量量表、Barthel指数等）。6）安全性评价（如不良反应、出血事件、肝肾功能）。7）经济学指标（如住院时间、花费、成本-效果比值等）。8）复合有效率（即综合多指标评价的总有效率）。9）减少西药用量。10）其他。中药注射液、口服中药制剂防治心肌梗死临床评价证据分布见图5和图6。
气泡图显示心肌梗死防治中药注射液临床研究对心功能指标、复合有效率、心电图指标、心血管不良事件、安全性评价、心肌损伤标志物方面的疗效关注最多，而对再入院事件、生命质量、情志心理指标关注较少。口服中药制剂临床研究对心功能指标、心血管不良事件、心电图指标方面的疗效关注最多，而对经济学指标、梗死面积、生命质量方面关注相对较少。
2.8 中医防治方案应用调查 基于中国PEACE回顾性队列研究数据，有研究者对2001年、2006年、2011年全国西医院AMI住院患者进行随机抽样，纳入162家医院的14 097例患者，发现99%的西医院在心肌梗死早期应用了中药静脉制剂，入院24 h内早期静脉中药使用率有所增加（3年使用率分别为38.17%，49.08%，56.12%），且分析数据早期静脉注射中药与住院出血或死亡率无显著相关性[30]。另有文献分析了2013—2015年中国心肌梗死注册登记研究（CAMI）數据，统计全国105家西医院发病7天内就诊的STEMI患者的治疗情况（18 297例），其中应用中医药治疗例数占55.6%，52%患者使用中药注射剂，15.6%口服中药[31]。2006年国内26家三级甲等中医院1 094例AMI住院患者中药静脉制剂使用者占86.47%，其中生脉注射液、丹参类注射液、三七类注射液使用频率>10%。中药汤剂使用者占52.56%，其次是口服中成药占36.01%[32]。1999-2008年间北京6家三甲中医院AMI住院患者中药静脉制剂总使用率为90.2%（上升趋势），口服中成药19.5%（下降趋势），汤剂51.4%（上升趋势）[33]。
2.9 中医防治方案作用环节及干预时机 将中医防治方案作用分为预防、治疗、康复/二级预防3类。其中，“预防”定义为预防心肌梗死疾病的发生，“治疗”定义为对心肌梗死或心肌梗死合并病症的治疗，“康复/二级预防”定义为控制危险因素、关注心理健康、提高心肌梗死患者生命质量，改善远期预后，减少再发心肌梗死和死亡的措施。结果显示，治疗类文献占85%，康复/二级预防类文献占15%。仅有1篇队列研究文献，评价了针灸对中风后患者心肌梗死预防的作用[10]。有3项临床试验分别评价了血脂康胶囊[34]、脑心通胶囊[35]、芪参益气滴丸对心肌梗死的二级预防作用[9]。心肌梗死中医防治方案作用领域。见图7。
为分析中医防治方案的干预时机，将心肌梗死发病两周内定义为急性期，两周以后定义为恢复期。治疗时长划分为2 d内、1周内、2周内、1个月内、3个月内、半年内、半年以上6个时段。结果显示自心肌梗死急性期开始，持续干预2周的研究最多，其次是干预4周、1周和3个月;恢复期用药以4周干预最多，其次是2周、3个月。见图8。中医在超早期短期介入治疗较少，主要为中药注射剂辅助心肌梗死并发心源性休克治疗或配合冠脉介入术治疗。
2.10 中医防治方案适应人群及合并病症 心肌梗死高发于中老年人，但近年来有年轻化趋势。86篇研究关注中医干预在老年及超高龄心肌梗死患者中的治疗效果，有4篇研究关注中青年心肌梗死患者的治疗和护理。350篇研究关注中医对心肌梗死合并不同病症的治疗效果，研究最多的为合并心力衰竭。见表2。
2.11 系统评价证据质量及结论 31篇系统评价中，有1篇系统评价再评价[36]，1篇系统性综述[37]，因此仅对29篇文献进行了质量评价。大部分系统评价研究没有提供前期设计方案，没有应用补充检索策略，没有考虑灰色文献的检索与纳入，没有提供纳入和排除的研究文献清单，没有说明系统评价和每项纳入研究的资助或支持来源。气泡图显示系统评价质量评分多在5～7分之间（满分11分），多数结论为有潜在疗效，没有结论显示无效。中药对心肌梗死疗效的5篇系统评价结论争议较大。见图9。质量评分最高的1篇Cochrane系统评价认为丹参制剂对心肌梗死疗效证据不明确[38]。总之，高质量系统评价较少，大多数系统评价都因原始研究质量有限，难以给出肯定有效的结论。 2.12 指南與临床路径研究 有18篇文献是对中医心肌梗死防治指南或临床路径的研究，其中包括11篇中西医结合临床路径、3篇护理临床路径的效果评价文献，1篇对急性心肌梗死中医诊疗方案的调查分析[39]，1篇急性心肌梗死中医急诊绿色通道构建及评价研究[40]。2014年由中国医师协会中西医结合医师分会、中国中西医结合学会心血管病专业委员会、中国中西医结合学会重症医学专业委员会、中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专家委员会共同制订了《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》[41]，在此基础上，于2018年进一步制订出《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[42]。该指南提供了气虚血瘀证、痰瘀互结证、气滞血瘀证、寒凝心脉证、气阴两虚证及正虚阳脱证6个急性心肌梗死证候分型及诊断标准。对中医辨证治疗缓解胸痛症状提供了指导，同时推荐了相应中成药制剂以治疗心肌梗死伴随或合并高血压、血脂异常、血小板异常、心力衰竭、心源性休克、心律失常。此外，指南还突出了中医在解决冠状动脉介入治疗并发症方面发挥的作用。
3 讨论
中医防治心肌梗死临床研究证据图涵盖范围较广，我们根据前期问卷调查收集的心肌梗死中医防治优化关注领域和研究主题范围，制订了分析计划，对心肌梗死中医防治临床研究证据分布进行了直观展示。总体来说，目前在心肌梗死中医病因及体质研究、中医非药物疗法、生命质量及情志心理疗效评价、预防作用以及超早期干预（包括急救）领域研究证据较少，临床研究和系统评价质量有待提高。
证据图制作目前尚缺乏统一规范，本研究首次探索性地应用证据图对中医防治心肌梗死临床研究现状进行梳理与展示，并与优先领域设置研究结合，为确定心肌梗死中医防治方案优化研究的优先选题提供参考依据。该证据图仍可从以下方面思考改进：资料来源上，仅检索了中英文文献数据库，未来可增加临床试验注册平台及网页等多途径检索。虽然对系统评价质量进行了评价，但缺少对原始研究证据质量的评价，可能存在对证据分布评估不准确的风险。文献筛查中发现存在同一研究成果拆分发表或重复发表问题，个别文献可能未能被识别和去重，这对研究结果可能略有影响。纸质图表展示内容有限，可通过搭建在线数据库，提供原始文献链接，方便查找与追溯，提高利用效率。
参考文献
[1]Kassebaum N J，Arora M，Barber R M，et al.Global，regional，and national disability-adjusted life-years（DALYs）for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy（HALE），1990-2015：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].The Lancet，2016，388（10053）：1603-1658.
[2]胡盛寿，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34（3）：209-220.
[3]李伦，杨克虎，田金徽，等.一种新的证据总结方法——证据图简介[J].中国循证儿科杂志，2011，6（3）：230-232.
[4]Katz D L，Williams A，Girard C，et al.The evidence base for complementary and alternative medicine：methods of evidence mapping with application to CAM[J].Alternative therapies in health and medicine，2003，9（4）：22-30.
[5]张晓雨，邱瑞瑾，李承羽，商洪才.中医临床研究优先领域/主题设置思路与方法[J].中国循证医学杂志，2019，19（3）：373-376.
[6]Shea B J，Hamel C，Wells G A，et al.AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews[J].Journal of Clinical Epidemiology，2009，62（10）：1013-1020.
[7]熊俊，陈日新.系统评价/Meta分析方法学质量的评价工具AMSTAR[J].中国循证医学杂志，2011，11（9）：1084-1089.
[8]Hempel S，Taylor SL，Solloway MR，et al.Evidence Map of Acupuncture[Internet].Washington（DC）：Department of Veterans Affairs（US）; 2014 Jan.Available from：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK185072/.
[9]Shang H，Zhang J，Yao C，et al.Qi-Shen-Yi-Qi Dripping Pills for the Secondary Prevention of Myocardial Infarction：A Randomised Clinical Trial[J].Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine，2013，2013：738391.
[10]Chuang S F，Shih C C，Yeh C C，et al.Decreased risk of acute myocardial infarction in stroke patients receiving acupuncture treatment：a nationwide matched retrospective cohort study[J].BMC Complementary & Alternative Medicine，2015（15）：318. [11]李凤娟.ST段抬高型心肌梗死心电图与梗死相相关动脉关系及中医证型分析[D].广州：广州中医药大学，2010.
[12]曾吉祥.初发急性ST段抬高型心肌梗死中医证型与相关因素分析[D].北京：北京中医药大学，2016.
[13]褚庆民，吴伟，金政，等.急性ST段抬高型心肌梗死不同形态的机制及中医证型分布规律探讨[J].广州中医药大学学报，2017，34（3）：313-317.
[14]王磊，何健卓，张军，等.218例急性心肌梗死围再灌注期中医证候要素变化规律探讨[J].中国中西医结合急救杂志，2010，17（5）：267-270.
[15]张辰浩.急性心肌梗死支架术前后证候变化临床研究[C].上海：世界中医药学会联合会急症专业委员会2014年大会论文集，2014：51-55.
[16]周万青.回顾性研究急性心肌梗死患者PCI术后中医证候的分布规律[D].沈阳：辽宁中医药大学，2014.
[17]秦丹凤.急性下壁心肌梗死并发房室传导阻滞中医证型及临床特点分析[D].沈阳：辽宁中医药大学，2017.
[18]高坤.急性心肌梗死并发SIRS的临床特征及中医证候相关性的回顾性临床研究[D].北京：北京中医药大学，2006.
[19]王祥贺.前壁心肌梗塞合并室壁瘤患者BNP和hs-CRP在PCI治疗后的预测价值及中医证型相关分析[D].沈阳：辽宁中医药大学，2012.
[20]董巧稚.女性急性心肌梗死患者的证候特点和临床特征[D].北京：北京中医药大学，2012.
[21]李彬，毛静远，毕颖斐，等.急性心肌梗死患者中医证候要素不同性别分布特征分析[J].天津中医药，2014，31（1）：14-16.
[22]田哲菁.青年人急性心肌梗死的中医辨证分型及临床特点分析[D].北京：北京中医药大学，2015.
[23]帕力旦·吾布尔，高永健，郑金刚.中青年与老年急性心肌梗死患者中医证型特点及与脑钠素相关性分析[J].中国全科医学，2012，15（34）：4019-4021.
[24]王创畅，吴伟，陈浩，等.急性心肌梗死热毒证候病因探讨回顾性分析[J].中国实验方剂学杂志，2017，23（11）：158-164.
[25]金彦彦，高海，聂绍平，等.参附注射液对急性ST段抬高型心肌梗死并发心源性休克患者炎性因子水平的影响[J].中国医药，2016，11（4）：489-493.
[26]贾平，訾海燕，曾玉杰.参附注射液对急性下壁ST段抬高型心肌梗死合并低血压患者经皮冠状动脉介入术后疗效和血管内皮细胞功能的影响[J].中国医药，2016，11（6）：789-792.
[27]张云，王阶，郭丽丽，等.活血药合用安神药对急性心肌梗死大鼠心肌损伤的保护作用[J].2012，37（7）：1012.
[28]肖蕾，欧洋，李京，等.100例急性心肌梗死患者中医体质类型分布及中医体质量表临床应用再探讨[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（6）：71-74.
[29]肖蕾，欧洋，王建华，等.急性心肌梗死与中医体质类型及不良生活方式的相关性研究[J].中华中医药学刊，2018，36（6）：1368-1371.
[30]Spatz E S，Wang Y，Beckman A L，et al.Traditional Chinese medicine for acute myocardial infarction in Western medicine hospitals in China[J].Circulation：Cardiovascular Quality and Outcomes，2018，11（3）：e004190.
[31]左强.真实世界国内STEMI中医药治疗现状及清热活血法干预评价[D].广州：广州中医药大学，2017.
[32]田静峰，李俊德，雷燕，等.中国26家三级甲等中医医院急性心肌梗死住院患者临床特征及治疗状况调查[J].中国中西医结合杂志，2012，32（3）：329-332.
[33]刘红旭，尚菊菊，石卉，等.北京地区三级甲等中医医院1999年-2008年住院急性心肌梗死患者预后转归及其变化趋势[C].第三届“黄河心血管病防治论坛”论文集，2012：152-164.
[34]Ye P，Zong-Liang Lu，Bao-min Du，et al.Effect of Xuezhikang on Cardiovascular Events and Mortality in Elderly Patients with a History of Myocardial Infarction：A Subgroup Analysis of Elderly Subjects from the China Coronary Secondary Prevention Study[J].Journal of the American Geriatrics Society，2007，55（7）：1015-1022.
[35]钟飞，李伟，李艳红.脑心通胶囊对心肌梗死二级预防的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（4）：416-418.
[36]Dong-Mei X，Jun-Hua Z，Li-Yuan K，et al.Traditional Chinese medicine for myocardial infarction：an overview[J].International Journal of Clinical Practice，2013，67（12）：1254-1260.
[37]WANG Yue，XIAO Lu，MU Wei，et al.A Summary and Evaluation of Current Evidence for Myocardial Infarction with Chinese Medicine[J].Chinese Journal of Integrative Medicine，2017，23（12）：948-955.
[38]Wu T，Ni J，Wei J.Danshen（Chinese medicinal herb）preparations for acute myocardial infarction[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2008（2）：CD004465.
[39]張俭.中西医结合急性心肌梗死临床路径的建立与评价研究[D].广州：广州中医药大学，2009.
[40]王儒平，陈雪梅.急性心肌梗死中医急诊绿色通道的构建及其规范化评价研究[J].江苏中医药，2009，41（10）：35-36.
[41]陈可冀，张敏州，霍勇.急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识[J].中国中西医结合杂志，2014，34（4）：389-395.
[42]急性心肌梗死中西医结合诊疗指南[J].中国中西医结合杂志，2018，38（3）：272-284.
（2019-09-10收稿 责任编辑：徐颖）