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[摘要]目的:探讨平阳霉素碘化油乳剂介入治疗面部静脉畸形的应用价值。方法:利用介入方法将平阳霉素碘化油乳剂注入瘤体内，通过透视及摄取平片，观察对75例面部静脉畸形患者的治疗效果，记录栓塞前后瘤体变化、临床症状和体征的改变及并发症发生情况。结果:75例经2～6次治疗后（平均3.2次）均治愈，瘤体消失，随访6个月，所有病例无严重并发症发生，病情稳定。结论:碘化油乳剂可使药液流动缓慢，平阳霉素碘化油乳剂治疗面部静脉畸形安全有效。
[关键词]静脉畸形；血管造影术；栓塞；平阳霉素
[中图分类号]R732.2[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）03-02
The clinical application of pingyangmycin oleum iodisatum emulsion to the treatment of venous malformation of face
YU Wen-lin,LI Qin,YUAN Kai-hua,CHENG Biao
Abstract:ObjectiveTo analyze the therapeutic effect of pingyangmycin oleum iodisatum emulsion(PLE) on the facial venous malformation. MethodsThe facial venous malformation of 75 cases were injected with PLE. The changes of the tumor body before and after embolism were observed by fluoroscopy and taking plain films. The changes of clinical signs and the possible complications were recorded. ResultsThe 75 cases were all cured after 2 to 6 treatments averaging 3.2 treatments, with the cure rate 100%. the tumor body disappeared. All the cases had the feeling of swelling or pain in 48 hours and the lesion region discolored after embolization. A followup at 6 months showed there was no serious complications in all the 75 cases. Conclusion the oleum iodisatum could slow down the flow speed of the pingyangmycin. The methods is is an effective and reliable means for curing facial venous malformation.
Key words: venous malformation; angiography; embolization; pingyangmycin
面部静脉畸形是颜面部血管性病变中最常见的先天性血管畸形，严重影响患者容貌。平阳霉素(pingyangmycin，PYM)为国产抗肿瘤抗生素，近年来在临床上已广泛用于治疗血管瘤和静脉畸形，治疗方法上多采用瘤体内直接注射。2006年1月～2007年10月，我们采用平阳霉素碘化油混合物（pingyangmycin oleum iodisatum emulsion, PLE）介入治疗面部静脉畸形患者75例，取得了较好效果，现报道如下。
1临床资料和方法
1.1临床资料：本组病例75例，男55例，女20例，年龄1～32岁，平均11岁。颌面部25例，舌体7例，眶周21例，颌下4例，唇部18例。瘤体最小2.0cm×3.0cm×2.5cm，最大为10.0cm×7.0cm×6.5cm，所有病例均由临床、彩超和数字减影血管造影（DSA）确诊为静脉畸形。5例曾行局部注射血管硬化剂治疗，效果不明显。
1.2造影技术：所有病例第一次治疗时，采用Seldinger技术，经皮右侧股动脉穿刺，用Cobra导管行双侧颈内动脉、颈外动脉DSA，造影剂为欧乃派克（挪威Amersham Health公司生产）。在明确病变供血动脉后，行选择性插管造影，进一步了解病变范围、有无动静脉瘘、有无与颈内动脉分支沟通的异常交通支。
1.3 治疗方法：确定导管选择进入瘤体供血动脉后，先经导管注入利多卡因1～4ml，然后在Ｘ线电视监视下按平阳霉素0.2～0.3/kg给药，按体积比1:1加入超液化碘油，混合成乳剂后瘤体内注入，观察有无快速回流现象。注射完毕拔除导管和导管鞘，术毕穿刺部位压迫止血10min后加压包扎。30天后复诊，瘤体尚未完全消失者行后续多次治疗，后续治疗在透视下于瘤体局部经皮穿刺注射，两次治疗间隔时间为30天，持续治疗直至瘤体消失。
1.4疗效标准：临床治愈：血管瘤完全消失，皮肤粘膜色泽、形态正常，体位移动试验阴性，多方向穿刺回抽无流畅血液，彩色B超检查无异常发现。
2结果
2.1造影表现：75例均清楚显示瘤体供血动脉。DSA表现为供血动脉增粗，大小不等、形态各异的血窦及对比剂“早出晚归”征象[1]。未见肿瘤血管与颈内动脉异常交通及动静脉瘘。
2.2 治疗结果：75例均治愈，注射2次者27例，3次23例，4次10例，5次12例，6次3例，平均3.2次。
2.3治疗反应和并发症：所有病例追踪观察6个月，病变稳定，未见复发。全部病例治疗过程比较顺利，术后有不同程度的患侧面部发热、胀痛，于注射后3～4h最明显，2～3天后逐渐减轻或消失；未见麻木、肺纤维化、过敏等不良反应。
3典型病例
患儿，女，4岁，右侧内眦眶周静脉畸形，大小为5.0cm×4.5cm×3.5cm，经用PLE 3次瘤体注射，瘤体消失，面部良好，肤色正常，无功能障碍，随访无复发(图1～3)。
4讨论
静脉畸形旧称海绵状血管瘤，是以静脉异常汇集为特征的一组病变，畸形静脉的管腔大小、管壁厚度，以及病变间和病变灶内管壁内的畸形程度各不相同。病变可在浅表部位，也可在深部；可以弥散，也可局限发生。静脉畸形随年龄增长而加重，发展速度则因人而异，有些迅速，有些缓慢。临床上常见有球体型、扁平型、不规则型。按新的血管性疾病分类属于低流量血管畸形，约70%～80%出生时即存在，也有出生不久或儿童期发生，临床上也可见成人由于某种原因如外伤等诱发发病者，婴幼儿发病的随着年龄增长病变会逐渐突起或迂曲度增加，好发于头面部，四肢躯干都可发病[2]。
对于这种较稳定的先天性静脉畸形，治疗目的主要是改善外形和功能，尤其在暴露部位的瘤体，尽可能选择微创治疗，不主张进行破坏功能和美观的根治和超根治手术。对于瘤体局限，触之较韧，体位试验阴性，考虑血管已机化，包膜界限清楚者可行手术治疗。对于瘤体较深且进行性扩张，并影响功能者，也可考虑手术治疗，但危险性大，易复发，术后瘢痕影响外观[3]。相比较而言，介入治疗是一种微创治疗，也是治疗静脉畸形的主要手段之一[4]。介入治疗可分为经皮腔内血管介入治疗和经股动脉导管栓塞治疗，视瘤体内畸形血管情况选择不同的方法。经皮腔内血管介入治疗先行经皮穿剌碘油造影，可了解瘤体血管走行及血流情况，尤其是特殊部位的瘤体，观察有无与颅内及重要器官相通。确定血流情况后，平阳霉素按0.2～0.3/kg给药，按体积比1:1加入超液化碘油，混合后瘤体内注入，观察有无快速回流现象。超液化碘油与平阳霉素液混合后达到油包水的状态，可缓释平阳霉素，增加平阳霉素作用于血管内皮细胞的时间。经过2～6次的治疗，瘤体逐渐纤维化并萎缩。
平阳霉素为国产的广谱抗癌抗生素，对静脉畸形的治疗作用已普遍认识。实验研究显示平阳霉素对静脉畸形作用机制是阻碍瘤体DNA合成，对血管内皮组织及管壁组织产生非特异性损伤，抑制异常内皮细胞增生，内皮细胞水肿变性，管腔狭窄，最终闭锁，此作用被称为祛血管作用（devascular effect，DE）。在抑制瘤体再生的同时血窦内有血栓形成，血栓机化使肿瘤转变为纤维瘤样结构，纤维组织收缩，血管、血窦缩小闭塞，血管瘤即缩小或消退[5]。目前，使用平阳霉素注射治疗静脉畸形的方法普遍是用生理盐水溶解平阳霉素，有些加入适量地塞米松、利多卡因等混合成的水溶剂，这种水溶剂注射后5～10min几乎排空，表明其在瘤体滞留时间短。而使用PLE注射瘤体内，通过透视平片发现，药物流动极缓慢，局部滞留时间长，提高了疗效，缩短疗程，注射次数显著减少。75例经平均3.2次治疗痊愈，效果明显优于水溶剂。
PYM具有缓慢、柔和、持久的祛血管作用，无严重的刺激性，患者反应较轻。但颈外动脉侧支吻合丰富，与颈内动脉存在“危险吻合”的可能，治疗前应行全脑血管造影，了解病变血供和侧支循环情况是预防严重并发症发生的关键。若肿瘤与颈内动脉存在异常吻合，导管头端无法避开，则不宜栓塞。本组75例治疗后没有出现诸如面瘫、失明、脑栓塞、肺栓塞、皮肤坏死等严重并发症。
[参考文献]
[1]宁志芳，陶智慧，马 勇. 肝海绵状血管瘤的介入治疗[J]. 航空航天医药，2006，17（2）：65-66.
[2]张志愿，赵怡芳.头颈部血管瘤及脉管畸形[M].上海：上海世界图书出版公司，2007：47-65.
[3]郑一琼，王兴林.皮肤、软组织静脉畸形的治疗进展[J]. 山西医科大学学报，2006，37(2)：218-221.
[4]郭元星，李铁林.颈面部静脉畸形的MRI特征和介入治疗[J]. 介入放射学杂志，2004，13（3）：279-281.
[5]李 平,周水淼,李兆基.头颈部血管瘤的治疗进展[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18（6）:381-384.
[收稿日期]2007-11-16 [修回日期]2008-03-06
编辑/李阳利
[关键词]静脉畸形；血管造影术；栓塞；平阳霉素
[中图分类号]R732.2[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）03-02
The clinical application of pingyangmycin oleum iodisatum emulsion to the treatment of venous malformation of face
YU Wen-lin,LI Qin,YUAN Kai-hua,CHENG Biao
Abstract:ObjectiveTo analyze the therapeutic effect of pingyangmycin oleum iodisatum emulsion(PLE) on the facial venous malformation. MethodsThe facial venous malformation of 75 cases were injected with PLE. The changes of the tumor body before and after embolism were observed by fluoroscopy and taking plain films. The changes of clinical signs and the possible complications were recorded. ResultsThe 75 cases were all cured after 2 to 6 treatments averaging 3.2 treatments, with the cure rate 100%. the tumor body disappeared. All the cases had the feeling of swelling or pain in 48 hours and the lesion region discolored after embolization. A followup at 6 months showed there was no serious complications in all the 75 cases. Conclusion the oleum iodisatum could slow down the flow speed of the pingyangmycin. The methods is is an effective and reliable means for curing facial venous malformation.
Key words: venous malformation; angiography; embolization; pingyangmycin
面部静脉畸形是颜面部血管性病变中最常见的先天性血管畸形，严重影响患者容貌。平阳霉素(pingyangmycin，PYM)为国产抗肿瘤抗生素，近年来在临床上已广泛用于治疗血管瘤和静脉畸形，治疗方法上多采用瘤体内直接注射。2006年1月～2007年10月，我们采用平阳霉素碘化油混合物（pingyangmycin oleum iodisatum emulsion, PLE）介入治疗面部静脉畸形患者75例，取得了较好效果，现报道如下。
1临床资料和方法
1.1临床资料：本组病例75例，男55例，女20例，年龄1～32岁，平均11岁。颌面部25例，舌体7例，眶周21例，颌下4例，唇部18例。瘤体最小2.0cm×3.0cm×2.5cm，最大为10.0cm×7.0cm×6.5cm，所有病例均由临床、彩超和数字减影血管造影（DSA）确诊为静脉畸形。5例曾行局部注射血管硬化剂治疗，效果不明显。
1.2造影技术：所有病例第一次治疗时，采用Seldinger技术，经皮右侧股动脉穿刺，用Cobra导管行双侧颈内动脉、颈外动脉DSA，造影剂为欧乃派克（挪威Amersham Health公司生产）。在明确病变供血动脉后，行选择性插管造影，进一步了解病变范围、有无动静脉瘘、有无与颈内动脉分支沟通的异常交通支。
1.3 治疗方法：确定导管选择进入瘤体供血动脉后，先经导管注入利多卡因1～4ml，然后在Ｘ线电视监视下按平阳霉素0.2～0.3/kg给药，按体积比1:1加入超液化碘油，混合成乳剂后瘤体内注入，观察有无快速回流现象。注射完毕拔除导管和导管鞘，术毕穿刺部位压迫止血10min后加压包扎。30天后复诊，瘤体尚未完全消失者行后续多次治疗，后续治疗在透视下于瘤体局部经皮穿刺注射，两次治疗间隔时间为30天，持续治疗直至瘤体消失。
1.4疗效标准：临床治愈：血管瘤完全消失，皮肤粘膜色泽、形态正常，体位移动试验阴性，多方向穿刺回抽无流畅血液，彩色B超检查无异常发现。
2结果
2.1造影表现：75例均清楚显示瘤体供血动脉。DSA表现为供血动脉增粗，大小不等、形态各异的血窦及对比剂“早出晚归”征象[1]。未见肿瘤血管与颈内动脉异常交通及动静脉瘘。
2.2 治疗结果：75例均治愈，注射2次者27例，3次23例，4次10例，5次12例，6次3例，平均3.2次。
2.3治疗反应和并发症：所有病例追踪观察6个月，病变稳定，未见复发。全部病例治疗过程比较顺利，术后有不同程度的患侧面部发热、胀痛，于注射后3～4h最明显，2～3天后逐渐减轻或消失；未见麻木、肺纤维化、过敏等不良反应。
3典型病例
患儿，女，4岁，右侧内眦眶周静脉畸形，大小为5.0cm×4.5cm×3.5cm，经用PLE 3次瘤体注射，瘤体消失，面部良好，肤色正常，无功能障碍，随访无复发(图1～3)。
4讨论
静脉畸形旧称海绵状血管瘤，是以静脉异常汇集为特征的一组病变，畸形静脉的管腔大小、管壁厚度，以及病变间和病变灶内管壁内的畸形程度各不相同。病变可在浅表部位，也可在深部；可以弥散，也可局限发生。静脉畸形随年龄增长而加重，发展速度则因人而异，有些迅速，有些缓慢。临床上常见有球体型、扁平型、不规则型。按新的血管性疾病分类属于低流量血管畸形，约70%～80%出生时即存在，也有出生不久或儿童期发生，临床上也可见成人由于某种原因如外伤等诱发发病者，婴幼儿发病的随着年龄增长病变会逐渐突起或迂曲度增加，好发于头面部，四肢躯干都可发病[2]。
对于这种较稳定的先天性静脉畸形，治疗目的主要是改善外形和功能，尤其在暴露部位的瘤体，尽可能选择微创治疗，不主张进行破坏功能和美观的根治和超根治手术。对于瘤体局限，触之较韧，体位试验阴性，考虑血管已机化，包膜界限清楚者可行手术治疗。对于瘤体较深且进行性扩张，并影响功能者，也可考虑手术治疗，但危险性大，易复发，术后瘢痕影响外观[3]。相比较而言，介入治疗是一种微创治疗，也是治疗静脉畸形的主要手段之一[4]。介入治疗可分为经皮腔内血管介入治疗和经股动脉导管栓塞治疗，视瘤体内畸形血管情况选择不同的方法。经皮腔内血管介入治疗先行经皮穿剌碘油造影，可了解瘤体血管走行及血流情况，尤其是特殊部位的瘤体，观察有无与颅内及重要器官相通。确定血流情况后，平阳霉素按0.2～0.3/kg给药，按体积比1:1加入超液化碘油，混合后瘤体内注入，观察有无快速回流现象。超液化碘油与平阳霉素液混合后达到油包水的状态，可缓释平阳霉素，增加平阳霉素作用于血管内皮细胞的时间。经过2～6次的治疗，瘤体逐渐纤维化并萎缩。
平阳霉素为国产的广谱抗癌抗生素，对静脉畸形的治疗作用已普遍认识。实验研究显示平阳霉素对静脉畸形作用机制是阻碍瘤体DNA合成，对血管内皮组织及管壁组织产生非特异性损伤，抑制异常内皮细胞增生，内皮细胞水肿变性，管腔狭窄，最终闭锁，此作用被称为祛血管作用（devascular effect，DE）。在抑制瘤体再生的同时血窦内有血栓形成，血栓机化使肿瘤转变为纤维瘤样结构，纤维组织收缩，血管、血窦缩小闭塞，血管瘤即缩小或消退[5]。目前，使用平阳霉素注射治疗静脉畸形的方法普遍是用生理盐水溶解平阳霉素，有些加入适量地塞米松、利多卡因等混合成的水溶剂，这种水溶剂注射后5～10min几乎排空，表明其在瘤体滞留时间短。而使用PLE注射瘤体内，通过透视平片发现，药物流动极缓慢，局部滞留时间长，提高了疗效，缩短疗程，注射次数显著减少。75例经平均3.2次治疗痊愈，效果明显优于水溶剂。
PYM具有缓慢、柔和、持久的祛血管作用，无严重的刺激性，患者反应较轻。但颈外动脉侧支吻合丰富，与颈内动脉存在“危险吻合”的可能，治疗前应行全脑血管造影，了解病变血供和侧支循环情况是预防严重并发症发生的关键。若肿瘤与颈内动脉存在异常吻合，导管头端无法避开，则不宜栓塞。本组75例治疗后没有出现诸如面瘫、失明、脑栓塞、肺栓塞、皮肤坏死等严重并发症。
[参考文献]
[1]宁志芳，陶智慧，马 勇. 肝海绵状血管瘤的介入治疗[J]. 航空航天医药，2006，17（2）：65-66.
[2]张志愿，赵怡芳.头颈部血管瘤及脉管畸形[M].上海：上海世界图书出版公司，2007：47-65.
[3]郑一琼，王兴林.皮肤、软组织静脉畸形的治疗进展[J]. 山西医科大学学报，2006，37(2)：218-221.
[4]郭元星，李铁林.颈面部静脉畸形的MRI特征和介入治疗[J]. 介入放射学杂志，2004，13（3）：279-281.
[5]李 平,周水淼,李兆基.头颈部血管瘤的治疗进展[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18（6）:381-384.
[收稿日期]2007-11-16 [修回日期]2008-03-06
编辑/李阳利