论文部分内容阅读
[摘要]目的观察右美托咪定复合地佐辛在内镜黏膜下剥离术中的麻醉效果。方法选取我院2017年2月- 2018年6月接受内镜黏膜下剥离术的患者共60例，按照随机数字表法分为对照组与观察组，对照组麻醉方案为丙泊酚复合地佐辛，观察组麻醉方案为右美托咪定复合地佐辛。比较两组患者麻醉过程中不同时间点的循环、呼吸、手术时间及VAS评分等指标。结果观察组手术时间显著短于对照组，丙泊酚追加量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较，T1时刻观察组MAP显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），T2、T3时刻观察组HR、MAP显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。T3时刻对照组Sp02显著低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后VAS评分显著低于对照组，呼吸暂停发生率与体动发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论右美托咪定复合地佐辛在内镜黏膜下剥离术中麻醉效果更好，对循环及呼吸的抑制作用更弱，镇痛效果更明显，且安全无明显不良反应。
[关键词]右美托咪定;丙泊酚;地佐辛;内镜黏膜下剥离术
[中图分类号] R614
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（ 2019） 01-135-04
内镜黏膜下剥离术（ endoscopic submucosaldissection.ESD）作为一种内镜切除技术，是治疗消化道早期黏膜、黏膜下病变的方法[1-2]。丙泊酚作为短效麻醉药，具有起效快、作用时间短等特点，是内镜操作过程中常用的麻醉药[3-4]，但丙泊酚镇痛效果较差，且术中对患者的循环、呼吸抑制作用会随着药物剂量的增加而增加，增加了内镜操作的风险性[5-6]。为了进一步改善ESD的麻醉方案，保证手术顺利实施，提高镇痛效果，我们通过设计前瞻性对照试验观察右美托咪定复合地佐辛在ESD中的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2017年2月- 2018年6月收治的行ESD的患者共60例，纳入标准：（1）患者临床诊断、病理结果满足ESD治疗的适应症[7];（2）年龄18 - 65周岁;（3）ASA分级为I级或Ⅱ级。排除标准：（1）合并有严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全的患者;（2）对麻醉药物过敏或对治疗方法有禁忌症的患者;（3）不愿签署研究知情同意书的患者。本研究获得医院伦理委员会同意批准，将所有满足标准的患者按照随机数字表法分为对照组与观察组。对照组29例，男15例，女14例，年龄35 - 65周岁，平均（48.9±10.3）周岁，体重43 - 82kg，平均（62.31+ 13.22） kg，ASA分级：I级20例，Ⅱ级9例，早期食管癌13例，早期胃癌11例，结肠腺癌3例，其他2例。观察组31例，男17例，女14例，年龄33 - 64周岁，平均（45.7±10.2）周岁，体重40 - 85kg，平均（60.18±12.28） kg，ASA分级：I级17例，Ⅱ级14例，早期食管癌12例，早期胃癌10例，結肠腺癌4例，其他5例。两组患者基线资料如性别比、年龄、体重等指标比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
两组患者术前12h禁食、6h禁水，停止所服用药物。进入手术室后连接心电监护仪，动态监测心率（HR）、脉搏、血氧饱和度（Sp02），同时对上肢建立静脉通道，使用面罩给氧，氧气流量为2L/min。对照组患者接受丙泊酚复合地佐辛（扬子江药业集团有限公司，H20080329，1mL： 5mg），具体方法为：丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，批准文号H20130535，20mL： 0.2g）缓慢静脉推注，用量为0.5 - l.Omg/kg，1min后以3mg/（ kg.h）的速率持续被泵注丙泊酚，在内镜手术前给与地佐辛0.05mg/kg静脉推注。观察组患者接受右美托咪定复合地佐辛，具体方法为：右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，H20110097，2mL： 200lμg）于术前lOmin缓慢泵注1μg/kg，随后以0.3μgl（ kg.h）的速率持续泵注，同样将地佐辛在术前以0.05mg/kg静脉推注。若两组患者内镜操作过程中发生体动，则追加丙泊酚1mg/kg。密切观察两组患者术中状态，视情况给与麻黄碱、阿托品及提高面罩氧气浓度。
1.3 观察指标
记录并观察两组患者不同时间点：给药前（TO）、手术开始时（T1）、手术5min（ T2）、手术20min（ T3）.手术结束时（T4）的心率、平均动脉压、呼吸频率、血氧饱和度。同时记录丙泊酚追加量、手术时间、苏醒时间、不良反应发生率及镇痛VAS评分。VAS评分即视觉模拟评分法（Visual AnalogueScale/Score，简称VAS）：在纸上面划一条lOcm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。
1.4 统计学观察
本研究采用SPSS23.0软件观察并记录数据，计量资料采用（x±s）的形式表示，满足正态分布的独立资料采用student-t检验，计数资料采用百分比（%）表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术后苏醒时间、丙泊酚追加量比较
两组患者术后苏醒时间差异统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间显著短于对照组，丙泊酚追加量显著少于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者不同时间点循环、呼吸指标比较
与T0时比较，T1时刻对照组HR、MAP显著降低，而在T2、T3时刻显著升高（P<0.05）。观察组T1时刻HR较TO显著减低（P<0.05）。组间比较，T1时刻观察组MAP显著高于对照组（P<0.05）.T2、T3时刻观察组HR、MAP显著低于对照组（P<0.05）。T3时刻对照组sp0，显著低于观察组（P<0.05）。见表2。 2.3 两组不良反应发生率及术后VAS评分比较
两组患者舱呛咳发生率差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后VAS评分显著低于对照组，呼吸暂停发生率与体动发生率低于对照组（P<0.05）。见表3。 3 讨论
内镜黏膜下剥离术早在20世纪80年代，由于日本作为胃癌高发国家，因此通过外科技术改良通过将高渗盐水注入局部黏膜，使用内镜将黏膜切除，被称为“剥离活检”[8]。随后在1999年不断发展完善该技术，使用IT刀将病变黏膜完整地、彻底地切除[9]。ESD具有操作简单、安全性高、黏膜切除彻底的优点，但相较普通胃镜下操作还具有较强的刺激，并且术后较为疼痛[10]。研究表明[11]，ESD术后最危险的并发症是胃穿孔，且术后出血的发生率约为7%，原因是病变位置不同，加之术中患者发生体动会影响手术操作，而导致术后胃穿孔的原因主要为病变面积大、操作时间长、术者对ESD操作熟练程度。
本研究主要对比观察组ESD的两种不同麻醉方案。丙泊酚具有起效快、作用时间短的特点，患者术后多苏醒较快，并且丙泊酚镇痛效果较差，患者多反映术后不同程度疼痛，影响了患者的生活质量[2]。此外，本研究对照组体动发生率较观察组高（P<0.05），影响了手术的质量，还增加了术后胃穿孔、出血的发生率，不利于术者操作。本研究观察组使用右美托咪定复合地佐辛，右美托咪定作为新型麻醉药，是选择性a2肾上腺素受体激动剂，通过激动γ -GABA受体从而抑制去甲肾上腺素分泌，起到镇静、镇痛的功效，并且对交感神经活性具有较好的抑制作用，常应用于全身麻醉患者气管插管时镇静[13-14]。研究表明，右美托咪定对呼吸、循环的影响较小，本研究对照组T1时HR、MAP较TO显著降低（P<0.05），但观察组T1时仅有HR较TO降低，但在MAP变化方面差异无统计学意义（P>0.05）。此外，观察组在T2、T3时刻HR与MAP较对照组低（P<0.05）;观察组术后VAS评分显著低于对照组（P<0.05），说明观察组镇痛效果更强。麻醉过程中还应注意，右美托咪定通过抑制交感神经，可产生轻微的心率降低现象，注意及时追加阿托品[15-16]。还值得注意的一点，本研究对照组在给药后Sp02就开始降低，在T3时刻最低为（ 90.51+ 1.31）%，而观察组Sp02在给药后虽有降低，但始终保持在92%以上，T3时刻显著高于对照组（P<0.05），说明观察组药物对呼吸抑制作用更弱，血氧饱和度处于更佳状态。
综上所述，右美托咪定复合地佐辛在内镜黏膜下剥离术中应用效果好于丙泊酚复合地佐辛，对呼吸、循环的抑制作用更弱，且术后镇痛效果更好，无明显不良反应发生，值得临床推广运用。
[参考文献]
[1]赵泽国，程太钢.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的研究进展[J].中国现代医生，2015，53（ 33）：149-152.
[2]杨帆，马丹，李兆申.内镜黏膜下剥离术后出血及溃疡的循证用药研究进展[J].国际消化病杂志，2015，22（3）： 161.
[3]苗素琴，張琼，申培培.丙泊酚麻醉在胃癌内镜黏膜下剥离术中的安全性和有效性研究[J].实用癌症杂志，2016， 31（9）：1445-1447.
[4]康锐，吴伟，韩雪冬.丙泊酚麻醉在食管癌患者内镜黏膜下剥离术的有效性及对纤维蛋白原和D-二聚体的影响[J].中国医药科学，2017，7（18）：132-134，209.
[5]袁昌政.小剂量右美托咪定复合丙泊酚在内镜黏膜下剥离术中的应用[J].药学实践杂志，2013，31（3）：215-216.
[6]张建国，许晶，祖宏，等.点胶法在内镜结直肠黏膜下剥离术中的应用叨.中华胃肠内镜电子杂志，2017，33（2）： 67-69.
[7] Bousquet PJ， Combescure C，Klossek JM，et aI.Change invisual analog scale score in a pragmatic randomized clustertrial of allergic thinitis.[J].Journal of Allergy&ClinicalImmunology， 2009， 123（6）：1349-1354.
[8]施新岗，李兆申，徐丹凤，等.内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用[C].2010上海国际消化系早癌诊断与治疗新进展学术研讨会暨中日ESD高峰论坛.2010：670-673.
[9]励雪颖，许国强.内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌的研究进展[J].国际消化病杂志，2016，36（4）：210-213.
[10]黄文生，何池义.内镜黏膜下剥离术并发出血的研究进展[Jl_国际消化病杂志，2017，24 （6）： 373-376.
[11]黄晓铨，练晶晶，陈世耀.内镜黏膜下剥离术并发症的防治[J]‘临床内科杂志，2017，34（2）：91-94.
[12]王一卓，李红，张崴琪，等.内镜黏膜下剥离术治疗上消化道黏膜下病变的疗效与并发症分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015，24（5）：519-521.
[13]曹小飞，陆蕴红.右美托咪定复合雷米芬太尼在内镜黏膜下剥离术麻醉中的应用[J].江苏医药，2014，40（20）：2437-2439.
[14]李翔，陈惠裕，李法印.右美托咪啶和咪达唑仑复合瑞芬太尼用于内镜黏膜下剥离术中镇静的比较[J].中华全科医师杂志，2013，12（ 11）：931-933.
[15]张帆，高文蔚，赵博，等.右美托咪啶与丙泊酚复合地佐辛在内镜黏膜下剥离术中麻醉效果的比较[J].临床外科杂志，2015，23（ 12）：944-946.
[16]邓迎丰.右美托咪定在老年患者内镜黏膜下剥离术中的应用[J].中国临床药理学与治疗学，2017，22（5）：580-583.
[关键词]右美托咪定;丙泊酚;地佐辛;内镜黏膜下剥离术
[中图分类号] R614
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（ 2019） 01-135-04
内镜黏膜下剥离术（ endoscopic submucosaldissection.ESD）作为一种内镜切除技术，是治疗消化道早期黏膜、黏膜下病变的方法[1-2]。丙泊酚作为短效麻醉药，具有起效快、作用时间短等特点，是内镜操作过程中常用的麻醉药[3-4]，但丙泊酚镇痛效果较差，且术中对患者的循环、呼吸抑制作用会随着药物剂量的增加而增加，增加了内镜操作的风险性[5-6]。为了进一步改善ESD的麻醉方案，保证手术顺利实施，提高镇痛效果，我们通过设计前瞻性对照试验观察右美托咪定复合地佐辛在ESD中的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2017年2月- 2018年6月收治的行ESD的患者共60例，纳入标准：（1）患者临床诊断、病理结果满足ESD治疗的适应症[7];（2）年龄18 - 65周岁;（3）ASA分级为I级或Ⅱ级。排除标准：（1）合并有严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全的患者;（2）对麻醉药物过敏或对治疗方法有禁忌症的患者;（3）不愿签署研究知情同意书的患者。本研究获得医院伦理委员会同意批准，将所有满足标准的患者按照随机数字表法分为对照组与观察组。对照组29例，男15例，女14例，年龄35 - 65周岁，平均（48.9±10.3）周岁，体重43 - 82kg，平均（62.31+ 13.22） kg，ASA分级：I级20例，Ⅱ级9例，早期食管癌13例，早期胃癌11例，结肠腺癌3例，其他2例。观察组31例，男17例，女14例，年龄33 - 64周岁，平均（45.7±10.2）周岁，体重40 - 85kg，平均（60.18±12.28） kg，ASA分级：I级17例，Ⅱ级14例，早期食管癌12例，早期胃癌10例，結肠腺癌4例，其他5例。两组患者基线资料如性别比、年龄、体重等指标比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
两组患者术前12h禁食、6h禁水，停止所服用药物。进入手术室后连接心电监护仪，动态监测心率（HR）、脉搏、血氧饱和度（Sp02），同时对上肢建立静脉通道，使用面罩给氧，氧气流量为2L/min。对照组患者接受丙泊酚复合地佐辛（扬子江药业集团有限公司，H20080329，1mL： 5mg），具体方法为：丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，批准文号H20130535，20mL： 0.2g）缓慢静脉推注，用量为0.5 - l.Omg/kg，1min后以3mg/（ kg.h）的速率持续被泵注丙泊酚，在内镜手术前给与地佐辛0.05mg/kg静脉推注。观察组患者接受右美托咪定复合地佐辛，具体方法为：右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，H20110097，2mL： 200lμg）于术前lOmin缓慢泵注1μg/kg，随后以0.3μgl（ kg.h）的速率持续泵注，同样将地佐辛在术前以0.05mg/kg静脉推注。若两组患者内镜操作过程中发生体动，则追加丙泊酚1mg/kg。密切观察两组患者术中状态，视情况给与麻黄碱、阿托品及提高面罩氧气浓度。
1.3 观察指标
记录并观察两组患者不同时间点：给药前（TO）、手术开始时（T1）、手术5min（ T2）、手术20min（ T3）.手术结束时（T4）的心率、平均动脉压、呼吸频率、血氧饱和度。同时记录丙泊酚追加量、手术时间、苏醒时间、不良反应发生率及镇痛VAS评分。VAS评分即视觉模拟评分法（Visual AnalogueScale/Score，简称VAS）：在纸上面划一条lOcm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。
1.4 统计学观察
本研究采用SPSS23.0软件观察并记录数据，计量资料采用（x±s）的形式表示，满足正态分布的独立资料采用student-t检验，计数资料采用百分比（%）表示，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术后苏醒时间、丙泊酚追加量比较
两组患者术后苏醒时间差异统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间显著短于对照组，丙泊酚追加量显著少于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者不同时间点循环、呼吸指标比较
与T0时比较，T1时刻对照组HR、MAP显著降低，而在T2、T3时刻显著升高（P<0.05）。观察组T1时刻HR较TO显著减低（P<0.05）。组间比较，T1时刻观察组MAP显著高于对照组（P<0.05）.T2、T3时刻观察组HR、MAP显著低于对照组（P<0.05）。T3时刻对照组sp0，显著低于观察组（P<0.05）。见表2。 2.3 两组不良反应发生率及术后VAS评分比较
两组患者舱呛咳发生率差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后VAS评分显著低于对照组，呼吸暂停发生率与体动发生率低于对照组（P<0.05）。见表3。 3 讨论
内镜黏膜下剥离术早在20世纪80年代，由于日本作为胃癌高发国家，因此通过外科技术改良通过将高渗盐水注入局部黏膜，使用内镜将黏膜切除，被称为“剥离活检”[8]。随后在1999年不断发展完善该技术，使用IT刀将病变黏膜完整地、彻底地切除[9]。ESD具有操作简单、安全性高、黏膜切除彻底的优点，但相较普通胃镜下操作还具有较强的刺激，并且术后较为疼痛[10]。研究表明[11]，ESD术后最危险的并发症是胃穿孔，且术后出血的发生率约为7%，原因是病变位置不同，加之术中患者发生体动会影响手术操作，而导致术后胃穿孔的原因主要为病变面积大、操作时间长、术者对ESD操作熟练程度。
本研究主要对比观察组ESD的两种不同麻醉方案。丙泊酚具有起效快、作用时间短的特点，患者术后多苏醒较快，并且丙泊酚镇痛效果较差，患者多反映术后不同程度疼痛，影响了患者的生活质量[2]。此外，本研究对照组体动发生率较观察组高（P<0.05），影响了手术的质量，还增加了术后胃穿孔、出血的发生率，不利于术者操作。本研究观察组使用右美托咪定复合地佐辛，右美托咪定作为新型麻醉药，是选择性a2肾上腺素受体激动剂，通过激动γ -GABA受体从而抑制去甲肾上腺素分泌，起到镇静、镇痛的功效，并且对交感神经活性具有较好的抑制作用，常应用于全身麻醉患者气管插管时镇静[13-14]。研究表明，右美托咪定对呼吸、循环的影响较小，本研究对照组T1时HR、MAP较TO显著降低（P<0.05），但观察组T1时仅有HR较TO降低，但在MAP变化方面差异无统计学意义（P>0.05）。此外，观察组在T2、T3时刻HR与MAP较对照组低（P<0.05）;观察组术后VAS评分显著低于对照组（P<0.05），说明观察组镇痛效果更强。麻醉过程中还应注意，右美托咪定通过抑制交感神经，可产生轻微的心率降低现象，注意及时追加阿托品[15-16]。还值得注意的一点，本研究对照组在给药后Sp02就开始降低，在T3时刻最低为（ 90.51+ 1.31）%，而观察组Sp02在给药后虽有降低，但始终保持在92%以上，T3时刻显著高于对照组（P<0.05），说明观察组药物对呼吸抑制作用更弱，血氧饱和度处于更佳状态。
综上所述，右美托咪定复合地佐辛在内镜黏膜下剥离术中应用效果好于丙泊酚复合地佐辛，对呼吸、循环的抑制作用更弱，且术后镇痛效果更好，无明显不良反应发生，值得临床推广运用。
[参考文献]
[1]赵泽国，程太钢.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的研究进展[J].中国现代医生，2015，53（ 33）：149-152.
[2]杨帆，马丹，李兆申.内镜黏膜下剥离术后出血及溃疡的循证用药研究进展[J].国际消化病杂志，2015，22（3）： 161.
[3]苗素琴，張琼，申培培.丙泊酚麻醉在胃癌内镜黏膜下剥离术中的安全性和有效性研究[J].实用癌症杂志，2016， 31（9）：1445-1447.
[4]康锐，吴伟，韩雪冬.丙泊酚麻醉在食管癌患者内镜黏膜下剥离术的有效性及对纤维蛋白原和D-二聚体的影响[J].中国医药科学，2017，7（18）：132-134，209.
[5]袁昌政.小剂量右美托咪定复合丙泊酚在内镜黏膜下剥离术中的应用[J].药学实践杂志，2013，31（3）：215-216.
[6]张建国，许晶，祖宏，等.点胶法在内镜结直肠黏膜下剥离术中的应用叨.中华胃肠内镜电子杂志，2017，33（2）： 67-69.
[7] Bousquet PJ， Combescure C，Klossek JM，et aI.Change invisual analog scale score in a pragmatic randomized clustertrial of allergic thinitis.[J].Journal of Allergy&ClinicalImmunology， 2009， 123（6）：1349-1354.
[8]施新岗，李兆申，徐丹凤，等.内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的应用[C].2010上海国际消化系早癌诊断与治疗新进展学术研讨会暨中日ESD高峰论坛.2010：670-673.
[9]励雪颖，许国强.内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌的研究进展[J].国际消化病杂志，2016，36（4）：210-213.
[10]黄文生，何池义.内镜黏膜下剥离术并发出血的研究进展[Jl_国际消化病杂志，2017，24 （6）： 373-376.
[11]黄晓铨，练晶晶，陈世耀.内镜黏膜下剥离术并发症的防治[J]‘临床内科杂志，2017，34（2）：91-94.
[12]王一卓，李红，张崴琪，等.内镜黏膜下剥离术治疗上消化道黏膜下病变的疗效与并发症分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015，24（5）：519-521.
[13]曹小飞，陆蕴红.右美托咪定复合雷米芬太尼在内镜黏膜下剥离术麻醉中的应用[J].江苏医药，2014，40（20）：2437-2439.
[14]李翔，陈惠裕，李法印.右美托咪啶和咪达唑仑复合瑞芬太尼用于内镜黏膜下剥离术中镇静的比较[J].中华全科医师杂志，2013，12（ 11）：931-933.
[15]张帆，高文蔚，赵博，等.右美托咪啶与丙泊酚复合地佐辛在内镜黏膜下剥离术中麻醉效果的比较[J].临床外科杂志，2015，23（ 12）：944-946.
[16]邓迎丰.右美托咪定在老年患者内镜黏膜下剥离术中的应用[J].中国临床药理学与治疗学，2017，22（5）：580-583.