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关键词 腹腔镜肾切除 癌
资料与方法
临床资料:本组36例，男20例，女16例。年龄31～84岁，平均56岁。4例因无痛性全程性肉眼血尿就诊，余32例为B超体检时发现。所有患者腹部均未触及肿物。B超检查报告肿物直径2.5～8.3cm, 平均4.7cm。肿瘤位于肾上极10例，肾中部8例，肾下极18例。36例均行CT检查，20例行MRI检查，报告肿物大小均与B超相符。术前临床分期：T1N0M04例，T2N0M025例，T3N0M07例。36例B超、CT或MRI检查均未发现肾门淋巴结转移、远处转移、肾静脉或腔静脉癌栓。IVU示健侧肾功能正常。术后常规应用干扰素治疗。
手术方法:全麻。插入导尿管。 体位：以左肾为例，患者仰卧位，左侧垫高，身体向右呈30°倾斜。切口以左侧第10肋尖为起点，方向与脊柱垂直，切口长4～6cm。依次切开皮肤、皮下组织，钝性分开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，直至腹横筋膜，用手指深入创腔作钝性分离，并向腹侧推开腹膜，显露腹膜后间隙。用两根 "T"型针状拉钩，分别在切口上下方，距离切缘5cm处，自创腔内侧由里向外经肌层穿出皮肤，牵开腹壁形成一个宽阔的剥离腔,然后将其固定在特殊的自动拉钩上，此拉钩固定于手术床上。于切口下方4cm处开一小孔，经此孔将内视镜置入术野，再取一腹腔镜光源，通过自动拉钩固定于切口正上方，这样便可以清楚地观察到手术野。术者通过切口或监视器进行操作，助手通过监视器进行操作。调整自动拉钩，向腹侧拉开背侧的Gerota筋膜。于直视下，先离断脾结肠韧带，分离左肾前方左半结肠，暴露左肾脂肪囊，沿脂肪囊表面游离左肾。在肾的前方2～2.5cm处打开肾静脉鞘，沿肾静脉鞘分别向近心端及远心端分离，将左肾上腺静脉及卵巢静脉或精索内静脉分别予以结扎、切断。在左肾静脉后方找到左肾动脉，打开动脉鞘，游离肾动脉，近心端至腹主动脉。沿肾盂尽量向下游离输尿管，切断输尿管。分别钳夹、切断、结扎肾静脉和肾动脉，亦可一起处理肾动静脉。将患肾自切口完整取出。肾静脉、下腔静脉有癌栓者应在肾癌切除术同时取出，否则很容易发生肺栓塞死亡或肿瘤播散[1]。
随访:术后3、6、12个月门诊复查腹部B超 、X线胸片、肝肾功能及血尿常规，1年后每年复查1次。
结 果
本组手术时间60～280分钟 ,平均125分钟 。出血量40～800ml ，平均100ml。除2例有并发症患者外，余病人切口未放引流管，术后很少使用镇痛药物。 7例肿瘤位于肾上极、瘤体>6 cm、肿瘤与肾血管关系密切者均行肾上腺切除。发生手术并发症2例，其中1例为生殖腺静脉损伤，出血约800 ml转开放手术，输血600ml，是本组唯一输血患者；1例为切断肾动脉后残端喷血，用5～0血管缝合线缝合肾动脉残端将出血止住。病理报告：肾透明细胞癌33例，囊性肾细胞癌2例，错构瘤1例。
术后随访2～41个月，平均16个月，1例因肾癌肺转移，于术后1年死亡，其余病例仍无瘤生存。
讨 论
内视镜下小切口根治性肾癌切除术将腹腔镜技术与开放手术结合起来，具有以下优越性[1]： 手术切口小，一般4～6cm，以取出患肾为原则，不必切断肌肉，短于手助式腹腔镜置入Hand-Port装置的切口，创伤小，恢复快，明显优于腹腔镜、手助式腹腔镜和经典式开放手术。使用2套光源，可使术野更清晰显示，便于手术操作，操作不仅可在监视器画面下进行，而且亦可直视下进行，止血更容易，术后一般不需要放引流；初学者更易于学习和掌握，手术副损伤的机会明显减少。不需要气腹，避免了对下腔静脉和心肺的压迫，患者术后恢复较快；对血流动力学影响小，避免了气腹并发症和术中的应急反应。 手术时间明显短于腹腔镜和手助式腹腔镜肾癌切除术，且减少了一般腹腔镜手术必需的一次性手术耗材及麻醉费用。 采用腹膜外途径，对肠道功能影响小，术后6小时可进食水，利于病人恢复。与开放手术相比，创伤小，术后镇痛药物使用量小，一般不用静脉麻醉药，病人可早期下床活动，缩短住院时间，减少住院费用。此自动拉钩使用方便，用途广泛，可用于腹腔及腹膜后的多种手术，如：胃癌根治术，前列腺癌根治术等手术。
是否切除同侧肾上腺:进行肾癌根治手术时是否切除同侧肾上腺，我们主张应根据具体情况而定。主要依据肾肿瘤位置、大小和肿瘤与肾上腺的关系[2]。肾肿瘤位于肾上极应行肾上腺切除， >5cm的肿瘤应行肾上腺切除；另外，肾肿瘤与肾上腺在CT片上显示界限不清时，应行肾上腺切除。此观点与Androw等的报道相同。Gill等报道两组开放的肾癌根治术肾上腺转移率为3%~5%，几乎所有的肾癌位于肾上极，并且>6 cm,甚至有些肿瘤已突破Gerota筋膜。
适应证：我们所做内视镜下小切口根治性肾癌切除术的肿瘤大小为2.5～8.3 cm。腹镜下肾癌切术的适应证，一般认为为＜5 cm的肿瘤， >5 cm肿瘤能否行腹腔镜下肾癌切术仍有争议。我们认为，肿瘤大小不是内视镜下小切口根治性肾癌切除术的主要障碍，尤其是当肿瘤浸润周围组织与脏器时，同腹腔镜相比，其具有更明显的优势。
误作为肾癌切除的良性肿瘤:本组病例中有1例术前B超及CT均报告肾癌可能性大，CT无负值，术后病理报告为错构瘤。此种情况多发生在富含血管及平滑肌成分的错构瘤。国内顾氏等[3]报告错构瘤占整个肾肿瘤(包括肾癌、肾盂肿瘤、肾母细胞瘤及其他肿瘤)的9.1%。潘氏等报告444肾占位病变行CT检查者，诊断肾癌的准确率为98.9%。一般认为误诊率1%～2%，误诊多数为错构瘤。
参考文献
1 董永良，张志宏，张晓春，等. 内视镜下小切口亲属供肾切除术. 中华器官移植杂志，2006，27：117~118
2 马潞林，黄毅，田晓军，等. 后腹腔镜根治性肾癌切除术. 中华泌尿外科杂志，2005，26：157~159
3 顾方六，冯鯫心，李爽，等。肾肿瘤的临床表现和诊断以及80年代以来的变化. 中华泌尿外科杂志，1989，10：205~208
资料与方法
临床资料:本组36例，男20例，女16例。年龄31～84岁，平均56岁。4例因无痛性全程性肉眼血尿就诊，余32例为B超体检时发现。所有患者腹部均未触及肿物。B超检查报告肿物直径2.5～8.3cm, 平均4.7cm。肿瘤位于肾上极10例，肾中部8例，肾下极18例。36例均行CT检查，20例行MRI检查，报告肿物大小均与B超相符。术前临床分期：T1N0M04例，T2N0M025例，T3N0M07例。36例B超、CT或MRI检查均未发现肾门淋巴结转移、远处转移、肾静脉或腔静脉癌栓。IVU示健侧肾功能正常。术后常规应用干扰素治疗。
手术方法:全麻。插入导尿管。 体位：以左肾为例，患者仰卧位，左侧垫高，身体向右呈30°倾斜。切口以左侧第10肋尖为起点，方向与脊柱垂直，切口长4～6cm。依次切开皮肤、皮下组织，钝性分开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，直至腹横筋膜，用手指深入创腔作钝性分离，并向腹侧推开腹膜，显露腹膜后间隙。用两根 "T"型针状拉钩，分别在切口上下方，距离切缘5cm处，自创腔内侧由里向外经肌层穿出皮肤，牵开腹壁形成一个宽阔的剥离腔,然后将其固定在特殊的自动拉钩上，此拉钩固定于手术床上。于切口下方4cm处开一小孔，经此孔将内视镜置入术野，再取一腹腔镜光源，通过自动拉钩固定于切口正上方，这样便可以清楚地观察到手术野。术者通过切口或监视器进行操作，助手通过监视器进行操作。调整自动拉钩，向腹侧拉开背侧的Gerota筋膜。于直视下，先离断脾结肠韧带，分离左肾前方左半结肠，暴露左肾脂肪囊，沿脂肪囊表面游离左肾。在肾的前方2～2.5cm处打开肾静脉鞘，沿肾静脉鞘分别向近心端及远心端分离，将左肾上腺静脉及卵巢静脉或精索内静脉分别予以结扎、切断。在左肾静脉后方找到左肾动脉，打开动脉鞘，游离肾动脉，近心端至腹主动脉。沿肾盂尽量向下游离输尿管，切断输尿管。分别钳夹、切断、结扎肾静脉和肾动脉，亦可一起处理肾动静脉。将患肾自切口完整取出。肾静脉、下腔静脉有癌栓者应在肾癌切除术同时取出，否则很容易发生肺栓塞死亡或肿瘤播散[1]。
随访:术后3、6、12个月门诊复查腹部B超 、X线胸片、肝肾功能及血尿常规，1年后每年复查1次。
结 果
本组手术时间60～280分钟 ,平均125分钟 。出血量40～800ml ，平均100ml。除2例有并发症患者外，余病人切口未放引流管，术后很少使用镇痛药物。 7例肿瘤位于肾上极、瘤体>6 cm、肿瘤与肾血管关系密切者均行肾上腺切除。发生手术并发症2例，其中1例为生殖腺静脉损伤，出血约800 ml转开放手术，输血600ml，是本组唯一输血患者；1例为切断肾动脉后残端喷血，用5～0血管缝合线缝合肾动脉残端将出血止住。病理报告：肾透明细胞癌33例，囊性肾细胞癌2例，错构瘤1例。
术后随访2～41个月，平均16个月，1例因肾癌肺转移，于术后1年死亡，其余病例仍无瘤生存。
讨 论
内视镜下小切口根治性肾癌切除术将腹腔镜技术与开放手术结合起来，具有以下优越性[1]： 手术切口小，一般4～6cm，以取出患肾为原则，不必切断肌肉，短于手助式腹腔镜置入Hand-Port装置的切口，创伤小，恢复快，明显优于腹腔镜、手助式腹腔镜和经典式开放手术。使用2套光源，可使术野更清晰显示，便于手术操作，操作不仅可在监视器画面下进行，而且亦可直视下进行，止血更容易，术后一般不需要放引流；初学者更易于学习和掌握，手术副损伤的机会明显减少。不需要气腹，避免了对下腔静脉和心肺的压迫，患者术后恢复较快；对血流动力学影响小，避免了气腹并发症和术中的应急反应。 手术时间明显短于腹腔镜和手助式腹腔镜肾癌切除术，且减少了一般腹腔镜手术必需的一次性手术耗材及麻醉费用。 采用腹膜外途径，对肠道功能影响小，术后6小时可进食水，利于病人恢复。与开放手术相比，创伤小，术后镇痛药物使用量小，一般不用静脉麻醉药，病人可早期下床活动，缩短住院时间，减少住院费用。此自动拉钩使用方便，用途广泛，可用于腹腔及腹膜后的多种手术，如：胃癌根治术，前列腺癌根治术等手术。
是否切除同侧肾上腺:进行肾癌根治手术时是否切除同侧肾上腺，我们主张应根据具体情况而定。主要依据肾肿瘤位置、大小和肿瘤与肾上腺的关系[2]。肾肿瘤位于肾上极应行肾上腺切除， >5cm的肿瘤应行肾上腺切除；另外，肾肿瘤与肾上腺在CT片上显示界限不清时，应行肾上腺切除。此观点与Androw等的报道相同。Gill等报道两组开放的肾癌根治术肾上腺转移率为3%~5%，几乎所有的肾癌位于肾上极，并且>6 cm,甚至有些肿瘤已突破Gerota筋膜。
适应证：我们所做内视镜下小切口根治性肾癌切除术的肿瘤大小为2.5～8.3 cm。腹镜下肾癌切术的适应证，一般认为为＜5 cm的肿瘤， >5 cm肿瘤能否行腹腔镜下肾癌切术仍有争议。我们认为，肿瘤大小不是内视镜下小切口根治性肾癌切除术的主要障碍，尤其是当肿瘤浸润周围组织与脏器时，同腹腔镜相比，其具有更明显的优势。
误作为肾癌切除的良性肿瘤:本组病例中有1例术前B超及CT均报告肾癌可能性大，CT无负值，术后病理报告为错构瘤。此种情况多发生在富含血管及平滑肌成分的错构瘤。国内顾氏等[3]报告错构瘤占整个肾肿瘤(包括肾癌、肾盂肿瘤、肾母细胞瘤及其他肿瘤)的9.1%。潘氏等报告444肾占位病变行CT检查者，诊断肾癌的准确率为98.9%。一般认为误诊率1%～2%，误诊多数为错构瘤。
参考文献
1 董永良，张志宏，张晓春，等. 内视镜下小切口亲属供肾切除术. 中华器官移植杂志，2006，27：117~118
2 马潞林，黄毅，田晓军，等. 后腹腔镜根治性肾癌切除术. 中华泌尿外科杂志，2005，26：157~159
3 顾方六，冯鯫心，李爽，等。肾肿瘤的临床表现和诊断以及80年代以来的变化. 中华泌尿外科杂志，1989，10：205~208