严重心肌桥导致心电图T波改变1例

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  [关键词] 心肌桥;心电图;T波改变
  中图分类号:R541.9 文献标识码:B 文章编号:1009_816X(2011)06 _0483_02
  DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.31
  
  1 病例简介
  患者男性,39岁,因“体检发现心电图异常2天”入院。患者于2天前于健康体检时发现心电 图异常,无胸闷胸痛,无头晕晕厥,无发热、咳嗽咳痰等,为进一步检查,收住入院。有吸 烟史20年,每日1包,既往无特殊病史,无疾病家族史。入院体检:T 36.6℃,BP 154/92m mHg,R 20次/分,神志清晰,精神可,口唇无发绀,巩膜无黄染,颈静脉无怒张。双肺呼吸 音清,未闻及干湿罗音。心率88次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝 脾肋下 未及。双下肢无浮肿,神经系统无殊。心电图(图1):窦性心律,左室外膜高电压,T波改 变 (Ⅱ导联低平,I、aVL、V4-6导联倒置)。入院后查血常规、生化、甲状腺功能、肿 瘤标记 物、HbA1c、凝血功能等基本正常。超声心动图检查:左房偏大(前后径4.0cm),左室舒 张 功能减退。择日行冠状动脉造影(图2a、b)示:左主干未见显著狭窄;前降支中段长心肌 桥,最重处收缩期狭窄90%,对角支开口狭窄30~40%;回旋支和右冠未见明显狭窄。左室 造影未见明显异常。临床诊断:1.冠状动脉心肌桥(重度);2.冠状动脉粥样硬化。给予 美托洛尔缓释片47.5mg一日一次、地尔硫鸜15mg一日三次口服,三日后复查心电图(图3) 提示T波改变较前明显好转。
  2 讨论
  冠状动脉心肌桥是常见的一种先天性冠状动脉发育异常,后天因素如心脏移植和肥厚型心肌 病患者中也有发现。冠状动脉或其分支的某个节段被浅层心肌覆盖,走行在心肌内,被心肌 覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉,覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥(MB)。冠状动脉心肌 桥可单发或多发,可位于同一或不同冠状动脉,常见于前降支,亦有位于后降支、回旋支及 右冠状动脉[1]。目前,冠状动脉造影仍是检出心肌桥的金标准。其诊断标准为某 一冠状动脉收缩期明显狭窄(可呈线状、串珠状狭窄或显影不清或显影中断),而舒张期管 径明显好转或基本正常,显影清晰,称为挤奶效应(milking effect)。现今,血管内超声、 多排螺旋CT检查也是心肌桥的检出提供的新的方法。
  大多数单纯的心肌桥患者在30岁前或终身可不出现明显的临床症状,常见的临床表现为胸闷 、胸痛等心肌缺血、心绞痛样症状,有时伴心律失常而表现为心悸,严重者可出现急性心肌 梗死和心源性猝死[2]。刘利平[3]研究发现,心肌桥患者静息心电图可 表现为正常,ST段下 移,T波低平、倒置;症状发作时可出现ST_T段改变,如ST段弓背向下抬高,T波高尖呈早 期复极样改变,室性期前收缩等;部分患者运动试验为阳性和可疑阳性。对于心肌桥导致心 肌缺血、心电图ST_T改变的原因可能有:(1)心肌桥收缩直接造成远端心肌供血减少。表浅 型MB对冠状动脉压迫小,产生心肌缺血的表现不明显;纵深型MB因与血管关系密切可扭曲该 血管,不仅可致收缩期血流灌注减少,而且可影响舒张早中期血流,明显降低冠状动脉血流的 储备。Noble等[4]根据冠状动脉收缩期缩窄程度将心肌桥分成三级:收缩期缩窄程 度<50%为Ⅰ级,可无任何临床表现;收缩期缩窄程度在50%~70%之间为Ⅱ级,可产生局部心 肌乳酸 增加,可有心肌缺血症状;收缩期缩窄程度>70%为Ⅲ级,心肌乳酸明显增加,有缺血性心电 图改变,产生临床症状。(2)心肌桥致近端动脉硬化。心肌桥近段内皮细胞由于切变力较低 容易被损伤,形态指数显著区别于壁冠状动脉内皮细胞,表面常有“虫啄样”缺损,容易脱 落,细胞脱落后血管表面粗糙、凹凸不平,从而成为动脉粥样硬化发生的基础[5] 。(3)冠状 动脉痉挛。反复的血管挤压、血管活性物质减少以及血流动力学改变使壁血管极易发生痉挛 ,严重可致血管完全闭塞[6]。(4)心动过速使收缩期/舒张期时间比提高,导致冠 状动脉缺血。(5)其他,如心肌桥收缩导致壁血管内皮损伤、血栓形成等。
  心肌桥程度较轻的患者,可以不做特殊治疗;对于程度较重和有临床表现的患者,需要进行 治疗,以减少急性冠脉综合征特别是心肌梗塞发生的风险。对于心肌桥的治疗,介入治疗的 近期效果明显,但是远期支架内再狭窄发生率高[7];外科手术的创伤及风险较高 ,术后形 成的瘢痕可能再次加重心肌桥的狭窄,有诱发室壁瘤的危险,其远期疗效尚不清楚。因而, 目前仍以药物治疗为主,包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子阻滞剂和抗血小板药等。 前两类药物通过降低心肌收缩力,减轻冠状动脉外部管腔压缩和心肌桥内冠状动脉压力,延 长舒张期,改善冠状动脉灌注,从而缓解症状,改善心肌缺血,减少心血管事件。本例患者心肌 桥属于Noble Ⅲ级,虽然临床症状不明显,但是因为其本身存在发生心血管病的高风险,故 而给予积极治疗,经过β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子阻滞剂治疗,心电图明显改善, 提示其心肌供血得以改善;同时服用阿司匹林可以预防远期血栓形成。另外,情绪、运动量 的控制等可以减少心率波动,从而改善该患者的预后。
  参考文献
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