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摘要：目的：通过有效的护理措施，预防和降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。
方法：对我科2011年10月至2012年8月收治的42例机械通气患者采取针对性的护理干预措施，降低VAP的发生。
结果：42例患者中7例发生VAP，发生率为16.7%。
结论：加强环境管理及医务人员手消毒、正确的体位及呼吸道的管理、鼻饲的护理及抗生素的合理应用，可有效预防VAP的发生。
关键词：肺炎呼吸机相关性护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0194-01
呼吸机相关性肺炎（VAP）指，原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48h以后，和（或）拔管48h以内发生的肺部感染[1]。据国外文献报道，VAP的发病率为9%-68%，病死率为24%-76%，且机械通气时间每延长一天，肺炎的发病率增加1%-3%[2，3]。国内有医院调查，VAP发生率为43.1%，病死率为51.6%[4]。VAP一旦发生，将会导致患者脱机困难，治疗及住院間延长，院内感染死亡率高，经济负担加重，因此，采取有效的预防护理措施，对减少呼吸机相关性肺炎的发生有着重要的意义。
1临床资料
2011年10月～2012年8月我科收治实施人工气道并行机械通气的患者42例，其中男28例，女14例，年龄23～84岁，平均50.6岁。通气时间最短为1d，最长为45d，平均7.8天，基础疾病：脑外伤12例，脑出血27例，脑肿瘤术后3例。
2护理对策
2.1环境管理和医护人员手交叉感染。
2.1.1环境管理。严格管理制度，限制探视。完善消毒、隔离制度，定期对病房及病房内的物品、医疗器械进行全面、彻底的消毒，特别是注意空气环境的管理。普通病房要定时通风，保持室内空气清新、湿润，室温24～26度，湿度50%～60%。层流病房要定期做空气细菌培养，监测病房内空气的细菌量。气管切开周围皮肤细菌污染随病房空气中细菌的增加而增加，因此每天应用含氯消毒液试擦物体表面、地面、床栏等。各患者之间不允许交叉使用听诊器、电筒等配件。进入室要换鞋、戴帽子、口罩，并且进入室内前后要严格手消毒。
2.1.2医护人员手交叉感染。医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%[5]，因此，在护理病人时应做到规范洗手和手消毒，每个患者床头柜上备一瓶手消毒剂，提高医护人员洗手的依从性。特别是在吸痰前要严格手消毒，机械通气病人需不断吸痰，医护人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP。
2.2体位护理。一般认为，仰卧位是发生VAP的独立危险因素。根据病人病情符合条件的病人尽可能采取半卧位，即抬高床头30-40度。在实际临床护理工作中根据患者的病情尽可能采取半坐卧位，以增加患者舒适度，降低VAP的发生率。在护理中应2小时翻身一次，并拍背，促进支气管内分泌物的清除，减少VAP的发生。
2.3呼吸道的管理。
2.3.1气囊的护理。气囊充气使套管（插管）与气管密闭，有利于呼吸机工作正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。气囊充气不能过多也不能过少。充气过多易压迫气道组织，出现组织缺血、缺氧而坏死，过少则气道漏气，达不到机械通气的目的。每班的护士应每1-2小时检查气囊情况。
2.3.2气道湿化。使用机械通气的病人由于人工气道的建立，上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌滤过的功能，使气管和支气管纤毛功能受损，容易造成气道脱水，使粘膜干燥，排痰不畅，增加了肺部的感染率。因此充分湿化气道十分必要，根据痰液粘稠度调整湿化液量，每日湿化液量不应少于250ml。使用呼吸机的患者湿热交换器+微量泵持续气道湿化对预防呼吸机相关性肺炎的效果优于传统的湿化器湿化法。
2.3.3有效吸痰。及时有效的吸痰时确保呼吸道通畅和机械通气治疗效果的关键。正确的判断吸痰时机，采用不定时吸痰法，以减少定时吸痰的并发症（粘膜损伤、气管感染等）。吸痰时注意动作轻柔，吸痰前后给予纯氧，吸痰时间不超过15S。吸痰时必须严格无菌操作，戴无菌薄膜手套，每次吸痰必须更换吸痰管。有资料显示，使用密闭式吸痰可有效减少VAP的发生。
2.3.4呼吸机管路的管理。呼吸机管路是病人呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要的污染源。因此，呼吸机管路的管理非常重要。现临床上大多使用一次性管路。文献报道[1，5]，认为7天更换一次为宜，我们按7天更换进行。频繁的更换管路不仅不能减少VAP，反而增加VAP的发生率。湿化器的温度应保持在32-36度，不可过高或过低，以免引起支气管纤毛运动减弱，加温后的气体可在呼吸机管路内产生冷凝水，呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水细菌培养阳性率占86.7%，其中痰培养的细菌有84.6%可在呼吸机管路中培养出。因此，我们要及时清除冷凝水，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置，并及时排空集水瓶，避免倒流入肺，倒出的冷凝水严禁随水乱倒，应备好专门的有盖小桶在呼吸机旁装倒出的冷凝水后集中处理。处理冷凝水后要及时吸收，避免交叉感染。
2.3.5口腔护理。有效的口腔护理是预防VAP的重要途径之一。口腔护理每天至少两次，机械通气的患者常规进行痰液细菌培养，根据不同的细菌，遵医嘱使用不同的口护液，未见痰培养结果前，用生理盐水进行口腔护理。口腔护理时必须在气囊充气的情况下进行，对于气管插管的患者一定要注意插管在门齿的刻度，防止管道移位脱出。
2.4鼻饲的护理。预防胃内容物的反流和误吸是预防VAP的重要环节。长时间胃内营养和留置胃管后削弱了食管下端括约肌的功能，增加了误吸和反流的机会，与VAP的发生密切相关。为减少胃食管反流和肺吸入的发生，将患者床头抬高30-45度，采用鼻胃管进行分顿喂服，鼻饲前注意气囊的压力，必要时补充气体，鼻饲时尽量避免吸痰。
2.5合理应用抗生素，减少耐药菌的产生。抗生素既能杀灭敏感的细菌，又能对耐药菌造成选择压力，从而有利于耐药菌的扩散。临床上应根据药敏试验结果选着有效抗生素，及时调整抗菌药物的使用，慎用广谱抗生素，遵医嘱按时使用药物，积极治疗原发病。
2.6其他。预防VAP的发生，还应加强患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素。应尽量避免气管插管，缩短机械通气的时间；对于插管病人要力争早脱机、早拔管以减少VAP的发生等。
3小结
VAP的发生是可以预防的，这就要求医护人员在临床工作中要高度警惕，提高认识，及时采取有效的干预措施，降低该病的发生率和死忙率，提高患者的生存率。
参考文献
[1]郝春艳，孙谨，李霞.鼻饲对呼吸机相关性肺炎的影响及研究进展[J].护士进修杂志，2009，24（16）：1454-1456
[2]SAFDAR N，CMICH C J，MARI D J.The Pathogenesis of ventilator associated pneumonia its relevance to developing effctic strategies for prevention[J].Pespir Care，2005，50（6）：725
[3]张延霞，时凤丽，袁康，等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防[J].中华医院感染学杂志，2001，14（3）：331-336
[4]刘朝辉，赵子文.呼吸机相关性肺病原学与临床分析[J].中华内科杂志，2000，39（60）：413-414
[5]张世琼，夏梅.ICU呼吸机相关性肺炎的护理进展[J].护理研究，2008，22（4）：853
方法：对我科2011年10月至2012年8月收治的42例机械通气患者采取针对性的护理干预措施，降低VAP的发生。
结果：42例患者中7例发生VAP，发生率为16.7%。
结论：加强环境管理及医务人员手消毒、正确的体位及呼吸道的管理、鼻饲的护理及抗生素的合理应用，可有效预防VAP的发生。
关键词：肺炎呼吸机相关性护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0194-01
呼吸机相关性肺炎（VAP）指，原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48h以后，和（或）拔管48h以内发生的肺部感染[1]。据国外文献报道，VAP的发病率为9%-68%，病死率为24%-76%，且机械通气时间每延长一天，肺炎的发病率增加1%-3%[2，3]。国内有医院调查，VAP发生率为43.1%，病死率为51.6%[4]。VAP一旦发生，将会导致患者脱机困难，治疗及住院間延长，院内感染死亡率高，经济负担加重，因此，采取有效的预防护理措施，对减少呼吸机相关性肺炎的发生有着重要的意义。
1临床资料
2011年10月～2012年8月我科收治实施人工气道并行机械通气的患者42例，其中男28例，女14例，年龄23～84岁，平均50.6岁。通气时间最短为1d，最长为45d，平均7.8天，基础疾病：脑外伤12例，脑出血27例，脑肿瘤术后3例。
2护理对策
2.1环境管理和医护人员手交叉感染。
2.1.1环境管理。严格管理制度，限制探视。完善消毒、隔离制度，定期对病房及病房内的物品、医疗器械进行全面、彻底的消毒，特别是注意空气环境的管理。普通病房要定时通风，保持室内空气清新、湿润，室温24～26度，湿度50%～60%。层流病房要定期做空气细菌培养，监测病房内空气的细菌量。气管切开周围皮肤细菌污染随病房空气中细菌的增加而增加，因此每天应用含氯消毒液试擦物体表面、地面、床栏等。各患者之间不允许交叉使用听诊器、电筒等配件。进入室要换鞋、戴帽子、口罩，并且进入室内前后要严格手消毒。
2.1.2医护人员手交叉感染。医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%[5]，因此，在护理病人时应做到规范洗手和手消毒，每个患者床头柜上备一瓶手消毒剂，提高医护人员洗手的依从性。特别是在吸痰前要严格手消毒，机械通气病人需不断吸痰，医护人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP。
2.2体位护理。一般认为，仰卧位是发生VAP的独立危险因素。根据病人病情符合条件的病人尽可能采取半卧位，即抬高床头30-40度。在实际临床护理工作中根据患者的病情尽可能采取半坐卧位，以增加患者舒适度，降低VAP的发生率。在护理中应2小时翻身一次，并拍背，促进支气管内分泌物的清除，减少VAP的发生。
2.3呼吸道的管理。
2.3.1气囊的护理。气囊充气使套管（插管）与气管密闭，有利于呼吸机工作正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。气囊充气不能过多也不能过少。充气过多易压迫气道组织，出现组织缺血、缺氧而坏死，过少则气道漏气，达不到机械通气的目的。每班的护士应每1-2小时检查气囊情况。
2.3.2气道湿化。使用机械通气的病人由于人工气道的建立，上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌滤过的功能，使气管和支气管纤毛功能受损，容易造成气道脱水，使粘膜干燥，排痰不畅，增加了肺部的感染率。因此充分湿化气道十分必要，根据痰液粘稠度调整湿化液量，每日湿化液量不应少于250ml。使用呼吸机的患者湿热交换器+微量泵持续气道湿化对预防呼吸机相关性肺炎的效果优于传统的湿化器湿化法。
2.3.3有效吸痰。及时有效的吸痰时确保呼吸道通畅和机械通气治疗效果的关键。正确的判断吸痰时机，采用不定时吸痰法，以减少定时吸痰的并发症（粘膜损伤、气管感染等）。吸痰时注意动作轻柔，吸痰前后给予纯氧，吸痰时间不超过15S。吸痰时必须严格无菌操作，戴无菌薄膜手套，每次吸痰必须更换吸痰管。有资料显示，使用密闭式吸痰可有效减少VAP的发生。
2.3.4呼吸机管路的管理。呼吸机管路是病人呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要的污染源。因此，呼吸机管路的管理非常重要。现临床上大多使用一次性管路。文献报道[1，5]，认为7天更换一次为宜，我们按7天更换进行。频繁的更换管路不仅不能减少VAP，反而增加VAP的发生率。湿化器的温度应保持在32-36度，不可过高或过低，以免引起支气管纤毛运动减弱，加温后的气体可在呼吸机管路内产生冷凝水，呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水细菌培养阳性率占86.7%，其中痰培养的细菌有84.6%可在呼吸机管路中培养出。因此，我们要及时清除冷凝水，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置，并及时排空集水瓶，避免倒流入肺，倒出的冷凝水严禁随水乱倒，应备好专门的有盖小桶在呼吸机旁装倒出的冷凝水后集中处理。处理冷凝水后要及时吸收，避免交叉感染。
2.3.5口腔护理。有效的口腔护理是预防VAP的重要途径之一。口腔护理每天至少两次，机械通气的患者常规进行痰液细菌培养，根据不同的细菌，遵医嘱使用不同的口护液，未见痰培养结果前，用生理盐水进行口腔护理。口腔护理时必须在气囊充气的情况下进行，对于气管插管的患者一定要注意插管在门齿的刻度，防止管道移位脱出。
2.4鼻饲的护理。预防胃内容物的反流和误吸是预防VAP的重要环节。长时间胃内营养和留置胃管后削弱了食管下端括约肌的功能，增加了误吸和反流的机会，与VAP的发生密切相关。为减少胃食管反流和肺吸入的发生，将患者床头抬高30-45度，采用鼻胃管进行分顿喂服，鼻饲前注意气囊的压力，必要时补充气体，鼻饲时尽量避免吸痰。
2.5合理应用抗生素，减少耐药菌的产生。抗生素既能杀灭敏感的细菌，又能对耐药菌造成选择压力，从而有利于耐药菌的扩散。临床上应根据药敏试验结果选着有效抗生素，及时调整抗菌药物的使用，慎用广谱抗生素，遵医嘱按时使用药物，积极治疗原发病。
2.6其他。预防VAP的发生，还应加强患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素。应尽量避免气管插管，缩短机械通气的时间；对于插管病人要力争早脱机、早拔管以减少VAP的发生等。
3小结
VAP的发生是可以预防的，这就要求医护人员在临床工作中要高度警惕，提高认识，及时采取有效的干预措施，降低该病的发生率和死忙率，提高患者的生存率。
参考文献
[1]郝春艳，孙谨，李霞.鼻饲对呼吸机相关性肺炎的影响及研究进展[J].护士进修杂志，2009，24（16）：1454-1456
[2]SAFDAR N，CMICH C J，MARI D J.The Pathogenesis of ventilator associated pneumonia its relevance to developing effctic strategies for prevention[J].Pespir Care，2005，50（6）：725
[3]张延霞，时凤丽，袁康，等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防[J].中华医院感染学杂志，2001，14（3）：331-336
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