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523900广东省东莞市太平人民医院【sup】1【/sup】
545005广西龙柳州潭医院麻醉科【sup】2【/sup】
摘 要 目的：总结胸膜全肺切除术治疗结核性肺毁损的麻醉处理方法，以期提高其麻醉技术水平。方法：对18例结核性肺毁损肺行胸膜全肺切除术患者实施麻醉，并详细记录术前准备、麻醉诱导、术中呼吸、循环管理、术后复苏等经过。结果：本组病例全部安全完成手术，术后平稳转入ICU，无1例出现麻醉严重并发症及后遗症。结论：良好的双肺隔离通气，平稳的麻醉是结核性肺毁损行胸膜全肺切除手术的安全保证。
关键词 结核 肺毁损/胸膜全肺切除手术 麻醉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.057
结核性肺毁损大多有广泛的干酪样病变及空洞纤维化，病肺功能丧失，不可逆转，属重症肺结核病。由于其易反复感染，咯血，或长期排出抗酸杆菌，经半年以上规则抗结核等内科治疗无效时需手术治疗【sup】［1］【/sup】，其中部分患者还需行全肺切除手术治疗。该手术过程创伤大、出血多，患者围术期生理变化大，术后并发症较多，麻醉处理与管理要求较高。2002年7月～2007年12月我们对18例结核性肺毁损患者行胸膜全肺切除手术，手术效果满意。现将其麻醉处理总结如下。
资料与方法
一般资料：18例患者，男11例，女7例；年龄21～52岁，平均38岁；病程3～20年。术前一般情况较差，均有咳脓痰、间断咯血等呼吸系统症状，术前均规则抗结核治疗半年以上。右全肺毁损8例，左全肺毁损10例，痰涂片抗酸杆菌阳性5例，胸部X线和（或）胸部CT示：单纯性一侧肺毁损7例，对侧肺亦有结核病灶者11例，其中合并有代偿性肺气肿3例。术前肺功能检查：轻度限制性通气功能障5例，轻度阻塞性通气功能障2例，中度限制性通气功能障碍4例，中度阻塞性通气功障碍3例，中度混合性通气功能障碍3例，重度混合性通气功能障碍1例。
麻醉方法：均采用双腔支气管插管静脉复合全身麻醉。术前肌肉注射阿托品0.5mg、咪唑安定5mg。入室后即给予面罩吸氧，常规行右锁骨下静脉置管，监测ECG、SpO【sub】2【/sub】、NBP、HR、CVP、PetCO【sub】2【/sub】、R、VT（潮气量）、MV（分钟通气量）、气道阻力、尿量。麻醉诱导用咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、阿曲库铵0.8～1.0mg/kg，芬太尼4～5μg/kg，左全肺切者行右侧双腔支气管插管（Robertshaw导管），右全肺切者行左侧双腔支气管插管，用听诊器反复听诊来确定导管深度及开口位置，确认左/右肺上叶通气良好，双肺分隔良好后牢固固定，行机械通气，通气频率12～14次/分，潮气量5～7ml/kg，转侧卧位后再反复听诊，确保导管无移位，健肺上叶通气及双肺分隔良好。术中麻醉维持：丙泊酚2～4mg/kg·小时、瑞芬太尼5～10ug/kg·小时、阿曲库铵0.4～0.6mg/kg持续泵入，通过调整丙泊酚和瑞芬太尼的速度维持适当的麻醉深度。术中维持血流动力学平稳，根据各项监测指标及术中失血、失液情况进行补液输血，补液晶体与胶体之比为1:1，维持CVP在8～12cmH【sub】2【/sub】O，尿量＞30ml/小时，必要时用血管活性药物给予调节。术后均回ICU监测复苏。
结 果
左全肺切除10例，右全肺切除8例；手术历时4～8小时，平均5.8小时，术中出血1300～5000ml，平均1480ml；4例因气管扭转移位导致插管困难，肺分隔不好，经纤维支气管镜导引定位后好转；2例术中牵拉肺时出现阵发性室上性心动过速，HR达180～200次/分，静注利多卡因100mg、艾司洛尔50mg后好转；2例术中出现导管移位，引起通气阻力增高、血氧饱和度下降，经重新调整后好转；2例术后呼吸恢复不佳，自主呼吸幅度、频率、潮气量不足，脱氧5分钟SpO【sub】2【/sub】＜90%，予以带管返回ICU继续呼吸机支持治疗，完全恢复后拔管。其余病例均术毕即安全拔管返回ICU。
讨 论
结核性毁损肺患者大多数反复感染多次、病程较长，一般情况差、肺功能差，健肺多有结核病灶及程度不一的功能受限，手术给麻醉医师带来了巨大的挑战。对单侧结核性全肺毁损患者施行全肺切除术时，如术中发现脏、壁层胸膜呈胼胝样粘连，胸膜内分离病肺困难时，则施行胸膜外全肺切除术【sup】［2］【/sup】，由于病肺收缩牵拉肺门以及健肺出现代偿性肺气肿，患者常出现纵隔移位及气管扭转移位，手术对心脏大血管功能的影响，以及胸腔内纵隔丰富的神经反射影响，可危及患者的生命【sup】［3］【/sup】。
麻醉中易出现的问题主要集中在麻醉诱导插管、术中呼吸道管理、循环管理及麻醉复苏上。我们的体会是：①术前要认真访视病人，详细了解病人全身情况、肺功能及气管偏移情况，正确评估手术麻醉的难度，做好各项麻醉前准备。术前可根据胸片或CT片测量患者气管内径，选择大小合适的导管【sup】［4］【/sup】。②加强呼吸道管理。插管时要保证适当的深度、准确的导管开口，做到准确定位，确保双肺有效隔离、气道通畅。因此要认真反复地听诊定位，最好能配备及掌握纤维支气管镜辅助插管定位【sup】［5］【/sup】，本组4例插管困难患者在纤维支气管镜导引下顺利插管；患者因肺容积减少及另侧肺常合并病变，故单侧肺通气潮气量宜小，本组18例病例采用5～7ml/kg潮气量，未出现低氧及二氧化碳潴留，说明该潮气量是合适的；术中要反复吸引痰血，并注意导管是否因手术操作产生移位，避免因此发生窒息、心跳骤停等严重后果，本组2例术中出现导管移位，提示术中要严格呼吸道管理；术毕视患者肺功能及呼吸恢复情况可尽早拔管，減少插管对患者的刺激及术后呼吸机使用时间，我们利用丙泊酚、芬太尼和阿曲库铵微量泵输入法具有给药均匀、药物剂量准确、调控迅速方便的特点，保证了给药的持续性，使血药浓度维持在一定水平，保持麻醉平稳，患者大多术毕即能清醒、恢复自主呼吸拔管出手术室。本组除2例因肺功能损害较重，术后呼吸恢复不佳带管进ICU外其余均顺利清醒拔管，术后无1例出现麻醉严重并发症及后遗症。③加强循环管理，结核性毁损肺表面往往与增厚的胸膜紧密粘连，肺尖部与锁骨下血管、臂丛、无名静脉等粘连成团，手术分离时易出现难以控制的出血，本组出血量最多者达5000ml，手术前要配足血液，术中根据出血量、血压和中心静脉压及时补液输血，保证患者循环容量，维持循环稳定。同时要要警惕急性右心衰和肺水肿，因患者血液全部经健侧肺进行气体交换，使右心负担加重，输液过多过快易发生急性右心衰和肺水肿。手术操作牵拉肺门及纵隔移位，常引起心脏及大血管功能异常，导致循环障碍，本组2例术中出现严重心律失常，提示术中要加强循环监测，出现问题及时处理。 总之，良好的双肺隔离是结核性毁损肺胸膜全肺切除手术成功的保障，认真做好术前准备，加强术中呼吸、循环管理，维持平稳麻醉是手术安全的保证。 参考文献 1 许建荣,韦鸣,廖勇,等.胸膜肺切除治疗结核性毁损肺99例分析［J］.中华胸心血管外科杂志,2004,20（5）:306. 2 廖勇,许建荣,韦鸣等.胸膜外全肺切除术治疗单侧结核性全肺毁损［J］.中国医师进修杂志,2009,32（8）:7-8,30. 3 刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1996:743-744. 4 崔建修,赵国栋,黄文起.CT技术预测胸科手术病人双腔支气管导管型号的可行性［J］.中华麻醉学杂志,2005,25（11）:849-850. 5 李锦成,赵洪伟,周鹏.纤维支气管镜在双腔支气管导管定位中的应用［J］.中华麻醉学杂志,2003,23（11）:863.
545005广西龙柳州潭医院麻醉科【sup】2【/sup】
摘 要 目的：总结胸膜全肺切除术治疗结核性肺毁损的麻醉处理方法，以期提高其麻醉技术水平。方法：对18例结核性肺毁损肺行胸膜全肺切除术患者实施麻醉，并详细记录术前准备、麻醉诱导、术中呼吸、循环管理、术后复苏等经过。结果：本组病例全部安全完成手术，术后平稳转入ICU，无1例出现麻醉严重并发症及后遗症。结论：良好的双肺隔离通气，平稳的麻醉是结核性肺毁损行胸膜全肺切除手术的安全保证。
关键词 结核 肺毁损/胸膜全肺切除手术 麻醉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.057
结核性肺毁损大多有广泛的干酪样病变及空洞纤维化，病肺功能丧失，不可逆转，属重症肺结核病。由于其易反复感染，咯血，或长期排出抗酸杆菌，经半年以上规则抗结核等内科治疗无效时需手术治疗【sup】［1］【/sup】，其中部分患者还需行全肺切除手术治疗。该手术过程创伤大、出血多，患者围术期生理变化大，术后并发症较多，麻醉处理与管理要求较高。2002年7月～2007年12月我们对18例结核性肺毁损患者行胸膜全肺切除手术，手术效果满意。现将其麻醉处理总结如下。
资料与方法
一般资料：18例患者，男11例，女7例；年龄21～52岁，平均38岁；病程3～20年。术前一般情况较差，均有咳脓痰、间断咯血等呼吸系统症状，术前均规则抗结核治疗半年以上。右全肺毁损8例，左全肺毁损10例，痰涂片抗酸杆菌阳性5例，胸部X线和（或）胸部CT示：单纯性一侧肺毁损7例，对侧肺亦有结核病灶者11例，其中合并有代偿性肺气肿3例。术前肺功能检查：轻度限制性通气功能障5例，轻度阻塞性通气功能障2例，中度限制性通气功能障碍4例，中度阻塞性通气功障碍3例，中度混合性通气功能障碍3例，重度混合性通气功能障碍1例。
麻醉方法：均采用双腔支气管插管静脉复合全身麻醉。术前肌肉注射阿托品0.5mg、咪唑安定5mg。入室后即给予面罩吸氧，常规行右锁骨下静脉置管，监测ECG、SpO【sub】2【/sub】、NBP、HR、CVP、PetCO【sub】2【/sub】、R、VT（潮气量）、MV（分钟通气量）、气道阻力、尿量。麻醉诱导用咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、阿曲库铵0.8～1.0mg/kg，芬太尼4～5μg/kg，左全肺切者行右侧双腔支气管插管（Robertshaw导管），右全肺切者行左侧双腔支气管插管，用听诊器反复听诊来确定导管深度及开口位置，确认左/右肺上叶通气良好，双肺分隔良好后牢固固定，行机械通气，通气频率12～14次/分，潮气量5～7ml/kg，转侧卧位后再反复听诊，确保导管无移位，健肺上叶通气及双肺分隔良好。术中麻醉维持：丙泊酚2～4mg/kg·小时、瑞芬太尼5～10ug/kg·小时、阿曲库铵0.4～0.6mg/kg持续泵入，通过调整丙泊酚和瑞芬太尼的速度维持适当的麻醉深度。术中维持血流动力学平稳，根据各项监测指标及术中失血、失液情况进行补液输血，补液晶体与胶体之比为1:1，维持CVP在8～12cmH【sub】2【/sub】O，尿量＞30ml/小时，必要时用血管活性药物给予调节。术后均回ICU监测复苏。
结 果
左全肺切除10例，右全肺切除8例；手术历时4～8小时，平均5.8小时，术中出血1300～5000ml，平均1480ml；4例因气管扭转移位导致插管困难，肺分隔不好，经纤维支气管镜导引定位后好转；2例术中牵拉肺时出现阵发性室上性心动过速，HR达180～200次/分，静注利多卡因100mg、艾司洛尔50mg后好转；2例术中出现导管移位，引起通气阻力增高、血氧饱和度下降，经重新调整后好转；2例术后呼吸恢复不佳，自主呼吸幅度、频率、潮气量不足，脱氧5分钟SpO【sub】2【/sub】＜90%，予以带管返回ICU继续呼吸机支持治疗，完全恢复后拔管。其余病例均术毕即安全拔管返回ICU。
讨 论
结核性毁损肺患者大多数反复感染多次、病程较长，一般情况差、肺功能差，健肺多有结核病灶及程度不一的功能受限，手术给麻醉医师带来了巨大的挑战。对单侧结核性全肺毁损患者施行全肺切除术时，如术中发现脏、壁层胸膜呈胼胝样粘连，胸膜内分离病肺困难时，则施行胸膜外全肺切除术【sup】［2］【/sup】，由于病肺收缩牵拉肺门以及健肺出现代偿性肺气肿，患者常出现纵隔移位及气管扭转移位，手术对心脏大血管功能的影响，以及胸腔内纵隔丰富的神经反射影响，可危及患者的生命【sup】［3］【/sup】。
麻醉中易出现的问题主要集中在麻醉诱导插管、术中呼吸道管理、循环管理及麻醉复苏上。我们的体会是：①术前要认真访视病人，详细了解病人全身情况、肺功能及气管偏移情况，正确评估手术麻醉的难度，做好各项麻醉前准备。术前可根据胸片或CT片测量患者气管内径，选择大小合适的导管【sup】［4］【/sup】。②加强呼吸道管理。插管时要保证适当的深度、准确的导管开口，做到准确定位，确保双肺有效隔离、气道通畅。因此要认真反复地听诊定位，最好能配备及掌握纤维支气管镜辅助插管定位【sup】［5］【/sup】，本组4例插管困难患者在纤维支气管镜导引下顺利插管；患者因肺容积减少及另侧肺常合并病变，故单侧肺通气潮气量宜小，本组18例病例采用5～7ml/kg潮气量，未出现低氧及二氧化碳潴留，说明该潮气量是合适的；术中要反复吸引痰血，并注意导管是否因手术操作产生移位，避免因此发生窒息、心跳骤停等严重后果，本组2例术中出现导管移位，提示术中要严格呼吸道管理；术毕视患者肺功能及呼吸恢复情况可尽早拔管，減少插管对患者的刺激及术后呼吸机使用时间，我们利用丙泊酚、芬太尼和阿曲库铵微量泵输入法具有给药均匀、药物剂量准确、调控迅速方便的特点，保证了给药的持续性，使血药浓度维持在一定水平，保持麻醉平稳，患者大多术毕即能清醒、恢复自主呼吸拔管出手术室。本组除2例因肺功能损害较重，术后呼吸恢复不佳带管进ICU外其余均顺利清醒拔管，术后无1例出现麻醉严重并发症及后遗症。③加强循环管理，结核性毁损肺表面往往与增厚的胸膜紧密粘连，肺尖部与锁骨下血管、臂丛、无名静脉等粘连成团，手术分离时易出现难以控制的出血，本组出血量最多者达5000ml，手术前要配足血液，术中根据出血量、血压和中心静脉压及时补液输血，保证患者循环容量，维持循环稳定。同时要要警惕急性右心衰和肺水肿，因患者血液全部经健侧肺进行气体交换，使右心负担加重，输液过多过快易发生急性右心衰和肺水肿。手术操作牵拉肺门及纵隔移位，常引起心脏及大血管功能异常，导致循环障碍，本组2例术中出现严重心律失常，提示术中要加强循环监测，出现问题及时处理。 总之，良好的双肺隔离是结核性毁损肺胸膜全肺切除手术成功的保障，认真做好术前准备，加强术中呼吸、循环管理，维持平稳麻醉是手术安全的保证。 参考文献 1 许建荣,韦鸣,廖勇,等.胸膜肺切除治疗结核性毁损肺99例分析［J］.中华胸心血管外科杂志,2004,20（5）:306. 2 廖勇,许建荣,韦鸣等.胸膜外全肺切除术治疗单侧结核性全肺毁损［J］.中国医师进修杂志,2009,32（8）:7-8,30. 3 刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,1996:743-744. 4 崔建修,赵国栋,黄文起.CT技术预测胸科手术病人双腔支气管导管型号的可行性［J］.中华麻醉学杂志,2005,25（11）:849-850. 5 李锦成,赵洪伟,周鹏.纤维支气管镜在双腔支气管导管定位中的应用［J］.中华麻醉学杂志,2003,23（11）:863.