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【摘要】 目的 探讨各种原因所致脑损伤后持续性植物状态（PVS）常见并发症的有效预防及利用临床路径的方法实施系统的护理措施。观察18例PVS患者发生并发症的原因，采取有效的干预和护理措施。结果 18例PVS患者并发症得到有效控制。结论 对并发症采取有效的护理干预措施可促进PVS患者的康复，降低死亡率。
【关键词】 临床路径；持续性植物状态；并发症；预防；护理
定义：持续性植物状态临床上简称植物人（Persistent Vegetative state PVS），在神经外科并不罕见，是各种颅脑损伤后所表现出的特殊意识状态。预后效果不佳，死亡率高，多因并发症而死。近几年，我科制定了新的临床护理路径，用新的临床护理路径对PVS患者进行系统的、有效的护理。现就以临床路径为切入点对PVS患者并发症的预防和护理进行探讨。
1 临床资料
2008年-2012年我科收治了各种原因所致的PVS患者18例，其中男11例，女7例，年龄在50-83岁之间，重度颅脑损伤1例，高血压脑出血10例，恶性肿瘤7例。1例高血压脑出血致PVS患者8年后死亡，恶性肿瘤患者7例植物状态持续6个月至3年，后死于病情恶化。1例高血压脑出血植物状态持续6个月后苏醒，余几例患者住院期间经系统的护理病情稳定，出院后部分患者短期内死亡。本组病例与体征均符合1996年中华医学会制定的植物状态诊断标准：①认识功能丧失，无意识活动、不能执行命令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠—觉醒周期；④不能理解和表达语言；⑤能自动睁眼或刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保持。
2 有效防止并发症的护理措施
2.1 肺部感染 PVS患者吞咽反射障碍或消失，导致口、鼻腔及咽部的分泌物误吸入气道，造成肺部感染；在进行气管切开及吸痰等操作时，致使呼吸道防御能力低下，而引起肺部感染；治疗器械污染，如：雾化器、吸痰装置的污染等。PVS患者致死的主要原因是肺部感染和泌尿系感染。所以，有效预防肺部感染的护理措施相当重要。具体措施：保持病房适宜的温湿度；控制感染的基础是口腔护理，认真细致地做好口腔护理，保持口腔清洁、湿润，减轻口腔异味，有效提高口腔抗菌能力；每2小时翻身一次并给予叩背，经常更换体位，能有效防止压疮的形成，且有利于呼吸道分泌物的排除，提高携氧能力。方法：叩背时五指并拢，掌指关节屈曲呈120°，指腹及大小鱼肌着落，腕关节用力，由上而下，由外至内，有节律地叩拍背部。操作时面对病人，便于观察病人的面色、呼吸状况；雾化吸入和和湿化气道：a-糜蛋白酶4000ū+庆大霉素16万u+氢化可的松20mg+生理盐水100ml雾化吸入，气管切开患者定时湿化气道，可直接滴入气道内，稀释痰液，促进痰液的排出以减轻肺部感染。根据痰液粘稠度来评估需要湿化的程度，及时清理呼吸道分泌物，彻底吸痰，每次吸痰不超过15秒，要求1次1根吸痰管，由内向外旋转上提，不可上下提插抽吸，以免损伤气道黏膜。气管切开者，定时清洗消毒内套管，每日气切伤口给予换药，严格执行无菌操作，防止医源性感染；注意用物和器械的消毒和灭菌，固定病人的吸痰用物，定期消毒灭菌，严格终末消毒。
2.2 泌尿系感染 PVS感染者长期卧床，大小便失禁，会阴部卫生状况不佳或因导尿刺激尿道及膀胱，造成细菌入侵和尿道损伤而并发感染；膀胱冲洗也可引起逆行感染。预防措施：保持会阴部和尿道口的清洁，每日温水清洗2次，女病人必要时可用1：5000的高锰酸钾冲洗会阴部。导尿的病人每日除温水清洗会阴部外，还要用碘伏棉球消毒2次，保持导尿管引流通畅，平卧时，引流管不可高于病人耻骨联合；侧卧时，引流管从病人两腿之间通过，俯卧时用要将患者上身抬高。夹闭尿管并定时开放导尿管，以预防泌尿系感染和锻炼膀胱功能，定时更换导尿管，每周一次，严格执行无菌操作。尿失禁的男病人也可用一次性外用接尿器，阴茎套要保持清洁，并固定更换。定时按压膀胱，排尽余尿。多给患者喂水，每日不少于2000ml。
3 保证足够的营养需要
要不断给PVS患者加强营养，提高机体抵抗力，所给食物应注意脂肪含量不宜过高，可多给易于消化吸收的蛋白质，糖类及粗纤维等食物。鼻饲者每次鼻饲量不宜超过300ml，以200ml为宜，每4小时1次。指导家属合理搭配膳食，把所需食物搅拌成糜，由灌食器注入胃管，餐与餐之间可喂水和果汁。喂时要注意食物的温度，检查胃管是否在位，喂食前后要用温开水冲洗胃管，要抬高床头。严重营养不良者可给予静脉营养。
4 压疮的护理
PVS患者长期卧床且不能更换体位，易引起压疮。定时翻身是预防压疮的必要措施，每2小时翻身1次并按摩骨隆突处，保持床单位的清洁、干燥、平整，建立翻身卡、交接班要严格检查皮肤情况。操作者要修剪指甲防止划伤患者。已经发生压疮者要定时给创面换药，保持创面干燥，换药时注意无菌操作。
5 保持排便通畅
PVS患者长期卧床，多数病人存在大便秘结现象，定期给予开塞露肛纳或手指清除粪便，以重新建立排便状态。
6 预防深静脉血栓静脉炎
PVS病人长期输注刺激性药液造成静脉内膜损伤；同时长期卧床静脉血栓血流相对滞缓而易导致深静脉血栓静脉炎的发生，应观察受累肢体皮肤有无青紫及肿胀和浅静脉曲张，同时也要注意血栓脱落而引起的并发症。可用抗静脉血栓治疗仪辅助治疗和预防。
7 功能锻炼
指导家属正确的功能锻炼方法。由于患者长期卧床，不能自主活动，易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩；关节失去活动功能，因而要使患者保持肢体的功能位置。可每日2次，每次30分钟做肢体的被动运动，从小关节开始到大关节做屈、伸、内旋、外旋等活动，循序渐进、力度适中，并辅以按摩以缓解肌紧张，促进全身血液循环，防止关节和肌肉功能退化并促进其功能恢复，还可以预防静脉血栓的形成，再结合针灸、理疗辅助治疗。
8 注意家庭
参与刺激康复鼓励患者家属战胜疾病的信心，通过PVS患者的护理说服改变以往对PVS病人难以恢复的观念，增强对意识恢复的信心。同时配合早期听力训练，每日与病人交谈，让其听收音机、录音机，选择患者平时喜欢的曲目，每日2次，每次30分钟，促使患者早日康复。
【关键词】 临床路径；持续性植物状态；并发症；预防；护理
定义：持续性植物状态临床上简称植物人（Persistent Vegetative state PVS），在神经外科并不罕见，是各种颅脑损伤后所表现出的特殊意识状态。预后效果不佳，死亡率高，多因并发症而死。近几年，我科制定了新的临床护理路径，用新的临床护理路径对PVS患者进行系统的、有效的护理。现就以临床路径为切入点对PVS患者并发症的预防和护理进行探讨。
1 临床资料
2008年-2012年我科收治了各种原因所致的PVS患者18例，其中男11例，女7例，年龄在50-83岁之间，重度颅脑损伤1例，高血压脑出血10例，恶性肿瘤7例。1例高血压脑出血致PVS患者8年后死亡，恶性肿瘤患者7例植物状态持续6个月至3年，后死于病情恶化。1例高血压脑出血植物状态持续6个月后苏醒，余几例患者住院期间经系统的护理病情稳定，出院后部分患者短期内死亡。本组病例与体征均符合1996年中华医学会制定的植物状态诊断标准：①认识功能丧失，无意识活动、不能执行命令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠—觉醒周期；④不能理解和表达语言；⑤能自动睁眼或刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟踪运动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保持。
2 有效防止并发症的护理措施
2.1 肺部感染 PVS患者吞咽反射障碍或消失，导致口、鼻腔及咽部的分泌物误吸入气道，造成肺部感染；在进行气管切开及吸痰等操作时，致使呼吸道防御能力低下，而引起肺部感染；治疗器械污染，如：雾化器、吸痰装置的污染等。PVS患者致死的主要原因是肺部感染和泌尿系感染。所以，有效预防肺部感染的护理措施相当重要。具体措施：保持病房适宜的温湿度；控制感染的基础是口腔护理，认真细致地做好口腔护理，保持口腔清洁、湿润，减轻口腔异味，有效提高口腔抗菌能力；每2小时翻身一次并给予叩背，经常更换体位，能有效防止压疮的形成，且有利于呼吸道分泌物的排除，提高携氧能力。方法：叩背时五指并拢，掌指关节屈曲呈120°，指腹及大小鱼肌着落，腕关节用力，由上而下，由外至内，有节律地叩拍背部。操作时面对病人，便于观察病人的面色、呼吸状况；雾化吸入和和湿化气道：a-糜蛋白酶4000ū+庆大霉素16万u+氢化可的松20mg+生理盐水100ml雾化吸入，气管切开患者定时湿化气道，可直接滴入气道内，稀释痰液，促进痰液的排出以减轻肺部感染。根据痰液粘稠度来评估需要湿化的程度，及时清理呼吸道分泌物，彻底吸痰，每次吸痰不超过15秒，要求1次1根吸痰管，由内向外旋转上提，不可上下提插抽吸，以免损伤气道黏膜。气管切开者，定时清洗消毒内套管，每日气切伤口给予换药，严格执行无菌操作，防止医源性感染；注意用物和器械的消毒和灭菌，固定病人的吸痰用物，定期消毒灭菌，严格终末消毒。
2.2 泌尿系感染 PVS感染者长期卧床，大小便失禁，会阴部卫生状况不佳或因导尿刺激尿道及膀胱，造成细菌入侵和尿道损伤而并发感染；膀胱冲洗也可引起逆行感染。预防措施：保持会阴部和尿道口的清洁，每日温水清洗2次，女病人必要时可用1：5000的高锰酸钾冲洗会阴部。导尿的病人每日除温水清洗会阴部外，还要用碘伏棉球消毒2次，保持导尿管引流通畅，平卧时，引流管不可高于病人耻骨联合；侧卧时，引流管从病人两腿之间通过，俯卧时用要将患者上身抬高。夹闭尿管并定时开放导尿管，以预防泌尿系感染和锻炼膀胱功能，定时更换导尿管，每周一次，严格执行无菌操作。尿失禁的男病人也可用一次性外用接尿器，阴茎套要保持清洁，并固定更换。定时按压膀胱，排尽余尿。多给患者喂水，每日不少于2000ml。
3 保证足够的营养需要
要不断给PVS患者加强营养，提高机体抵抗力，所给食物应注意脂肪含量不宜过高，可多给易于消化吸收的蛋白质，糖类及粗纤维等食物。鼻饲者每次鼻饲量不宜超过300ml，以200ml为宜，每4小时1次。指导家属合理搭配膳食，把所需食物搅拌成糜，由灌食器注入胃管，餐与餐之间可喂水和果汁。喂时要注意食物的温度，检查胃管是否在位，喂食前后要用温开水冲洗胃管，要抬高床头。严重营养不良者可给予静脉营养。
4 压疮的护理
PVS患者长期卧床且不能更换体位，易引起压疮。定时翻身是预防压疮的必要措施，每2小时翻身1次并按摩骨隆突处，保持床单位的清洁、干燥、平整，建立翻身卡、交接班要严格检查皮肤情况。操作者要修剪指甲防止划伤患者。已经发生压疮者要定时给创面换药，保持创面干燥，换药时注意无菌操作。
5 保持排便通畅
PVS患者长期卧床，多数病人存在大便秘结现象，定期给予开塞露肛纳或手指清除粪便，以重新建立排便状态。
6 预防深静脉血栓静脉炎
PVS病人长期输注刺激性药液造成静脉内膜损伤；同时长期卧床静脉血栓血流相对滞缓而易导致深静脉血栓静脉炎的发生，应观察受累肢体皮肤有无青紫及肿胀和浅静脉曲张，同时也要注意血栓脱落而引起的并发症。可用抗静脉血栓治疗仪辅助治疗和预防。
7 功能锻炼
指导家属正确的功能锻炼方法。由于患者长期卧床，不能自主活动，易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩；关节失去活动功能，因而要使患者保持肢体的功能位置。可每日2次，每次30分钟做肢体的被动运动，从小关节开始到大关节做屈、伸、内旋、外旋等活动，循序渐进、力度适中，并辅以按摩以缓解肌紧张，促进全身血液循环，防止关节和肌肉功能退化并促进其功能恢复，还可以预防静脉血栓的形成，再结合针灸、理疗辅助治疗。
8 注意家庭
参与刺激康复鼓励患者家属战胜疾病的信心，通过PVS患者的护理说服改变以往对PVS病人难以恢复的观念，增强对意识恢复的信心。同时配合早期听力训练，每日与病人交谈，让其听收音机、录音机，选择患者平时喜欢的曲目，每日2次，每次30分钟，促使患者早日康复。