论文部分内容阅读
【关键词】高血压脑出血；微创穿刺清除术；治疗体会
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309297文章编号：1004-7484（2013）-09-5104-02
我院自2010年至今共收治经微创穿刺治疗的高血压脑出血患者128例，其中行微创穿刺治疗75例，现就其不同的手术时机、治疗特点，再出血的防治，血肿破入脑室的治疗，谈点体会。
1资料与方法
11一般资料本组75例，其中男性42例，女性33例，年龄45-78岁，平均60岁，均有高血压病史，最长24年，多数患者服药不规则或血压控制不良，起病突然，出血部位：基底节区53例，丘脑及皮层下出血22例。合并破入脑室12例，出血后意识状态分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级17例，Ⅲ级30例，Ⅳ级16例。合并脑疝10例。多田氏公式计算血肿量20-90ml，发病至手术时间6小时内35例，6-24小时33例，超过24小时的8例。
12治疗方法均采用YL—Ⅰ型一次性颅内血肿穿刺针行血肿穿刺，生化酶技术溶解，多用尿激酶1-2万u不等，采用单针或多针穿刺，血肿大部分或基本清除后拔针，脑室出血采用脑室引流管引流，配合腰穿或腰大池引流，术后给予止血、预防感染、脱水、降颅压、控制血压、营养神经、预防并发症等治疗。
2结果
术后动态复查CT，血肿基本清除时间为：3天24例，5天27例，7天12例，5例超过一周达10天左右，随访6-12月，依据ADL分级评定疗效，Ⅰ级8例，Ⅱ级15例，Ⅲ级24例，Ⅳ级8例，Ⅴ级3例，死亡12例，死亡原因为再出血，脑疝，肺部感染，糖尿病及肝、肾功能不全等合并症及并发症。
3讨论
31手术时机高血压脑出血所致神经功能损害其机制一方面是由于血肿占位效应引起的机械性损伤，另一方面是血肿神经毒性物质引起的脑组织继发性损害，包括继发性缺血，再灌流与自由基链锁反应，凝血酶及其血肿成份的分解与吸收，炎性反应及其补体引起的免疫反应等致脑水肿，细胞凋亡等有关[1]，国内郭富强[1]张新庆[2]等研究认为，脑出血后血肿周围脑组织6小时内有轻微损伤，6小时以后逐渐加剧，24-48小时达高峰，因此，早期行血肿清除，防止或减轻血肿周围脑组织的继发性损害，减轻患者神经功能损害，降低致残率，本组6小时左右手术30例，有10例发生再出血，死亡4例，1例昏迷加深放弃治疗，12-24小时手术33例，1例发生再出血，死亡2例，我们认为，12-24小时手术再出血发生率相对更低，手术较适宜，但对危重及脑疝形成等病情危重者，应积极手术抢救。
32再出血的防治再出血是高血压脑出血治疗难题之一，其发生率12-15%[3]，再出血的死亡率达50﹪以上[4]，目前，再出血的机理尚无定论，传统观点认为，血肿扩大为同一动、静脉单个出血点的持续或再出血，但随着血肿周围脑组织的病理研究，CT、PET及脑血管照影等证实，部分血肿扩大可能是血肿周围组织的继发多灶出血所致[5]，其原因与血压过高，血肿体积过大，血肿形态不规则，伴有肝病、糖尿病，长期服用抗凝药及手术时机，血肿抽吸过度有关，本组再出血11例，发生率16﹪，死亡5例。对再出血的预防，除一般治疗包括避免刺激，烦躁及频繁搬运，适当镇静，早期应用止血药外，我们的做法是：①准确定位，规范化操作，掌握好手法，钻透颅骨、硬脑膜后立即停钻，减少脑组织及血管损伤，以血肿中心为靶点，小心轻柔进针。②靶点选择避开脑血管和重要功能区。③血肿排空不要过快，避免过度负压抽吸，量不宜过多，首次抽出量约为血肿量的30﹪左右，特别是超早期手术者，不超过50﹪。④合理控制血压，将收缩压控制在180mmHg以下。⑤如有少量新鲜出血，以肾上腺素冲洗液冲洗。⑥CT示血肿形态不规划，出血量偏大，特别是丘脑出血，应高度警惕再出血的可能。⑦有慢性肝病，长期服用抗凝药及糖尿病者，给予保肝，调节凝血机制，控制血糖等治疗，且停用抗凝药。⑧对病情相对轻，血肿量偏少，颅内压不高，起病24小时内尽量不用甘露醇。
33脑室血肿的处理血肿破入脑室，产生CSF循环障碍，病人意识程度加深，脑室出血量越大则病情越重，血凝块堵塞中脑水管及第三、四脑室，致CSF循环受阻，脑室扩张，ICP增高，导致急性梗阻性脑积水，出现间脑及丘脑功能损伤，甚至发生脑疝，是高血压脑出血死亡原因之一，死亡率达34-50﹪[5]，四个脑室均有积血时预后不良率达80﹪。因此，尽快打通CSF循环通道，特别是中线脑室内血肿的清除，降低颅内压，解除急性梗阻，同时，排除脑室系统和蛛网膜下腔中的积血，防止迟发性脑积水的发生，是治疗血肿破入脑室的关键。再处理方法上我们主张个体化治疗，对原发灶血肿较大，致单侧或第三脑室血肿，脑室无扩大，这种血肿多与脑室穿通，直接行血肿穿刺，脑室血肿多可经通道排除；原发血肿小，已破入脑室，且一侧脑室铸型扩大，第三脑室铸型，以丘脑出血破入脑室多见，可行单侧脑室置管引流血肿清除，如第三脑室铸型并扩大，亦可行双侧脑室引流冲洗；双侧脑室积血病人，大多都存在第三、四脑室积血，行双侧脑室引流冲洗。此外，部分病例配合腰穿或腰大池引流，脑脊流置换等，以通畅CSF循环，清除积血。本组12例，死亡5例，多为四个脑室均有积血者，无一例发生感染。吴德权[6]等认为，第三、四脑室铸型，除侧脑室穿刺引流外，后颅窝开颅，直视下第四脑室置管、血肿清除、冲洗引流，可取得良好效果。
目前已证实[7]微创穿刺术治疗基低节区出血可明显提高患者的日常生活活动能力，降低病残率，手术方式有争议，我们认为，手术方式应个体化，对昏迷较深，出血量大，有脑疝者，以传统骨瓣开颅血肿清除，去骨瓣减压为宜，更能彻底清除血肿，有效缓解颅内压，降低死亡率。
参考文献
[1]郭富强，徐玉川，杨友松，等脑出血患者血肿周围组织病理及超微结构变化的动态观察[J]中风与神经疾病杂志，2007，24：53-55
[2]张新庆，尹晓亮，郭文新，等高血压脑出血患者血肿周围脑组织细胞凋亡与Caspase-3表达规律的临床研究[J]2006，23：172-174
[3]刘宪平微创清除术治疗高血压脑出血临床相关问题探讨[J]中风与神经疾病杂志，2006，23：106
[4]王光胜，刘爱举，杨同会，等微创多靶点穿刺治疗大量高血压性脑出血[J]中风与神经疾病杂志，2007，24：98-99
[5]王振宇，黄光富，唐健脑室出血82例临床治疗分析[J]中国临床神经外科杂志，2008，3：172
[6]吴德权等，高血压脑出血第Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的个性化置管治疗[J]临床神经外科杂志，2008，1：48-49
[7]杨磊，秦伟脑出血研究新进展[J]中风与神经疾病杂志，2007，1：115
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309297文章编号：1004-7484（2013）-09-5104-02
我院自2010年至今共收治经微创穿刺治疗的高血压脑出血患者128例，其中行微创穿刺治疗75例，现就其不同的手术时机、治疗特点，再出血的防治，血肿破入脑室的治疗，谈点体会。
1资料与方法
11一般资料本组75例，其中男性42例，女性33例，年龄45-78岁，平均60岁，均有高血压病史，最长24年，多数患者服药不规则或血压控制不良，起病突然，出血部位：基底节区53例，丘脑及皮层下出血22例。合并破入脑室12例，出血后意识状态分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级17例，Ⅲ级30例，Ⅳ级16例。合并脑疝10例。多田氏公式计算血肿量20-90ml，发病至手术时间6小时内35例，6-24小时33例，超过24小时的8例。
12治疗方法均采用YL—Ⅰ型一次性颅内血肿穿刺针行血肿穿刺，生化酶技术溶解，多用尿激酶1-2万u不等，采用单针或多针穿刺，血肿大部分或基本清除后拔针，脑室出血采用脑室引流管引流，配合腰穿或腰大池引流，术后给予止血、预防感染、脱水、降颅压、控制血压、营养神经、预防并发症等治疗。
2结果
术后动态复查CT，血肿基本清除时间为：3天24例，5天27例，7天12例，5例超过一周达10天左右，随访6-12月，依据ADL分级评定疗效，Ⅰ级8例，Ⅱ级15例，Ⅲ级24例，Ⅳ级8例，Ⅴ级3例，死亡12例，死亡原因为再出血，脑疝，肺部感染，糖尿病及肝、肾功能不全等合并症及并发症。
3讨论
31手术时机高血压脑出血所致神经功能损害其机制一方面是由于血肿占位效应引起的机械性损伤，另一方面是血肿神经毒性物质引起的脑组织继发性损害，包括继发性缺血，再灌流与自由基链锁反应，凝血酶及其血肿成份的分解与吸收，炎性反应及其补体引起的免疫反应等致脑水肿，细胞凋亡等有关[1]，国内郭富强[1]张新庆[2]等研究认为，脑出血后血肿周围脑组织6小时内有轻微损伤，6小时以后逐渐加剧，24-48小时达高峰，因此，早期行血肿清除，防止或减轻血肿周围脑组织的继发性损害，减轻患者神经功能损害，降低致残率，本组6小时左右手术30例，有10例发生再出血，死亡4例，1例昏迷加深放弃治疗，12-24小时手术33例，1例发生再出血，死亡2例，我们认为，12-24小时手术再出血发生率相对更低，手术较适宜，但对危重及脑疝形成等病情危重者，应积极手术抢救。
32再出血的防治再出血是高血压脑出血治疗难题之一，其发生率12-15%[3]，再出血的死亡率达50﹪以上[4]，目前，再出血的机理尚无定论，传统观点认为，血肿扩大为同一动、静脉单个出血点的持续或再出血，但随着血肿周围脑组织的病理研究，CT、PET及脑血管照影等证实，部分血肿扩大可能是血肿周围组织的继发多灶出血所致[5]，其原因与血压过高，血肿体积过大，血肿形态不规则，伴有肝病、糖尿病，长期服用抗凝药及手术时机，血肿抽吸过度有关，本组再出血11例，发生率16﹪，死亡5例。对再出血的预防，除一般治疗包括避免刺激，烦躁及频繁搬运，适当镇静，早期应用止血药外，我们的做法是：①准确定位，规范化操作，掌握好手法，钻透颅骨、硬脑膜后立即停钻，减少脑组织及血管损伤，以血肿中心为靶点，小心轻柔进针。②靶点选择避开脑血管和重要功能区。③血肿排空不要过快，避免过度负压抽吸，量不宜过多，首次抽出量约为血肿量的30﹪左右，特别是超早期手术者，不超过50﹪。④合理控制血压，将收缩压控制在180mmHg以下。⑤如有少量新鲜出血，以肾上腺素冲洗液冲洗。⑥CT示血肿形态不规划，出血量偏大，特别是丘脑出血，应高度警惕再出血的可能。⑦有慢性肝病，长期服用抗凝药及糖尿病者，给予保肝，调节凝血机制，控制血糖等治疗，且停用抗凝药。⑧对病情相对轻，血肿量偏少，颅内压不高，起病24小时内尽量不用甘露醇。
33脑室血肿的处理血肿破入脑室，产生CSF循环障碍，病人意识程度加深，脑室出血量越大则病情越重，血凝块堵塞中脑水管及第三、四脑室，致CSF循环受阻，脑室扩张，ICP增高，导致急性梗阻性脑积水，出现间脑及丘脑功能损伤，甚至发生脑疝，是高血压脑出血死亡原因之一，死亡率达34-50﹪[5]，四个脑室均有积血时预后不良率达80﹪。因此，尽快打通CSF循环通道，特别是中线脑室内血肿的清除，降低颅内压，解除急性梗阻，同时，排除脑室系统和蛛网膜下腔中的积血，防止迟发性脑积水的发生，是治疗血肿破入脑室的关键。再处理方法上我们主张个体化治疗，对原发灶血肿较大，致单侧或第三脑室血肿，脑室无扩大，这种血肿多与脑室穿通，直接行血肿穿刺，脑室血肿多可经通道排除；原发血肿小，已破入脑室，且一侧脑室铸型扩大，第三脑室铸型，以丘脑出血破入脑室多见，可行单侧脑室置管引流血肿清除，如第三脑室铸型并扩大，亦可行双侧脑室引流冲洗；双侧脑室积血病人，大多都存在第三、四脑室积血，行双侧脑室引流冲洗。此外，部分病例配合腰穿或腰大池引流，脑脊流置换等，以通畅CSF循环，清除积血。本组12例，死亡5例，多为四个脑室均有积血者，无一例发生感染。吴德权[6]等认为，第三、四脑室铸型，除侧脑室穿刺引流外，后颅窝开颅，直视下第四脑室置管、血肿清除、冲洗引流，可取得良好效果。
目前已证实[7]微创穿刺术治疗基低节区出血可明显提高患者的日常生活活动能力，降低病残率，手术方式有争议，我们认为，手术方式应个体化，对昏迷较深，出血量大，有脑疝者，以传统骨瓣开颅血肿清除，去骨瓣减压为宜，更能彻底清除血肿，有效缓解颅内压，降低死亡率。
参考文献
[1]郭富强，徐玉川，杨友松，等脑出血患者血肿周围组织病理及超微结构变化的动态观察[J]中风与神经疾病杂志，2007，24：53-55
[2]张新庆，尹晓亮，郭文新，等高血压脑出血患者血肿周围脑组织细胞凋亡与Caspase-3表达规律的临床研究[J]2006，23：172-174
[3]刘宪平微创清除术治疗高血压脑出血临床相关问题探讨[J]中风与神经疾病杂志，2006，23：106
[4]王光胜，刘爱举，杨同会，等微创多靶点穿刺治疗大量高血压性脑出血[J]中风与神经疾病杂志，2007，24：98-99
[5]王振宇，黄光富，唐健脑室出血82例临床治疗分析[J]中国临床神经外科杂志，2008，3：172
[6]吴德权等，高血压脑出血第Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的个性化置管治疗[J]临床神经外科杂志，2008，1：48-49
[7]杨磊，秦伟脑出血研究新进展[J]中风与神经疾病杂志，2007，1：115