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常规的腹腔镜辅助经阴道子宫切除其子宫不超过3个月妊娠大小，对36例相当于3～5个月妊娠大小的大子宫行腹腔镜辅助经阴道切除术，探讨大子宫腹腔镜辅助经阴道切除的可行性，报告如下。
资料与方法
2009年1～12月行大子宫腹腔镜辅助经阴道切除术36例，作为研究组，年龄40～51岁，其中子宫肌瘤20例，子宫腺肌病4例，子宫腺肌病合并子宫肌瘤12例。子宫大小相当于3～5个月妊娠大，其中24例相当于3～4个月妊娠大，12例相当于4～5个月妊娠大。随机抽取同期子宫不大于3个月妊娠大小的腹腔镜辅助经阴道子宫切除36例，作为对照组，年龄41～55岁，其中子宫肌瘤22例，子宫腺肌病5例，子宫腺肌病合并子宫肌瘤6例、功血3例。
手术方法：①研究组腹腔镜孔的位置：据子宫大小、宫底位置置于脐孔上缘或脐与剑突下4cm之间。操作孔位置：据子宫大小及宫底位置于双侧下腹部置0.5cm、0.5cm、1.0cm操作TROCAR。②对照组于脐孔上缘或下缘置腹腔镜TROCAR、双侧下腹部置0.5cm、0.5cm、1.0cm操作TROCAR。③两组手术方法基本相同：腹腔镜下处理圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，打开膀胱子宫反折腹膜转经阴道操作，或不打开膀胱子宫反折腹膜即转经阴道操作。研究组子宫经阴道分解后取出，经阴道分解子宫仍较困难者，子宫血管处理后，可经腹腔镜行肌瘤剥除或宫体部分粉碎或肌瘤粉碎，子宫缩小后经阴道取出。对照组子宫小者经阴道完整取出，子宫大者经阴道分解后取出。两组均经阴道缝合盆底腹膜及阴道壁。
统计学处理：比较两组的手术时间、术中出血量、手术并发症、术后病率、排气时间、刀口愈合情况、住院天数。计量资料的比较用u检验，计数资料的比较用X2检验。
结 果
两组各36例手术全部成功，无1例中转开腹，无手术副损伤发生，研究组与对照组的手术时间分别为3.1±0.5小时、2.0±0.3小时，P＜0.05，差异有显著性，术中出血量分别为80±15.5ml、60±10.3ml，P＞0.05，差异无显著性，排气时间分别为48.5±6.5小时、40.4±3.5小时，P＜0.05，差异有显著性，研究组及对照组各有3例、2例术后病率，经静滴抗生素、对症处理后体温均在24小时内转为正常，P＞0.05，差异无显著性，术后住院天数分别为6.0±0.5天、5.5±0.8天，P＞0.05，差异无显著性。术后1～2个月随访，刀口全部甲级愈合，无手术并发症发生。
讨 论
本组36例相当于3～5个月妊娠大小的大子宫腹腔镜辅助经阴道切除全部成功，无1例中转开腹，无1例手术副损伤及近、远期并发症发生，刀口全部甲级愈合，与常规大小的子宫腹腔镜辅助经阴道切除术相比，虽手术时间明显延长、术后排气时间明显延长，但术中出血量、术后病率、住院天数的差异无显著性，表明大子宫腹腔镜辅助经阴道切除术仍是安全可行的。
大子宫腹腔镜辅助经阴道切除术后排气时间长与手术时间长有关，而手术时间长主要是因为子宫大、术中需分解子宫所致。大子宫的增大部分主要在子宫峡部以上，子宫峡部以下无明显延长。因此，对于大子宫的腹腔镜辅助经阴道切除手术，并未明显增加经阴道手术操作部分如处理骶韧带、主韧带、子宫血管等的困难与风险。腹腔镜下处理诸韧带，尤其在举宫器的协助下，视野暴露仍充分、清晰，虽子宫大，但若腹腔镜孔及操作孔位置妥当，其操作仍简便、安全。
一般而言，手术时间越长，术中出血量越多，尤其是经阴道操作时阴道壁切口创面出血时。注意到这一点，在切开阴道壁前局部注射垂体后叶素生理盐水，对阴道壁创面的出血点及时给予电凝止血，较好地防止了术中出血。因此，虽然两组的手术时间差异显著，但两组术中出血量差异无显著性(P＞0.05)。
综上所述，3～5个月妊娠大小的子宫行腹腔镜辅助经阴道子宫切除术仍是安全、可行的，但术前应详细询问病史、常规腹部检查、妇科检查及妇科彩超检查，排除恶性可能；充分术前评估，如子宫大、充满了盆腔或已达腹腔两侧、子宫活动度差，则不宜勉强选择腹腔镜辅助经阴道切除术，此时开腹手术乃为明智；术中仔细观察肌瘤情况，必要时速冻病理检查，以排除恶性可能，若术中速冻病理为恶性，则应及时进行相应的手术处理。
资料与方法
2009年1～12月行大子宫腹腔镜辅助经阴道切除术36例，作为研究组，年龄40～51岁，其中子宫肌瘤20例，子宫腺肌病4例，子宫腺肌病合并子宫肌瘤12例。子宫大小相当于3～5个月妊娠大，其中24例相当于3～4个月妊娠大，12例相当于4～5个月妊娠大。随机抽取同期子宫不大于3个月妊娠大小的腹腔镜辅助经阴道子宫切除36例，作为对照组，年龄41～55岁，其中子宫肌瘤22例，子宫腺肌病5例，子宫腺肌病合并子宫肌瘤6例、功血3例。
手术方法：①研究组腹腔镜孔的位置：据子宫大小、宫底位置置于脐孔上缘或脐与剑突下4cm之间。操作孔位置：据子宫大小及宫底位置于双侧下腹部置0.5cm、0.5cm、1.0cm操作TROCAR。②对照组于脐孔上缘或下缘置腹腔镜TROCAR、双侧下腹部置0.5cm、0.5cm、1.0cm操作TROCAR。③两组手术方法基本相同：腹腔镜下处理圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，打开膀胱子宫反折腹膜转经阴道操作，或不打开膀胱子宫反折腹膜即转经阴道操作。研究组子宫经阴道分解后取出，经阴道分解子宫仍较困难者，子宫血管处理后，可经腹腔镜行肌瘤剥除或宫体部分粉碎或肌瘤粉碎，子宫缩小后经阴道取出。对照组子宫小者经阴道完整取出，子宫大者经阴道分解后取出。两组均经阴道缝合盆底腹膜及阴道壁。
统计学处理：比较两组的手术时间、术中出血量、手术并发症、术后病率、排气时间、刀口愈合情况、住院天数。计量资料的比较用u检验，计数资料的比较用X2检验。
结 果
两组各36例手术全部成功，无1例中转开腹，无手术副损伤发生，研究组与对照组的手术时间分别为3.1±0.5小时、2.0±0.3小时，P＜0.05，差异有显著性，术中出血量分别为80±15.5ml、60±10.3ml，P＞0.05，差异无显著性，排气时间分别为48.5±6.5小时、40.4±3.5小时，P＜0.05，差异有显著性，研究组及对照组各有3例、2例术后病率，经静滴抗生素、对症处理后体温均在24小时内转为正常，P＞0.05，差异无显著性，术后住院天数分别为6.0±0.5天、5.5±0.8天，P＞0.05，差异无显著性。术后1～2个月随访，刀口全部甲级愈合，无手术并发症发生。
讨 论
本组36例相当于3～5个月妊娠大小的大子宫腹腔镜辅助经阴道切除全部成功，无1例中转开腹，无1例手术副损伤及近、远期并发症发生，刀口全部甲级愈合，与常规大小的子宫腹腔镜辅助经阴道切除术相比，虽手术时间明显延长、术后排气时间明显延长，但术中出血量、术后病率、住院天数的差异无显著性，表明大子宫腹腔镜辅助经阴道切除术仍是安全可行的。
大子宫腹腔镜辅助经阴道切除术后排气时间长与手术时间长有关，而手术时间长主要是因为子宫大、术中需分解子宫所致。大子宫的增大部分主要在子宫峡部以上，子宫峡部以下无明显延长。因此，对于大子宫的腹腔镜辅助经阴道切除手术，并未明显增加经阴道手术操作部分如处理骶韧带、主韧带、子宫血管等的困难与风险。腹腔镜下处理诸韧带，尤其在举宫器的协助下，视野暴露仍充分、清晰，虽子宫大，但若腹腔镜孔及操作孔位置妥当，其操作仍简便、安全。
一般而言，手术时间越长，术中出血量越多，尤其是经阴道操作时阴道壁切口创面出血时。注意到这一点，在切开阴道壁前局部注射垂体后叶素生理盐水，对阴道壁创面的出血点及时给予电凝止血，较好地防止了术中出血。因此，虽然两组的手术时间差异显著，但两组术中出血量差异无显著性(P＞0.05)。
综上所述，3～5个月妊娠大小的子宫行腹腔镜辅助经阴道子宫切除术仍是安全、可行的，但术前应详细询问病史、常规腹部检查、妇科检查及妇科彩超检查，排除恶性可能；充分术前评估，如子宫大、充满了盆腔或已达腹腔两侧、子宫活动度差，则不宜勉强选择腹腔镜辅助经阴道切除术，此时开腹手术乃为明智；术中仔细观察肌瘤情况，必要时速冻病理检查，以排除恶性可能，若术中速冻病理为恶性，则应及时进行相应的手术处理。