小儿鞘膜积液是小儿外科常见病，大多数是男性，女性则称为Nuck囊肿。对鞘膜积液的病理解剖研究，发现小儿鞘膜积液几乎都有未闭的鞘突管与腹腔相通。与成人睾丸鞘膜积液不同，成人睾丸鞘膜积液多行鞘膜切除翻转术，切除多余的壁层鞘膜，将其边缘翻转，缝合在一起。小儿鞘膜积液如采用鞘膜剥除术或鞘膜翻转术治疗，存在手术创伤大、易复发及术后易出现阴囊血肿等缺点，现很少使用。我院手术治疗小儿鞘膜积液，大多于腹股沟外环口处做皮肤横纹小切口，结扎未闭合的鞘状突。统计近年我院采用下腹部横纹小切口鞘状突高位结扎治疗小儿鞘膜积液共145例，疗效满意，报告如下。
　　1 临床资料：本组病例145例，患儿年龄2.0-13岁。其中睾丸鞘膜积液68例，精索鞘膜积液47例，睾丸精索鞘膜积液40例。
　　2 手术方法：本组病人均在氯胺酮基础麻醉下行下腹横纹小切口鞘状突高位结扎术。切口位于患侧腹股沟外环口上方处，沿下腹皮肤横纹作切口长1.5cm左右，切开皮肤皮下组织，保留外环口及腹外斜肌腱膜，在精索前内侧仔细分离找到鞘状突，如鞘膜积液位于外环口上方，必要时需切开腹外斜肌腱膜。横断鞘突管后，上端游离至内环口处做到高位结扎。对未发现明显鞘突管者亦于相同解剖部位进行结扎。下端鞘膜囊均行切开，或囊壁部分切除术。术中操作仔细，彻底止血，保持术野清晰，防止副损伤。术后缝合皮下一针，皮肤可不缝合，可应用创可贴拉合。
　　3 结果：单侧手术均在40分钟内完成。术中诊断交通性鞘膜积液（即发现有鞘突管的小儿鞘膜积液）88例。术后切口均甲级愈合。无相关手术并发症。术后随访110病例5年内未见复发。
　　4 讨论：
　　4.1鞘膜积液分型及病理：据鞘膜积液所在部位与鞘状突闭合情况可将其分为以下类型：睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、混合型鞘膜积液、婴儿型鞘膜积液、交通型鞘膜积液。在胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2-3腰椎旁，以后逐渐下降，7-9个月时睾丸经腹股沟管下降至阴囊。同时附着于睾丸的腹膜也下移形成鞘状突。出生前后，鞘状突大部分闭合，仅睾丸部分形成-鞘膜囊，其紧贴睾丸表面的称脏层，而靠近阴囊组织的称壁层。如果鞘突管闭塞过程出现异常，使睾丸鞘膜腔与腹腔之间有不同程度的沟通，腹腔积液经闭合异常的鞘突管在某一水平积聚，形成鞘膜积液。文献报导小儿鞘膜积液病理基础是鞘囊与腹腔之间有未闭鞘突管，其直径约为2mm，位于精索前内侧，系一透明薄膜，有时鞘突管较粗，直径可达5mm，最粗直径不超过10mm，较细的鞘突管需仔细解剖才能辨认，如鞘突管较粗，可容大网膜或肠管进入，则形成疝。凡形成疝者，由于引流通畅不易形成鞘膜积液，若介于两者之间，临床上可见疝与鞘膜积液并存。
　　4.2小儿鞘膜积液在1岁以内有自行消退的机会，可不急于手术，但以后不消失或张力高则需手术，因为腔内张力可逐渐增加，张力过高，可对睾丸的血液循环产生压迫作用，对睾丸的实质造成压力，从而影响睾丸的形态和功能，导致睾丸萎缩。小儿鞘膜积液鞘状突未闭的比例较高，国内研究指出，小儿鞘膜积液几乎都能找到未闭的鞘状突管，位于精索血管的内前方，龚以榜等对小儿鞘膜积液的病理解剖进行了进一步观察后发现小儿鞘膜积液87.8%属于交通性，高位结扎鞘突管阻断液体来源，即使不切囊肿不放液体也可使囊肿逐渐消失。黄澄如在其《小儿泌尿外科学》中也指出小儿鞘膜积液几乎都有未闭的鞘突管与腹腔相通，积液来源于腹腔。因此，小儿无论精索鞘膜积液还是睾丸鞘膜积液均存在未闭的鞘状突管，这是鞘状突高位结扎治疗小儿鞘膜积液的理论基础。交通性鞘膜积液，临床表现为反复阴囊无痛性囊性肿块，肿块一般早晨起床时消失，活动后出现、增大，透光试验阳性，超声发现鞘膜积液。因小儿病史提供即查体局限等因素，使部分交通性鞘膜积液术前不能确诊，考虑临床上存在“隐匿性交通性鞘膜积液”，所以小儿精索鞘膜积液手术不能只满足于“囊肿切除”。鞘狀突高位结扎才是手术关键。在实际手术中，对无明显扩张的鞘状突探查有一定难度，常常需先行切开睾丸或精索鞘膜积液，从积液的鞘膜内寻找其上方的鞘膜通道，无通道时也可发现闭合鞘膜的痕迹。解剖清晰，可避免误扎、漏扎鞘状突管，避免复发。传统手术取经腹股沟管，破坏腹股沟管结构，周围组织损伤大，出血多，切口愈合慢或留有瘢痕不美观，并且可能留下疝复发的隐患，明显不适用于小儿。小儿腹股沟管短，仅1.0-1.5cm，内环与皮下环接近，为小儿采用下腹横纹切口的解剖基础。
　　4.3现已有微创腹腔镜行鞘状突高位结扎治疗小儿鞘膜积液，考虑到设备、麻醉条件、技术支持等因素，基层医院开展少，且费用高，增加患儿家长的经济负担，基层医院目前推广受限。总结横纹小切口治疗小儿鞘膜积液的优点为：创伤轻微，术后恢复快；术中分离少，术后组织渗血、血肿发生率很低；皮肤张力小，无需缝合，愈合后瘢痕不明显，外表美观。综上横纹小切口鞘状突高位结扎治疗小儿鞘膜积液手术方式值得推广应用。