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目的：总结86例真菌角膜溃疡的中西医结合治疗，以评价疗效。方法：回顾8年来眼科住院部收治的86例通过涂片找到菌丝确诊为真菌性角膜溃疡的患者，给予抗真菌药及中药结合治疗 。结果痊愈59例（80.2%）、 有效17例（19.8%），总有效率达100%。结论：中药对真菌性角膜溃疡有一定的疗效，配合西医治疗能减轻病情，提高疗效。
关键词：真菌性角膜溃疡；中西医结合
【中图分类号】
R249 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0065-02
近年来随着广谱抗生素、皮质类固醇的大量应用，导致正常菌群失调、生理性防御能力下降等现象，有利于真菌的生长繁殖，使真菌性角膜溃疡的发病呈逐年上升趋势。我国患者中以男性农民居多，发病诱因以外伤，尤其是植物性外伤为多。由于目前尚无特效的抗真菌药物，加对眼球及视功能有相当严重的危害。笔者近年来用中西医结合治疗本病。获得满意效果，现总结报告如下。
1 临床资料
自2004至2012共86例86眼；其中男39例，女47例；右眼35例，左眼51例；年龄最小26岁，最大64岁；平均年龄43疗程最短者14天，最长者46天；平均30天，有明确植物性外伤史者73例，无明显原因或其它原因者13例；角膜溃疡伴前房积脓者32眼，视力为光感～0.2。
符合以下症状（轻重程度有所不同）：（1） 有从事农、林、园艺等职业，有植物等角膜外伤史或挑出异物史等； （2）局部应用较长时间抗生素治疗效果不明显者（3）部分病例发展慢、病程长、刺激症状较轻，但混合充血均较严重，易复发；（4）角膜溃疡边缘清楚，为不规则形，呈黄白色，表面粗糙，高低不平，光泽差，干燥感，溃疡严重者有“苔垢”或“牙膏”样坏死组织，其基质层出现结节状或树根样浸润；（5）部分病例虹膜睫状体炎反应重，有KP，前房有积脓，且多而稠；（5）坏死组织无粘性，易刮下，涂片或培养报告均证实为真菌。
2 治疗方法
（1）静达滴眼液（0.5%氟康唑滴眼液）频繁滴眼，每小时1次，每日不少于20次，病情好转后减量。（2）0.1%利福平滴眼液滴眼每日4次，预防细菌感染。（3）全身用氟康唑注射液100 ml（100 ml中含氟康唑0.2 g）静脉滴注，每日1次，每周复查肝肾功能1次。（4）根据病人前房炎症反应及瞳孔反映情况散瞳。轻则用复方托品酰胺滴眼液散瞳，每日3次；重者用1%阿托品眼膏散瞳，每晚1次。（5）贝复舒滴眼液滴眼，每日6次，促进上皮修复，双氯芬酸钠滴眼液滴眼每日4次，减轻前房炎症反应，并给予多种维生素。（6） 5%碘酊烧灼病灶：点 1%地卡因表面麻醉 2次 ，用小圆刀片刮净溃疡表面坏死组织及分泌物 ，以绵签蘸 5 %碘酊溶液 ，均匀涂于溃疡表面达分界沟处 ，停留约 3分钟 ，用 生理盐水水冲洗结膜。每周1次，.最多不超过3次。（7）对于真菌性角膜溃疡即将穿孔患者可行全角膜遮盖术。
中药以清热化湿汤加减：白术12g，苍术12g，苦参10g，栀子12g，黄芩12g，连翘12g，银花15g，滑石15g，藿香10g，佩兰10g，陈皮12g，茵陈12，苡仁12g，大黄10g；随证加减，每日1剂，水煎服。
疗效评定标准 ：
治愈：角膜病灶愈合，2%荧光素染色阴性，后弹力层皱褶、角膜水肿消退，前房反应及积脓消失，角膜可留有不同程度的薄翳，视力完全或部分恢复。有效：角膜病灶部分愈合，2%荧光素染色（+），后弹力层皱褶、角膜水肿明显减轻，前房积脓消失，视力无提高或稍有提高。无效：角膜病灶无变化或进行性扩大，症状加重及致角膜穿孔，视力不变或下降。
3 结果
痊愈59例（80。2%）、 有效17例（19。8%），总有效率达100%
4 讨论
真菌性角膜溃疡是由真菌侵犯角膜，发生的严重的化脓性角膜溃疡，多见于农作物外伤史者，以夏秋季节发病率高，常见于农民和老年体弱者，其致盲率很高。过去国内外都较为少见，近年来随着眼局部皮质激素和广谱抗生素的滥用，并有戴接触镜感染者以及诊断水平的提高，此病已不再认为是一种少见病，且有逐年增多趋势。其在临床上治疗比较困难，且本病病程长，易反复迁延。氟康唑是一种新型的三唑类抗真菌药，其作用机理主要是抑制真菌细胞素p-450依赖酶，阻断真菌细胞膜上的重要物质-麦角甾醇的合成，从而影响其细胞膜的通透性而抑制真菌的生长。它具有融于水、毒性小、半衰期长、蛋白结合率低及可分布于全身组织和体液等特点，它可以通过血-氧屏障，易穿透角膜，对多种真菌均有明显的抑制作用 。氟康唑滴眼对角膜有良好的穿透性。滴眼5min角膜达峰值浓度1.6～8.2μg/ml，15min房水达峰值浓度1.6～9.4μg/ml，清除半衰期15～30min 。由于氟康唑具有抗菌谱广、毒性低、杀菌力较强，组织穿透性好，体内维持时间长并且局部滴眼能够穿透角膜，是一种目前较为理想的抗真菌药物。病灶局部刮搔清创即清除了分泌物，又增加了氟康唑向深层组织的渗透。5%的碘酊烧灼对真菌也起到了直接杀伤作用。碘有强大杀菌作用，无论对真菌、原虫，还是对病毒、细菌牙孢都有效，对各种类型真菌的敏感率均达100%。其作用机理可能是氧化其原浆蛋白的活动基团，并与蛋白质的氨基结合而使其变性，使酶蛋白受 氧化而失活。当碘酐直接作用于病灶时，微量酒精立即挥发，碘离子沉着并向基质层渗透，菌丝迅速受到破坏，病灶逐渐缩小，坏死组织脱落，胶原纤维增 繁修复，使其瘢痕化或恢复一定的透明度。局部使用效果直接、可靠。故与氟康唑联合应用大大提高了治疗效果。真菌性角膜溃疡属于祖国医学 “湿翳”，多因植物性外伤后湿热入侵，或湿郁化热，湿热上乘，熏灼黑睛所致；治以清热化湿为主，随症加减；方中选用白术、苍术、苦参、栀子、黄芩清热燥湿；藿香、佩兰芳香化湿；茵陈、滑石清热利湿；银花、连翘清热解毒；大黄荡涤肠胃，导热下行。若气阴不足者可加玄参、麦冬益气滋阴，增加抗病能力；炎症控制后，酌加蝉蜕、密蒙花等退翳明目药物以提高视力。中药煎服清热化湿辅以碘酊局部应用抑菌、收敛，中西医结合治疗具有相辅相成，协同增效作用，其见效快，且疗效明显，不易复发，优于其他单纯西药的疗效；对缩短疗程、提高治愈率、降低致盲率有重要意义。
参考文献
[1] 张文华，潘志强，王智群，等.化脓性角膜溃疡常见致病菌的变迁.中华眼科杂志，2002，38：8-12.
[2] 张仁俊，徐锦堂.中西医角膜病学.北京：人民解放军出版社，2004，26.
[3] 赵宪孟.近全角膜遮盖术治疗重症真菌性角膜溃疡.中国实用眼科杂志，2005，23：553.
[4] 史伟云，牛晓光，王富华，等.真菌性角膜炎药物治疗后转归的共焦显微镜观察.中华眼科杂志，2005，7：614-619.
关键词：真菌性角膜溃疡；中西医结合
【中图分类号】
R249 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0065-02
近年来随着广谱抗生素、皮质类固醇的大量应用，导致正常菌群失调、生理性防御能力下降等现象，有利于真菌的生长繁殖，使真菌性角膜溃疡的发病呈逐年上升趋势。我国患者中以男性农民居多，发病诱因以外伤，尤其是植物性外伤为多。由于目前尚无特效的抗真菌药物，加对眼球及视功能有相当严重的危害。笔者近年来用中西医结合治疗本病。获得满意效果，现总结报告如下。
1 临床资料
自2004至2012共86例86眼；其中男39例，女47例；右眼35例，左眼51例；年龄最小26岁，最大64岁；平均年龄43疗程最短者14天，最长者46天；平均30天，有明确植物性外伤史者73例，无明显原因或其它原因者13例；角膜溃疡伴前房积脓者32眼，视力为光感～0.2。
符合以下症状（轻重程度有所不同）：（1） 有从事农、林、园艺等职业，有植物等角膜外伤史或挑出异物史等； （2）局部应用较长时间抗生素治疗效果不明显者（3）部分病例发展慢、病程长、刺激症状较轻，但混合充血均较严重，易复发；（4）角膜溃疡边缘清楚，为不规则形，呈黄白色，表面粗糙，高低不平，光泽差，干燥感，溃疡严重者有“苔垢”或“牙膏”样坏死组织，其基质层出现结节状或树根样浸润；（5）部分病例虹膜睫状体炎反应重，有KP，前房有积脓，且多而稠；（5）坏死组织无粘性，易刮下，涂片或培养报告均证实为真菌。
2 治疗方法
（1）静达滴眼液（0.5%氟康唑滴眼液）频繁滴眼，每小时1次，每日不少于20次，病情好转后减量。（2）0.1%利福平滴眼液滴眼每日4次，预防细菌感染。（3）全身用氟康唑注射液100 ml（100 ml中含氟康唑0.2 g）静脉滴注，每日1次，每周复查肝肾功能1次。（4）根据病人前房炎症反应及瞳孔反映情况散瞳。轻则用复方托品酰胺滴眼液散瞳，每日3次；重者用1%阿托品眼膏散瞳，每晚1次。（5）贝复舒滴眼液滴眼，每日6次，促进上皮修复，双氯芬酸钠滴眼液滴眼每日4次，减轻前房炎症反应，并给予多种维生素。（6） 5%碘酊烧灼病灶：点 1%地卡因表面麻醉 2次 ，用小圆刀片刮净溃疡表面坏死组织及分泌物 ，以绵签蘸 5 %碘酊溶液 ，均匀涂于溃疡表面达分界沟处 ，停留约 3分钟 ，用 生理盐水水冲洗结膜。每周1次，.最多不超过3次。（7）对于真菌性角膜溃疡即将穿孔患者可行全角膜遮盖术。
中药以清热化湿汤加减：白术12g，苍术12g，苦参10g，栀子12g，黄芩12g，连翘12g，银花15g，滑石15g，藿香10g，佩兰10g，陈皮12g，茵陈12，苡仁12g，大黄10g；随证加减，每日1剂，水煎服。
疗效评定标准 ：
治愈：角膜病灶愈合，2%荧光素染色阴性，后弹力层皱褶、角膜水肿消退，前房反应及积脓消失，角膜可留有不同程度的薄翳，视力完全或部分恢复。有效：角膜病灶部分愈合，2%荧光素染色（+），后弹力层皱褶、角膜水肿明显减轻，前房积脓消失，视力无提高或稍有提高。无效：角膜病灶无变化或进行性扩大，症状加重及致角膜穿孔，视力不变或下降。
3 结果
痊愈59例（80。2%）、 有效17例（19。8%），总有效率达100%
4 讨论
真菌性角膜溃疡是由真菌侵犯角膜，发生的严重的化脓性角膜溃疡，多见于农作物外伤史者，以夏秋季节发病率高，常见于农民和老年体弱者，其致盲率很高。过去国内外都较为少见，近年来随着眼局部皮质激素和广谱抗生素的滥用，并有戴接触镜感染者以及诊断水平的提高，此病已不再认为是一种少见病，且有逐年增多趋势。其在临床上治疗比较困难，且本病病程长，易反复迁延。氟康唑是一种新型的三唑类抗真菌药，其作用机理主要是抑制真菌细胞素p-450依赖酶，阻断真菌细胞膜上的重要物质-麦角甾醇的合成，从而影响其细胞膜的通透性而抑制真菌的生长。它具有融于水、毒性小、半衰期长、蛋白结合率低及可分布于全身组织和体液等特点，它可以通过血-氧屏障，易穿透角膜，对多种真菌均有明显的抑制作用 。氟康唑滴眼对角膜有良好的穿透性。滴眼5min角膜达峰值浓度1.6～8.2μg/ml，15min房水达峰值浓度1.6～9.4μg/ml，清除半衰期15～30min 。由于氟康唑具有抗菌谱广、毒性低、杀菌力较强，组织穿透性好，体内维持时间长并且局部滴眼能够穿透角膜，是一种目前较为理想的抗真菌药物。病灶局部刮搔清创即清除了分泌物，又增加了氟康唑向深层组织的渗透。5%的碘酊烧灼对真菌也起到了直接杀伤作用。碘有强大杀菌作用，无论对真菌、原虫，还是对病毒、细菌牙孢都有效，对各种类型真菌的敏感率均达100%。其作用机理可能是氧化其原浆蛋白的活动基团，并与蛋白质的氨基结合而使其变性，使酶蛋白受 氧化而失活。当碘酐直接作用于病灶时，微量酒精立即挥发，碘离子沉着并向基质层渗透，菌丝迅速受到破坏，病灶逐渐缩小，坏死组织脱落，胶原纤维增 繁修复，使其瘢痕化或恢复一定的透明度。局部使用效果直接、可靠。故与氟康唑联合应用大大提高了治疗效果。真菌性角膜溃疡属于祖国医学 “湿翳”，多因植物性外伤后湿热入侵，或湿郁化热，湿热上乘，熏灼黑睛所致；治以清热化湿为主，随症加减；方中选用白术、苍术、苦参、栀子、黄芩清热燥湿；藿香、佩兰芳香化湿；茵陈、滑石清热利湿；银花、连翘清热解毒；大黄荡涤肠胃，导热下行。若气阴不足者可加玄参、麦冬益气滋阴，增加抗病能力；炎症控制后，酌加蝉蜕、密蒙花等退翳明目药物以提高视力。中药煎服清热化湿辅以碘酊局部应用抑菌、收敛，中西医结合治疗具有相辅相成，协同增效作用，其见效快，且疗效明显，不易复发，优于其他单纯西药的疗效；对缩短疗程、提高治愈率、降低致盲率有重要意义。
参考文献
[1] 张文华，潘志强，王智群，等.化脓性角膜溃疡常见致病菌的变迁.中华眼科杂志，2002，38：8-12.
[2] 张仁俊，徐锦堂.中西医角膜病学.北京：人民解放军出版社，2004，26.
[3] 赵宪孟.近全角膜遮盖术治疗重症真菌性角膜溃疡.中国实用眼科杂志，2005，23：553.
[4] 史伟云，牛晓光，王富华，等.真菌性角膜炎药物治疗后转归的共焦显微镜观察.中华眼科杂志，2005，7：614-619.