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【摘 要】冠心病是当今危害人类健康的主要疾病之一，是致死，致残的主要原因。在欧美国家，心脏康复已经成为冠心病护理的一个重要组成部分，其中以有规律的运动为其核心。心脏康复在20世纪50年代开始成形，主要着重于功能的恢复，到70年代，早期的运动疗法在英、美等国掀起了研究热潮。在过去的60多年间，冠心病病理生理学、流行病学和运动疗法有了显著发展。大量meta分析及循证医学数据表明，运动训练干预使冠心病患者的总体死亡率下降27%。与此同时，冠心病的运动疗法逐步被广大医护工作者和患者所接受。本文就运动心脏康复的作用、内容及方式等作一简单综述。
【关键词】冠心病 运动疗法 心脏康复
1 运动心脏康复的目的
运动疗法是对冠心病患者综合采用积极的身体、心理、职业及社会活动的干预，帮助降低血压、血胆固醇的水平，控制体重及改善情绪，从而改善心血管功能，提高患者的生活质量的康复医疗过程。
在制定运动处方之前，首先应全面客观的进行临床评估，包括：病史询问、左心室功能评价（通常使用超声心动图）、症状限制性极量运动试验（exercise test）及血液检查，从而安全有效的开展心脏康复程序。
2 运动心脏康复的适应症和禁忌症
2.1 适应症 运动心脏康复的适应症包括：急性心肌梗死后、冠状动脉成形术后、冠脉血运重建术如冠脉旁路移植术，心脏手术如心脏瓣膜置换术等，同样也适用于慢性心衰、高血压、左室功能不全、先天性心脏病及慢性阻塞性肺疾病等。
2.2 禁忌症 运动心脏康复的禁忌症包括：急性心力衰竭或未控制的心力衰竭、严重的左心功能不全、不稳定的心绞痛、安静时收缩压大于200mmHg，舒张压大于110mmHg，心率大于100beats/min，心肌梗死后非稳定期、严重心律失常、心电图显示心肌缺血改变等。
3 运动处方的制定
3.1 运动强度 运动强度指单位时间内的运动量，是运动处方定量化和科学性的核心，也是康复效果和安全性的关键，前者要有确定训练区域，以保证出现良好的训练效果，后者则要防止临床心血管危险的发生。因此，患者要有适宜的运动强度从而实现身体上的受益。运动强度的表示方法有一下几种：
3.1.1 最大摄氧量（VO2max） 机体竭尽全力运动或运动试验出现症状限制（出现呼吸急促或困难、胸痛、心绞痛、异常的血压反应、严重的心律失常、ST段下降或升高≥1mm）时每分钟输送到活动肌肉，被其摄取和利用的最大氧量。50—85% VO2max可有效增加有氧能力，冠心病患者的运动强度一般为40—65% VO2max。
3.1.2 心率 利用胸部无线发射电极和手表（如Polar）接收可简单、经济、准确的进行个体HR的监测。制定靶心率强度时要考虑以下两个方面：尽管有研究表明5—10min的高强度运动（90%HRmax）可有效增强心肺耐力，但也增加了心血管意外和骨关节损伤的危险性。因此，靶心率的设定要在心肌出现正常现象的安全运动阈值并且要使患者得益于生理适应的有效运动阈值。通常采用最大心率百分数法：靶心率=（220-年龄）×（60—90%）。或储备心率法：靶心率= [（HRmax-HRrest）×（0.50—0.85）]+HRrest。ACSM建议：对于冠心病患者，应将运动强度降低至储备心率的40—50%。
3.1.3 代谢当量（METs） 每千克体重从事1min活动消耗3.5ml的氧气，将其定义为1METs。在不同年龄可根据心率或完成动作时患者的能量消耗程度来换算出METs，或根据METs表选择合适的活动。一般患者的运动能力要达到5METs才能满足日常生活的需要。
3.1.4 自感劳累分级表（RPE） 瑞典斯德哥尔摩大学的心理学教授Gunnar Borg在上世纪60年代引进了用力感觉的概念，创立了评估了不同工作和运动中用力感觉的方法。在6—20级中分为15个级别，与运动所知的生理性变化相适应的平均RPE为12—16（稍费力到费力）。目前，有专家认为，确定合理运动强度的最好方法是先按适宜的心率范围运动，然后在运动中结合RPE自行掌握运动强度。
3.2 运动频率 指每周运动的次数，冠心病患者心脏康复的初期阶段，目的是让患者做好运动训练的准备，确定患者在较低运动训练强度时的个人反应及耐受性水平，因此每周不能超过4—6个运动单元。在运动训练的提高阶段，旨在逐渐增加运动耐量及体能，可将运动频率增加至每天1次。然而。这要视患者的客观病情及主观健康状态而定。
3.3 运动持续时间 运动持续时间的长短与运动强度成反比，强度大，持续时间可相应缩短，强度小则运动持续时间要延长。在初期阶段，根据患者的临床表现，可将其从15min延长到30min。提高阶段根据患者的运动处方及运动目标，可从30min延长至60min。
3.4 运动类型 运动类型可分为有氧运动和力量运动。运动锻炼，尤其是适宜的力量练习可使心肌利用氧的能力增强，提高心肌工作能力，对心脏功能有一定的正向作用。单纯的有氧运动可以降低同一运动级别下的RPE，其使工作能力的提高主要是氧的利用率的增加所致。
4 制定运动处方时的注意事项
运动心脏康复只有在满足了下述条件并遵循临床实践指南才能开展，即由心脏科医师、康复护士、心理科或精神科医师、PT师、OT师、职业咨询顾问等组成的专业团队。个体化的运动处方、优良的环境、急救措施设备等。
在运动治疗过程中，可以通过改变个体运动速度、训练持续时间、涉及的肌肉数量、运动幅度、柔韧度、力量和协调性等改变训练强度。由于不可能控制运动强度，所以不适合引入需要较强有氧耐力或肌力的比赛。
【参考文献】
[1]胡大一.心脏康复实践操作手册.北京，北京大学医学出版社.
[2]燕铁斌.物理治疗学.北京，人民卫生出版社.
[3]姚瑞贺.冠心病的运动疗法[J].中国心血管康复医学杂志1997， 6，4，3，54.
[4]刘江生.我国康复心脏病学的发展及现状[J].心血管康复医学杂志.2005，14，5，409，418.
【关键词】冠心病 运动疗法 心脏康复
1 运动心脏康复的目的
运动疗法是对冠心病患者综合采用积极的身体、心理、职业及社会活动的干预，帮助降低血压、血胆固醇的水平，控制体重及改善情绪，从而改善心血管功能，提高患者的生活质量的康复医疗过程。
在制定运动处方之前，首先应全面客观的进行临床评估，包括：病史询问、左心室功能评价（通常使用超声心动图）、症状限制性极量运动试验（exercise test）及血液检查，从而安全有效的开展心脏康复程序。
2 运动心脏康复的适应症和禁忌症
2.1 适应症 运动心脏康复的适应症包括：急性心肌梗死后、冠状动脉成形术后、冠脉血运重建术如冠脉旁路移植术，心脏手术如心脏瓣膜置换术等，同样也适用于慢性心衰、高血压、左室功能不全、先天性心脏病及慢性阻塞性肺疾病等。
2.2 禁忌症 运动心脏康复的禁忌症包括：急性心力衰竭或未控制的心力衰竭、严重的左心功能不全、不稳定的心绞痛、安静时收缩压大于200mmHg，舒张压大于110mmHg，心率大于100beats/min，心肌梗死后非稳定期、严重心律失常、心电图显示心肌缺血改变等。
3 运动处方的制定
3.1 运动强度 运动强度指单位时间内的运动量，是运动处方定量化和科学性的核心，也是康复效果和安全性的关键，前者要有确定训练区域，以保证出现良好的训练效果，后者则要防止临床心血管危险的发生。因此，患者要有适宜的运动强度从而实现身体上的受益。运动强度的表示方法有一下几种：
3.1.1 最大摄氧量（VO2max） 机体竭尽全力运动或运动试验出现症状限制（出现呼吸急促或困难、胸痛、心绞痛、异常的血压反应、严重的心律失常、ST段下降或升高≥1mm）时每分钟输送到活动肌肉，被其摄取和利用的最大氧量。50—85% VO2max可有效增加有氧能力，冠心病患者的运动强度一般为40—65% VO2max。
3.1.2 心率 利用胸部无线发射电极和手表（如Polar）接收可简单、经济、准确的进行个体HR的监测。制定靶心率强度时要考虑以下两个方面：尽管有研究表明5—10min的高强度运动（90%HRmax）可有效增强心肺耐力，但也增加了心血管意外和骨关节损伤的危险性。因此，靶心率的设定要在心肌出现正常现象的安全运动阈值并且要使患者得益于生理适应的有效运动阈值。通常采用最大心率百分数法：靶心率=（220-年龄）×（60—90%）。或储备心率法：靶心率= [（HRmax-HRrest）×（0.50—0.85）]+HRrest。ACSM建议：对于冠心病患者，应将运动强度降低至储备心率的40—50%。
3.1.3 代谢当量（METs） 每千克体重从事1min活动消耗3.5ml的氧气，将其定义为1METs。在不同年龄可根据心率或完成动作时患者的能量消耗程度来换算出METs，或根据METs表选择合适的活动。一般患者的运动能力要达到5METs才能满足日常生活的需要。
3.1.4 自感劳累分级表（RPE） 瑞典斯德哥尔摩大学的心理学教授Gunnar Borg在上世纪60年代引进了用力感觉的概念，创立了评估了不同工作和运动中用力感觉的方法。在6—20级中分为15个级别，与运动所知的生理性变化相适应的平均RPE为12—16（稍费力到费力）。目前，有专家认为，确定合理运动强度的最好方法是先按适宜的心率范围运动，然后在运动中结合RPE自行掌握运动强度。
3.2 运动频率 指每周运动的次数，冠心病患者心脏康复的初期阶段，目的是让患者做好运动训练的准备，确定患者在较低运动训练强度时的个人反应及耐受性水平，因此每周不能超过4—6个运动单元。在运动训练的提高阶段，旨在逐渐增加运动耐量及体能，可将运动频率增加至每天1次。然而。这要视患者的客观病情及主观健康状态而定。
3.3 运动持续时间 运动持续时间的长短与运动强度成反比，强度大，持续时间可相应缩短，强度小则运动持续时间要延长。在初期阶段，根据患者的临床表现，可将其从15min延长到30min。提高阶段根据患者的运动处方及运动目标，可从30min延长至60min。
3.4 运动类型 运动类型可分为有氧运动和力量运动。运动锻炼，尤其是适宜的力量练习可使心肌利用氧的能力增强，提高心肌工作能力，对心脏功能有一定的正向作用。单纯的有氧运动可以降低同一运动级别下的RPE，其使工作能力的提高主要是氧的利用率的增加所致。
4 制定运动处方时的注意事项
运动心脏康复只有在满足了下述条件并遵循临床实践指南才能开展，即由心脏科医师、康复护士、心理科或精神科医师、PT师、OT师、职业咨询顾问等组成的专业团队。个体化的运动处方、优良的环境、急救措施设备等。
在运动治疗过程中，可以通过改变个体运动速度、训练持续时间、涉及的肌肉数量、运动幅度、柔韧度、力量和协调性等改变训练强度。由于不可能控制运动强度，所以不适合引入需要较强有氧耐力或肌力的比赛。
【参考文献】
[1]胡大一.心脏康复实践操作手册.北京，北京大学医学出版社.
[2]燕铁斌.物理治疗学.北京，人民卫生出版社.
[3]姚瑞贺.冠心病的运动疗法[J].中国心血管康复医学杂志1997， 6，4，3，54.
[4]刘江生.我国康复心脏病学的发展及现状[J].心血管康复医学杂志.2005，14，5，409，418.