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[摘要] 目的 研究前列地尔联合羟苯磺酸钙对CHD合并CRI患者行PCI时对CIN的预防作用。 方法 选取需PCI治疗CHD合并CRI患者40例，分为对照组20例（水化疗法）和试验组20例（前列地尔 羟苯磺酸钙 水化疗法）。于PCI前后测定SCr、BUN及GFR，并比较两组CIN发生率。 结果 术后24 h，试验组SCr及GFR优于对照组（P<0.05）；术后48 h，试验组SCr、BUN及GFR优于对照组。试验组CIN发病率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 CHD合并CRI患者行PCI时，使用前列地尔联合羟苯磺酸钙可明显改善患者术后肾功能。
[关键词] 前列地尔；羟苯磺酸钙；对比剂肾病；慢性肾功能不全
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0084-03
近年来，随着冠心病（coronary heart diseases，CHD）发病率的不断增加，冠状动脉造影（coronary arterigraphy，CAG）及经皮冠脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI）得到广泛应用。PCI时，目前含碘对比剂是必不可少的化学试剂，其主要不良反应为对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN），可以导致肾功能急骤下降，增加术后风险。且高龄、肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭和低血压均为CIN的危险因素，尤其是CHD合并慢性肾功能不全患者（Chronic renal insufficiency，CRI），随着肾功能逐渐降低，CIN的发病率呈上升趋势，高达14.8%～55%[1-5]。如何降低CIN的发病率，关键在于采取有效的预防措施。本研究以肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）及肾小球滤过率（GFR）为监测指标，观察前列地尔联合羟苯磺酸钙对CHD合并CRI患者CIN的预防作用，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本溪市中心医院2014年7月～2016年5月心内科住院患者42例，其中男24例，女18例，均为需择期PCI治疗的CHD合并CRI患者，CKD分期为1～3期，随机分为对照组20例和试验组22例。排除标准：急性肾功能不全、肾脏替代治疗、严重肝肾功能障碍者及心源性休克、糖尿病酮症，试验期间应用多巴胺、N-乙酰半胱氨酸、盐酸曲美他嗪、二甲双胍等药物，入选前2周曾用前列地尔、含碘对比剂及对本研究所用对比剂及其他药物过敏者。两组患者一般资料无统计学意义（P>0.05），具有可比性，两组患者的基本资料比较见表1。
1.2 方法
42例患者均行PCI治疗，均应用同一种含碘对比剂，用量100～200 mL。均给予扩冠、抗血小板、抗凝、调脂及控制血压、血糖等药物。对照组在术前12 h～术后12 h，以1 mL/（kg·h）静滴0.9%生理盐水。试验组在对照组治疗基础上，于术前24 h至术后48 h口服羟苯磺酸钙胶囊（贵州天安药业股份有限公司，国药准字H20010481），每次0.5 g，每日3次。并于术前30 min、术后第1天及第2天予前列地尔注射液（本溪恒康制药有限公司，国药准字H 20093175），以 10 μg 10 mL生理盐水静推 10 min。
1.3检测指标及CIN 诊断标准
使用全自动生化分析仪于术前、术后 24 h、48 h检测患者血清SCr、BUN指标变化，并计算GFR值。GFR=175×SCr-1.154×年龄-0.203（女性×0.79）[6]。CIN定义是应用碘对比剂后48 h内血清肌酐水平升高0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或比基础值升高25%[7]。
1.4统计学分析
采用 SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组肾功能指标检测结果比较
与术前比较，对照组术后24 h、48 h的SCr、BUN指标升高，GFR降低，但差异无统计学意义（P>0.05）；试验组术后24 h、48 h的SCr及BUN降低、GFR升高，差異有统计学意义（F=20.908、23.934、21.093，P=0.000、0.000、0.000<0.05）。术后24 h，试验组SCr及GFR优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后48 h，试验组SCr、BUN及GFR优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组CIN发病率比较
对照组有2例出现CIN，发病率为10%，未见其他不良反应；试验组未见CIN及其他不良反应，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
CIN是由对比剂引起的急性肾损伤，主要发病机制为对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用和诱导肾实质缺血缺氧所致的损伤[8]，另外，有研究认为CIN时存在氧化应激反应，导致氧自由基生成增多，其毒性可直接作用于肾小管上皮细胞，使肾小管上皮细胞凋亡[9]。前列地尔是前列腺素类药物的一种，为内源性的血管扩张药，可用于冠心病、心绞痛、心力衰竭、脑血管痉挛、糖尿病肾病、肝肾综合征及呼吸系统等相关疾病的治疗。近年来，关于前列地尔预防CIN的研究日益增多。研究表明，前列地尔具有扩张血管，降低外周阻力，抑制血小板凝集，降低血脂和血黏度的作用，扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率，降低肾小球内压力和血液黏度，减少尿蛋白，进而达到保护肾功能的目的[10，11]。羟苯磺酸钙是一种改善微循环的药物，主要用于糖尿病视网膜病变的治疗，也可用于糖尿病肾病、慢性肾功能不全、慢性静脉功能不全等疾病的治疗。研究表明羟苯磺酸钙具有降低血液黏稠度、毛细血管通透性及脆性，抑制毛细血管活性物质，改善基底膜胶原生物合成作用[12，13]。因此羟苯磺酸钙可以通过降低红细胞间黏稠度及聚集性，从而起到保护肾小球基底膜免受损伤的作用，并能改善肾血流速度[14，15]。另外，研究表明羟苯磺酸钙还具有抗氧化的作用，可以减少氧化应激反应。于芬芬等[16]研究羟苯磺酸钙对CIN模型大鼠的影响，通过测定氧化应激、细胞凋亡等相关指标，发现羟苯磺酸钙可以通过减轻 CIN 大鼠氧化应激和细胞凋亡发挥肾保护作用。 本次研究表明，前列地尔联合羟苯磺酸钙可以明显改善PCI术后CHD合并CRI患者SCr、BUN及GFR指标（P<0.05），说明在水化治疗的基础上，将上述药物联合应用可以弥补单纯水化治疗的不足，不仅能通过水化作用扩张肾脏血管，稀释肾小管内对比剂浓度，减少对肾小管的直接毒性作用，还可以通过联合应用有效改善肾血流速度及肾血流灌注，增加肾小球滤过率，减少氧化应激反应，减少肾损伤，从而对肾功能起到双重的保护作用。与对照组比较，试验组CIN发病率降低（P>0.05），虽然无统计学差异，但由于样本量较少，还需要收集大量临床试验数据进行统计分析。
综上，我们认为CHD合并CRI患者行PCI时，使用前列地尔联合羟苯磺酸钙可明显改善患者术后肾功能。
[参考文献]
[1] 潘慧超，伍旭升，吴献豪，等. 超高龄老年患者冠状动脉介人诊疗术后发生对比剂肾病的危险因素分析[J]. 中国介入心脏病学杂志，2015，23（12）：668-672.
[2] 杨淑梅，张凤琴，陈耀中. 冠状动脉造影术后发生对比剂肾病的危险因素分析及防治措施探讨[J]. 临床肾脏病杂志，2016，16（5）：281-285.
[3] Lazaros G，Tsiachris D，Tousoulis D，et al. In-hospital worsening renal function is an independent predictor of one-year mortality in patients with acute myocardial infarction[J].Int J Cardiol，2012，155（1）：97-101.
[4] 范继红，胡桃红，贺威，等. 肾功能正常或轻度损害的急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后发生对比剂肾病的危险因素分析[J]. 中国循环杂志，2016， 31（1）：31-35.
[5] Rihal CS，Textor SC，Grill DE，et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous corollary intervention[J]. Circulation，2002，105：2259-2264.
[6] Ma YC，Zuo L，Chen JH，et al. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease[J]. J Am Soc Nephrol，2006，17（10）： 2937-2944.
[7] 冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识组. 冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识[J]. 中国心血管病研究，2010， 18（12）：881-889.
[8] 李鴻杰，唐方明. 对比剂致急性肾损伤研究进展[J]. 心脏杂志，2015，27（2）：241-245.
[9] Ari E，Kedrah AE，Alahdab Y，et al. Antioxidant and renoprotective effects of paricalcitol on experimental contrast-induced nephropathy model[J]. Br J Radiol，2012，85（1016）：1038-1043.
[10] 熊宁，彭志群，刘俊，等. 前列地尔注射液预防对比剂肾病的有效性研究[J]. 中国介入心脏病学杂志，2014， 22（2）：89-91.
[11] Wong PC，Li Z，Guo J，et al. Pathophysiology of contrast-induced nephropathy[J]. International Journal of Cardiology，2012，158（2）：186-192.
[12] 张成珍，张玉侠. 羟苯磺酸钙的应用进展[J]. 医药导报，2012，31（9）：1181-1184.
[13] 沈水娟，胡作祥，李青华，等. 肾衰宁颗粒联合羟苯磺酸钙对慢性肾脏病疗效的观察[J]. 中华全科医学，2016， 14（7）：1147-1148.
[14] Tejerina T，Ruiz E. Calcium dobesilate：pharmacology and future approaches[J]. Gen Pharmacol，1998，31（3）：357-360.
[15] 邹武松，顾晔，成忠，等. 前列地尔联合羟苯磺酸钙治疗心肾综合征的疗效和安全性[J]. 上海医学，2013，36（3）：236-238.
[16] 于芬芬，季文萱，单文红，等. 羟苯磺酸钙对对比剂肾病大鼠肾的保护作用[J]. 中国介入心脏病学杂志，2015， 23（8）：454-458.
（收稿日期：2016-07-21）
[关键词] 前列地尔；羟苯磺酸钙；对比剂肾病；慢性肾功能不全
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0084-03
近年来，随着冠心病（coronary heart diseases，CHD）发病率的不断增加，冠状动脉造影（coronary arterigraphy，CAG）及经皮冠脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI）得到广泛应用。PCI时，目前含碘对比剂是必不可少的化学试剂，其主要不良反应为对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN），可以导致肾功能急骤下降，增加术后风险。且高龄、肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭和低血压均为CIN的危险因素，尤其是CHD合并慢性肾功能不全患者（Chronic renal insufficiency，CRI），随着肾功能逐渐降低，CIN的发病率呈上升趋势，高达14.8%～55%[1-5]。如何降低CIN的发病率，关键在于采取有效的预防措施。本研究以肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）及肾小球滤过率（GFR）为监测指标，观察前列地尔联合羟苯磺酸钙对CHD合并CRI患者CIN的预防作用，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本溪市中心医院2014年7月～2016年5月心内科住院患者42例，其中男24例，女18例，均为需择期PCI治疗的CHD合并CRI患者，CKD分期为1～3期，随机分为对照组20例和试验组22例。排除标准：急性肾功能不全、肾脏替代治疗、严重肝肾功能障碍者及心源性休克、糖尿病酮症，试验期间应用多巴胺、N-乙酰半胱氨酸、盐酸曲美他嗪、二甲双胍等药物，入选前2周曾用前列地尔、含碘对比剂及对本研究所用对比剂及其他药物过敏者。两组患者一般资料无统计学意义（P>0.05），具有可比性，两组患者的基本资料比较见表1。
1.2 方法
42例患者均行PCI治疗，均应用同一种含碘对比剂，用量100～200 mL。均给予扩冠、抗血小板、抗凝、调脂及控制血压、血糖等药物。对照组在术前12 h～术后12 h，以1 mL/（kg·h）静滴0.9%生理盐水。试验组在对照组治疗基础上，于术前24 h至术后48 h口服羟苯磺酸钙胶囊（贵州天安药业股份有限公司，国药准字H20010481），每次0.5 g，每日3次。并于术前30 min、术后第1天及第2天予前列地尔注射液（本溪恒康制药有限公司，国药准字H 20093175），以 10 μg 10 mL生理盐水静推 10 min。
1.3检测指标及CIN 诊断标准
使用全自动生化分析仪于术前、术后 24 h、48 h检测患者血清SCr、BUN指标变化，并计算GFR值。GFR=175×SCr-1.154×年龄-0.203（女性×0.79）[6]。CIN定义是应用碘对比剂后48 h内血清肌酐水平升高0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或比基础值升高25%[7]。
1.4统计学分析
采用 SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组肾功能指标检测结果比较
与术前比较，对照组术后24 h、48 h的SCr、BUN指标升高，GFR降低，但差异无统计学意义（P>0.05）；试验组术后24 h、48 h的SCr及BUN降低、GFR升高，差異有统计学意义（F=20.908、23.934、21.093，P=0.000、0.000、0.000<0.05）。术后24 h，试验组SCr及GFR优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后48 h，试验组SCr、BUN及GFR优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组CIN发病率比较
对照组有2例出现CIN，发病率为10%，未见其他不良反应；试验组未见CIN及其他不良反应，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
CIN是由对比剂引起的急性肾损伤，主要发病机制为对比剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用和诱导肾实质缺血缺氧所致的损伤[8]，另外，有研究认为CIN时存在氧化应激反应，导致氧自由基生成增多，其毒性可直接作用于肾小管上皮细胞，使肾小管上皮细胞凋亡[9]。前列地尔是前列腺素类药物的一种，为内源性的血管扩张药，可用于冠心病、心绞痛、心力衰竭、脑血管痉挛、糖尿病肾病、肝肾综合征及呼吸系统等相关疾病的治疗。近年来，关于前列地尔预防CIN的研究日益增多。研究表明，前列地尔具有扩张血管，降低外周阻力，抑制血小板凝集，降低血脂和血黏度的作用，扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率，降低肾小球内压力和血液黏度，减少尿蛋白，进而达到保护肾功能的目的[10，11]。羟苯磺酸钙是一种改善微循环的药物，主要用于糖尿病视网膜病变的治疗，也可用于糖尿病肾病、慢性肾功能不全、慢性静脉功能不全等疾病的治疗。研究表明羟苯磺酸钙具有降低血液黏稠度、毛细血管通透性及脆性，抑制毛细血管活性物质，改善基底膜胶原生物合成作用[12，13]。因此羟苯磺酸钙可以通过降低红细胞间黏稠度及聚集性，从而起到保护肾小球基底膜免受损伤的作用，并能改善肾血流速度[14，15]。另外，研究表明羟苯磺酸钙还具有抗氧化的作用，可以减少氧化应激反应。于芬芬等[16]研究羟苯磺酸钙对CIN模型大鼠的影响，通过测定氧化应激、细胞凋亡等相关指标，发现羟苯磺酸钙可以通过减轻 CIN 大鼠氧化应激和细胞凋亡发挥肾保护作用。 本次研究表明，前列地尔联合羟苯磺酸钙可以明显改善PCI术后CHD合并CRI患者SCr、BUN及GFR指标（P<0.05），说明在水化治疗的基础上，将上述药物联合应用可以弥补单纯水化治疗的不足，不仅能通过水化作用扩张肾脏血管，稀释肾小管内对比剂浓度，减少对肾小管的直接毒性作用，还可以通过联合应用有效改善肾血流速度及肾血流灌注，增加肾小球滤过率，减少氧化应激反应，减少肾损伤，从而对肾功能起到双重的保护作用。与对照组比较，试验组CIN发病率降低（P>0.05），虽然无统计学差异，但由于样本量较少，还需要收集大量临床试验数据进行统计分析。
综上，我们认为CHD合并CRI患者行PCI时，使用前列地尔联合羟苯磺酸钙可明显改善患者术后肾功能。
[参考文献]
[1] 潘慧超，伍旭升，吴献豪，等. 超高龄老年患者冠状动脉介人诊疗术后发生对比剂肾病的危险因素分析[J]. 中国介入心脏病学杂志，2015，23（12）：668-672.
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[4] 范继红，胡桃红，贺威，等. 肾功能正常或轻度损害的急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后发生对比剂肾病的危险因素分析[J]. 中国循环杂志，2016， 31（1）：31-35.
[5] Rihal CS，Textor SC，Grill DE，et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous corollary intervention[J]. Circulation，2002，105：2259-2264.
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[7] 冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识组. 冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识[J]. 中国心血管病研究，2010， 18（12）：881-889.
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[10] 熊宁，彭志群，刘俊，等. 前列地尔注射液预防对比剂肾病的有效性研究[J]. 中国介入心脏病学杂志，2014， 22（2）：89-91.
[11] Wong PC，Li Z，Guo J，et al. Pathophysiology of contrast-induced nephropathy[J]. International Journal of Cardiology，2012，158（2）：186-192.
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[14] Tejerina T，Ruiz E. Calcium dobesilate：pharmacology and future approaches[J]. Gen Pharmacol，1998，31（3）：357-360.
[15] 邹武松，顾晔，成忠，等. 前列地尔联合羟苯磺酸钙治疗心肾综合征的疗效和安全性[J]. 上海医学，2013，36（3）：236-238.
[16] 于芬芬，季文萱，单文红，等. 羟苯磺酸钙对对比剂肾病大鼠肾的保护作用[J]. 中国介入心脏病学杂志，2015， 23（8）：454-458.
（收稿日期：2016-07-21）