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摘 要 目的：探讨程序化撤机在慢性阻塞性肺疾病患者中应用的效果。方法：采用非程序化组（回顾组）与程序化组（前瞻组）进行对照研究，程序化组先评估脱机条件，测量最大吸气力和浅快呼吸指数，随即行自主呼吸试验（SBT），通过SBT的患者可拔除气管插管。非程序化组依靠医生的主观判断和临床经验来决定撤离呼吸机的时机。结果：程序化组较非程序化组机械通气时间（124±42天：172±56天）、ICU住院时间（132±48天：184±60天），均明显缩短（P<005）；VAP发生数减少（例1：5，P<005）；48小时再插管数减少（例3：9，P<005）。结论：应用程序化撤机策略可以减少COPD患者机械通气时间及ICU住院时间，减少VAP的发生和48小时再插管数。
关键词 肺疾病 阻塞性 慢性 通气机撤除法
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.132
严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）并呼吸衰竭常需要有创机械通气治疗才能挽救生命。但长时间机械通气会产生气道损伤，易发生呼吸机相关性肺炎（VAP），增加死亡率。将测量最大吸气力、浅快呼吸指数和行自主呼吸试验这一程序化撤机策略应用于COPD患者撤机过程中，并进行了前瞻性对照研究，以探索程序化撤机策略在COPD患者撤机过程中的效果。
资料与方法
选择COPD合并呼吸衰竭患者，采用前瞻性对照研究方法。2009年3月～2011年11月采用程序化撤机策略进行撤机患者20例作为程序化组；2007年3月～2009年2月采用常规机械通气与传统脱机方式治疗患者19例为非程序化组。两组COPD患者在年龄、呼吸衰竭严重程度、APACHEⅡ评分等方面均无显著性差异。
治疗方法：⑴程序化组：患者应用程序化撤机策略进行撤机，分为以下步骤：①评估患者是否具备撤机条件：呼吸衰竭的原因得到纠正，停止深度镇静，心血管状态稳定，充分的氧和（如paO2/FiO2≥200，PEEP≤5cmH2O，FiO2 04～05，pH≥725），有自主吸气的能力。②符合上述条件的患者每天进行最大吸气力和浅快呼吸指数测定。利用呼吸机压力触发灵敏度测定最大吸气力，具体方法：将呼吸机模式改为压力支持模式，将压力触发灵敏度设为—20cmH2O，观察患者自主呼吸是否可以触发呼吸机，以明确是否达到20cmH2O最大吸气力。后进行浅快呼吸指数测定，具体方法：将触发灵敏度调回原触发值，在压力支持模式下，支持压调到0cmH2O，2分钟内测定患者3次呼吸次数和潮气量，分别取3次测得值的平均值，用呼吸次数除以潮气量（潮气量以L表示），为浅快呼吸指数，如浅快呼吸指数≤105时，可进行自主呼吸试验。③自主呼吸试验：断开呼吸机连接人工鼻供氧，在30～120分钟自主呼吸试验后，如无呼吸窘迫体征：意识改变，呼吸次数>35次/分或<8次/分，spO2<88%，心率>140次/分或其变化超过基线的20%，收缩压>180mmHg或<90mmHg。自主呼吸试验通过，直接撤离呼吸机。⑵非程序化组：应用SIMV+PSV撤机法，逐步递减参数，依赖医生的主观判断与临床经验来决定撤离呼吸机的时机。
观测指标：本研究观测两组机械通气时间，程序化组定义为机械通气开始到末次SBT开始的时间；在非程序化组，定义为机械通气开始到拔除气管插管的时间。同时还观察两组的住ICU时间、VAP发生数，48小时再插管数。
VAP诊断标准：机械通气时间>48小时；新出现或持续性或进展性胸部X线浸润，且具有≥3个下列指标：①体温>38℃或<355℃；②血白细胞>10×109/L和（或）核左移或<30×109/L；③气管吸出物革兰染色每高倍镜下>10个白细胞；④气管分泌物培养阳性。
统计数处理：采用SPSS120进行统计分析，计量材料以（X±S）表示，均数比较采用t检验，以P<005为差异有统计学意义。
结 果
程序化组与非程序化组相比，程序化组机械通气时间和住ICU时间缩短，VAP发生数和48小时再插管数也较非程序化组低，差异有统计学意义（P<005）。见表1。
讨 论
机械通气是COPD患者有效的生命支持手段，但如何尽早、适时撤机一直是临床医师所面临的难题。过早易招致撤机失败，不成功的撤机可诱发呼吸肌疲劳，可引起呼吸肌结构的损伤，延长机械通气时间。撤机过迟则增加机械通气并发症，延长住ICU时间和增加费用。早期研究认为撤机的判断是主观的，依赖于临床医师的主观判断和临床经验。随着研究的深入发现，撤机策略可影响患者机械通气的时间。但在传统的撤机参数中，单独一项撤机参数并不是成功脱机的很好预测指标，有研究表明联合多项撤机预测指标可以帮助医生更客观评估患者的临床情况和撤机可能。正是基于此情况，将最大吸气力、浅快呼吸指数及自主呼吸试验构成程序化的撤机模式应用于COPD患者中，发现这一策略利于准确判断撤机指征，及时把握撤机时机，缩短机械通气时间。有随机对照研究发现，应用程序化撤机策略组患者的机械通气时间较非程序化组短，并发症发生率低，ICU的费用也显著降低1。
由于最大吸气肌强度与机械负荷之间的平衡是能否维持适当肺泡通气的主要决定因素，所以呼吸肌的强度是决定停机时间的主要因素。通过最大吸气力的测定可以了解呼吸肌的强度，这对于存在呼吸肌疲劳的COPD患者尤为重要。最大吸气力的测定在一定程度上反映了患者呼吸肌短时间的爆发力，而浅快呼吸指数则是较好评价呼吸肌耐力的指标。有研究发现，浅快呼吸指数是衡量患者呼吸肌力量和呼吸系统负荷间的关系指标，能较好的预测撤机后果2。
本研究发现程序化撤机策略机械通气时间和住ICU时间均缩短，VAP发生数和48小时再插管数也较非程序化组低。VAP的降低，显然与程序化撤机组机械通气时间缩短有关。程序化撤机策略方法简单、易行、无创伤性，且不增加患者经济负担，适于基层医院操作。但本研究样本量较小，有待进一步前瞻性对照研究的验证。
摘 要 目的：探讨程序化撤机在慢性阻塞性肺疾病患者中应用的效果。方法：采用非程序化组（回顾组）与程序化组（前瞻组）进行对照研究，程序化组先评估脱机条件，测量最大吸气力和浅快呼吸指数，随即行自主呼吸试验（SBT），通过SBT的患者可拔除气管插管。非程序化组依靠医生的主观判断和临床经验来决定撤离呼吸机的时机。结果：程序化组较非程序化组机械通气时间（124±42天：172±56天）、ICU住院时间（132±48天：184±60天），均明显缩短（P<005）；VAP发生数减少（例1：5，P<005）；48小时再插管数减少（例3：9，P<005）。结论：应用程序化撤机策略可以减少COPD患者机械通气时间及ICU住院时间，减少VAP的发生和48小时再插管数。
关键词 肺疾病 阻塞性 慢性 通气机撤除法
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.132
严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）并呼吸衰竭常需要有创机械通气治疗才能挽救生命。但长时间机械通气会产生气道损伤，易发生呼吸机相关性肺炎（VAP），增加死亡率。将测量最大吸气力、浅快呼吸指数和行自主呼吸试验这一程序化撤机策略应用于COPD患者撤机过程中，并进行了前瞻性对照研究，以探索程序化撤机策略在COPD患者撤机过程中的效果。
资料与方法
选择COPD合并呼吸衰竭患者，采用前瞻性对照研究方法。2009年3月～2011年11月采用程序化撤机策略进行撤机患者20例作为程序化组；2007年3月～2009年2月采用常规机械通气与传统脱机方式治疗患者19例为非程序化组。两组COPD患者在年龄、呼吸衰竭严重程度、APACHEⅡ评分等方面均无显著性差异。
治疗方法：⑴程序化组：患者应用程序化撤机策略进行撤机，分为以下步骤：①评估患者是否具备撤机条件：呼吸衰竭的原因得到纠正，停止深度镇静，心血管状态稳定，充分的氧和（如paO2/FiO2≥200，PEEP≤5cmH2O，FiO2 04～05，pH≥725），有自主吸气的能力。②符合上述条件的患者每天进行最大吸气力和浅快呼吸指数测定。利用呼吸机压力触发灵敏度测定最大吸气力，具体方法：将呼吸机模式改为压力支持模式，将压力触发灵敏度设为—20cmH2O，观察患者自主呼吸是否可以触发呼吸机，以明确是否达到20cmH2O最大吸气力。后进行浅快呼吸指数测定，具体方法：将触发灵敏度调回原触发值，在压力支持模式下，支持压调到0cmH2O，2分钟内测定患者3次呼吸次数和潮气量，分别取3次测得值的平均值，用呼吸次数除以潮气量（潮气量以L表示），为浅快呼吸指数，如浅快呼吸指数≤105时，可进行自主呼吸试验。③自主呼吸试验：断开呼吸机连接人工鼻供氧，在30～120分钟自主呼吸试验后，如无呼吸窘迫体征：意识改变，呼吸次数>35次/分或<8次/分，spO2<88%，心率>140次/分或其变化超过基线的20%，收缩压>180mmHg或<90mmHg。自主呼吸试验通过，直接撤离呼吸机。⑵非程序化组：应用SIMV+PSV撤机法，逐步递减参数，依赖医生的主观判断与临床经验来决定撤离呼吸机的时机。
观测指标：本研究观测两组机械通气时间，程序化组定义为机械通气开始到末次SBT开始的时间；在非程序化组，定义为机械通气开始到拔除气管插管的时间。同时还观察两组的住ICU时间、VAP发生数，48小时再插管数。
VAP诊断标准：机械通气时间>48小时；新出现或持续性或进展性胸部X线浸润，且具有≥3个下列指标：①体温>38℃或<355℃；②血白细胞>10×109/L和（或）核左移或<30×109/L；③气管吸出物革兰染色每高倍镜下>10个白细胞；④气管分泌物培养阳性。
统计数处理：采用SPSS120进行统计分析，计量材料以（X±S）表示，均数比较采用t检验，以P<005为差异有统计学意义。
结 果
程序化组与非程序化组相比，程序化组机械通气时间和住ICU时间缩短，VAP发生数和48小时再插管数也较非程序化组低，差异有统计学意义（P<005）。见表1。
讨 论
机械通气是COPD患者有效的生命支持手段，但如何尽早、适时撤机一直是临床医师所面临的难题。过早易招致撤机失败，不成功的撤机可诱发呼吸肌疲劳，可引起呼吸肌结构的损伤，延长机械通气时间。撤机过迟则增加机械通气并发症，延长住ICU时间和增加费用。早期研究认为撤机的判断是主观的，依赖于临床医师的主观判断和临床经验。随着研究的深入发现，撤机策略可影响患者机械通气的时间。但在传统的撤机参数中，单独一项撤机参数并不是成功脱机的很好预测指标，有研究表明联合多项撤机预测指标可以帮助医生更客观评估患者的临床情况和撤机可能。正是基于此情况，将最大吸气力、浅快呼吸指数及自主呼吸试验构成程序化的撤机模式应用于COPD患者中，发现这一策略利于准确判断撤机指征，及时把握撤机时机，缩短机械通气时间。有随机对照研究发现，应用程序化撤机策略组患者的机械通气时间较非程序化组短，并发症发生率低，ICU的费用也显著降低1。
由于最大吸气肌强度与机械负荷之间的平衡是能否维持适当肺泡通气的主要决定因素，所以呼吸肌的强度是决定停机时间的主要因素。通过最大吸气力的测定可以了解呼吸肌的强度，这对于存在呼吸肌疲劳的COPD患者尤为重要。最大吸气力的测定在一定程度上反映了患者呼吸肌短时间的爆发力，而浅快呼吸指数则是较好评价呼吸肌耐力的指标。有研究发现，浅快呼吸指数是衡量患者呼吸肌力量和呼吸系统负荷间的关系指标，能较好的预测撤机后果2。
本研究发现程序化撤机策略机械通气时间和住ICU时间均缩短，VAP发生数和48小时再插管数也较非程序化组低。VAP的降低，显然与程序化撤机组机械通气时间缩短有关。程序化撤机策略方法简单、易行、无创伤性，且不增加患者经济负担，适于基层医院操作。但本研究样本量较小，有待进一步前瞻性对照研究的验证。