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摘要：目的 ：超声引导下的微创经胸小切口室间隔缺损封堵术手术的配合，探讨该手术配合特点。方法 回顾性分析97例室间隔封堵术要求及手术的特点，器械护士、巡回护士与术者之间密切配合流程。结果 97例患者均手术顺利，恢复良好，无切口感染发生，手术平均持续时间为1至1.5h，术后症状明显改善结论 加强室间隔封堵术的术中配合，对保证手术的顺利进行，缩短手术时间，减少术后并发症，提高手术疗效有重要意义。
关键词：先天性心脏病；室间隔缺损；微创封堵术；食管超声引导；手术配合；非体外循环
【中图分类号】R61 【文献标识码】A【文章编号】1002-3763（2014）01-0007-02
室间隔缺损（VSD）是临床上常见的先天性心脏病，发病率占先天性心脏病的20%[1]。其治疗方法有两种：一是在体外循环下进行的外科开胸手术，手术效果确切，但其创伤较大。另一种是经皮介入封堵术，由于其创伤小，恢复快，也得到了广泛的应用，但同时存在着对外周血管损伤、放射性损伤以及相关并发症发生率较高等问题。而经胸微创VSD封堵术，既避免了外科手术创伤大、风险高，需要体外循环术后并发症多等缺陷，相对于经皮介入封堵术，适应症有所增宽，手术效果也更为确切，安全性更高，达到良好的临床效果。现将其手术配合体会介绍如下。
1临床资料
本组室间隔缺损患者97例，从2月17由龙隆教授主刀第一例手术开始。年龄2岁～26岁，手术历时1～1.5h，术中无护理并发症。
2手术方法简介
1经口胸小切VSD封堵术方法简介 术中病人采用静脉和吸入复合全麻下进行常规气管插管，取仰卧位，消毒铺单准备。行正中胸骨下半段切口，胸骨锯锯开胸骨后，递小撑开器将胸骨撑开。暴露术区，悬吊心包，将心包悬吊于胸壁上，固定。在右室壁做荷包，用18G穿刺针在荷包内穿刺右室壁，在TEE导引下将导引钢丝直接从右心室通过VSD送入左心腔，顺导引钢丝送入输送长鞘，经TEE证实外层鞘管进入左心室，退出导引钢丝。装伞到短鞘，用3-0的prolene线固定蘑菇伞，将短鞘接入长鞘，排气，鞘管回撤至室缺边缘放左室伞，再回撤鞘管让左室伞和室缺缘平行，回撤外鞘放右室伞，超声检查伞位分流情况以及对瓣膜影响，如无殊，逆时针旋转钢丝，完全放伞，术后常规肝素抗凝及口服阿司匹林抗凝。
3. 手术配合
3.1术前准备
3.1.1 术前1日访视患者，了解病情，一般信息，诊断，手术名称，病人体重及特殊用物，做好患者心理护理。在麻醉开始前与患者进行交流使患者树立信心，以良好的心态接受手术治疗。
3.1.2用物准备：
胸骨锯， 4-0及3-0prolene线，18G留置针，肝素水，鱼精蛋白45x45无菌切口膜，8x20三角针，圆针（成人10X28，小儿8X20）7#慕丝线，20ml注射器，少量电片，电刀（短电刀头），抽吸器、骨蜡等。
3.2巡回护士配合要点
3.2.1全面核对 仔细核对患者的姓名、性别、年龄、诊断、拟施手术、手术部位标识、各种知情同意书（手术同意书、麻醉同意书、输血同意书）、CT及MRI等，确认术前准备已完成（术前禁食禁饮，术前药物的使用、皮肤准备）。女性患者还应询问月经情况。同时还应了解患者的各项实验室检查结果，药物过敏情况、输血申请单等[2]。3.2.2建立有效的静脉输液通路
3.2.3协助麻醉诱导 麻醉诱导前安装好负压吸引装置，协助连接麻醉机及各种监测仪，在麻醉诱导时，协助麻醉师静脉给予麻醉药品，保证氧气等相关医用气源的有效和稳定供给，固定气管插管。
3.2.4配制体外循环常用药物及急救药物
（1）多巴胺20mg/2ml稀释至2mg/ml
（1）阿托品0.5mg/ml稀释至0.1mg/ml
（1）利多卡因500mg/5ml稀释至10mg/ml
（1）异丙肾上腺素1mg/2ml稀释至0.05mg/ml
（1）西地兰0.4mg/2ml稀释至0.1mg/ml
3.2.5遵医嘱静脉推注肝素1mg/kg
3.2.6术中密切观察病人的生命体征（输血输液，尿量，体温，心电图，心率，氧饱和度，气道压，血压）
3.2.7根据病情变化给遵医嘱于各种药物，备除颤仪
3.2.8患者病情平稳遵医嘱注射鱼精蛋白中和肝素，密切关注病人的气道压及血压，推注速度要慢，防止患者鱼精蛋白过敏
当主刀医生锯开胸骨后，巡回护士遵医嘱，静脉推注肝素，量为体重kgX1（mg）.术毕，巡回老师台下给予等量的鱼精蛋白，中和肝素。在静脉推鱼精蛋白时，速度要慢，并且时刻注视麻醉监视器上的气道压和血压，防止鱼精蛋白过敏
4.器械护士配合要点
4.1了解手术相关信息、准备各种手术用物 术前了解手术方式，熟悉手术步骤，及时准备手术所需物品，配合手术医师完成手术。提前15-20分钟洗手上台，建立无菌手术器械台，按手术要求摆放器械。检查器械、敷料的完整性。与巡回护士一起清点手术物品。
4.2正确传递手术用物并保证器械清洁及其有效使用。递给主刀圆刀片（成人20#，小儿10#）行正中胸骨下半段切口，胸骨锯锯开胸骨后，递小撑开器将胸骨撑开，暴露术区。4.3 悬吊心包。成人用10*28的大圆针，穿7#丝线，小儿用8*20的圆针，将心包悬吊于胸壁上，固定.
4.4在右心室游离壁用4-0prolene缝线带垫片作一荷包，并用过线勾套管，递给一助手。
4.5洗手护士将18G的留置针的左右两侧手柄剪下，取下白色的留置针外套，递与主刀。台上备肝素水，约20mg肝素配200至300ml温盐水。将主刀穿刺过的留置针，用20ml注射器抽取肝素水冲管，防止血液凝固堵管
4.6装伞到短鞘，用3-0的prolene线固定蘑菇伞
4.7器械护士 应手术医生进行交流，了解手术进展，有效配合术中操作。
5.小结
体外循环心脏封堵直视手术其实是将外科手术和介入治疗良好结合的一种创新术式，并能扬长避短，达到更好的手术疗效。相对于传统开胸手术，该术式不需要完全切开胸骨，同时手术时间短，出血量少，成功避免了体外循环对心脏和机体造成的损伤。因而，创伤更小、恢复时间更短；相对介入治疗，该新术式在食道心脏彩超的引导下操作，直视准确，疗效更佳。因此，外科微创心脏封堵手术的成功开展将为更多先心病患者提供一种更好的手术方法。经胸微创封堵是治疗室间隔缺损的有效方法，具有创伤小，美观，不用体外循环，出血及输血少，住院时间短恢复快等优点，安全可行，为VSD的治疗开辟了新途径并扩展了微创治疗的范围=。护士必须熟悉物品的准备、手术方式及手术步骤，术中准确无误的配合能缩短手术时间，保证患者安全。术中严格无菌操作，能够最大限度的预防术后感染。对于手术过程中出现的紧急情况应沉着冷静应对，做到紧而不慌，忙而不乱。对于手术过程中出现的问题应根据实际情况对手术配合过程提出改进或做出调整，灵活而有原则。所有工作都应以手术为中心来开展，只有这样才能使我们的工作更进一步。
参考文献
[1]徐志伟主编。小儿心脏手术学。第2版.北京：人民军医出版社，2006.337-350
[2] 唐红，白文娟，安琪，等。经食管超声心动图在小儿室间隔缺损微创封堵术中的应用。中国超声医学杂志，2009，25；578-580
关键词：先天性心脏病；室间隔缺损；微创封堵术；食管超声引导；手术配合；非体外循环
【中图分类号】R61 【文献标识码】A【文章编号】1002-3763（2014）01-0007-02
室间隔缺损（VSD）是临床上常见的先天性心脏病，发病率占先天性心脏病的20%[1]。其治疗方法有两种：一是在体外循环下进行的外科开胸手术，手术效果确切，但其创伤较大。另一种是经皮介入封堵术，由于其创伤小，恢复快，也得到了广泛的应用，但同时存在着对外周血管损伤、放射性损伤以及相关并发症发生率较高等问题。而经胸微创VSD封堵术，既避免了外科手术创伤大、风险高，需要体外循环术后并发症多等缺陷，相对于经皮介入封堵术，适应症有所增宽，手术效果也更为确切，安全性更高，达到良好的临床效果。现将其手术配合体会介绍如下。
1临床资料
本组室间隔缺损患者97例，从2月17由龙隆教授主刀第一例手术开始。年龄2岁～26岁，手术历时1～1.5h，术中无护理并发症。
2手术方法简介
1经口胸小切VSD封堵术方法简介 术中病人采用静脉和吸入复合全麻下进行常规气管插管，取仰卧位，消毒铺单准备。行正中胸骨下半段切口，胸骨锯锯开胸骨后，递小撑开器将胸骨撑开。暴露术区，悬吊心包，将心包悬吊于胸壁上，固定。在右室壁做荷包，用18G穿刺针在荷包内穿刺右室壁，在TEE导引下将导引钢丝直接从右心室通过VSD送入左心腔，顺导引钢丝送入输送长鞘，经TEE证实外层鞘管进入左心室，退出导引钢丝。装伞到短鞘，用3-0的prolene线固定蘑菇伞，将短鞘接入长鞘，排气，鞘管回撤至室缺边缘放左室伞，再回撤鞘管让左室伞和室缺缘平行，回撤外鞘放右室伞，超声检查伞位分流情况以及对瓣膜影响，如无殊，逆时针旋转钢丝，完全放伞，术后常规肝素抗凝及口服阿司匹林抗凝。
3. 手术配合
3.1术前准备
3.1.1 术前1日访视患者，了解病情，一般信息，诊断，手术名称，病人体重及特殊用物，做好患者心理护理。在麻醉开始前与患者进行交流使患者树立信心，以良好的心态接受手术治疗。
3.1.2用物准备：
胸骨锯， 4-0及3-0prolene线，18G留置针，肝素水，鱼精蛋白45x45无菌切口膜，8x20三角针，圆针（成人10X28，小儿8X20）7#慕丝线，20ml注射器，少量电片，电刀（短电刀头），抽吸器、骨蜡等。
3.2巡回护士配合要点
3.2.1全面核对 仔细核对患者的姓名、性别、年龄、诊断、拟施手术、手术部位标识、各种知情同意书（手术同意书、麻醉同意书、输血同意书）、CT及MRI等，确认术前准备已完成（术前禁食禁饮，术前药物的使用、皮肤准备）。女性患者还应询问月经情况。同时还应了解患者的各项实验室检查结果，药物过敏情况、输血申请单等[2]。3.2.2建立有效的静脉输液通路
3.2.3协助麻醉诱导 麻醉诱导前安装好负压吸引装置，协助连接麻醉机及各种监测仪，在麻醉诱导时，协助麻醉师静脉给予麻醉药品，保证氧气等相关医用气源的有效和稳定供给，固定气管插管。
3.2.4配制体外循环常用药物及急救药物
（1）多巴胺20mg/2ml稀释至2mg/ml
（1）阿托品0.5mg/ml稀释至0.1mg/ml
（1）利多卡因500mg/5ml稀释至10mg/ml
（1）异丙肾上腺素1mg/2ml稀释至0.05mg/ml
（1）西地兰0.4mg/2ml稀释至0.1mg/ml
3.2.5遵医嘱静脉推注肝素1mg/kg
3.2.6术中密切观察病人的生命体征（输血输液，尿量，体温，心电图，心率，氧饱和度，气道压，血压）
3.2.7根据病情变化给遵医嘱于各种药物，备除颤仪
3.2.8患者病情平稳遵医嘱注射鱼精蛋白中和肝素，密切关注病人的气道压及血压，推注速度要慢，防止患者鱼精蛋白过敏
当主刀医生锯开胸骨后，巡回护士遵医嘱，静脉推注肝素，量为体重kgX1（mg）.术毕，巡回老师台下给予等量的鱼精蛋白，中和肝素。在静脉推鱼精蛋白时，速度要慢，并且时刻注视麻醉监视器上的气道压和血压，防止鱼精蛋白过敏
4.器械护士配合要点
4.1了解手术相关信息、准备各种手术用物 术前了解手术方式，熟悉手术步骤，及时准备手术所需物品，配合手术医师完成手术。提前15-20分钟洗手上台，建立无菌手术器械台，按手术要求摆放器械。检查器械、敷料的完整性。与巡回护士一起清点手术物品。
4.2正确传递手术用物并保证器械清洁及其有效使用。递给主刀圆刀片（成人20#，小儿10#）行正中胸骨下半段切口，胸骨锯锯开胸骨后，递小撑开器将胸骨撑开，暴露术区。4.3 悬吊心包。成人用10*28的大圆针，穿7#丝线，小儿用8*20的圆针，将心包悬吊于胸壁上，固定.
4.4在右心室游离壁用4-0prolene缝线带垫片作一荷包，并用过线勾套管，递给一助手。
4.5洗手护士将18G的留置针的左右两侧手柄剪下，取下白色的留置针外套，递与主刀。台上备肝素水，约20mg肝素配200至300ml温盐水。将主刀穿刺过的留置针，用20ml注射器抽取肝素水冲管，防止血液凝固堵管
4.6装伞到短鞘，用3-0的prolene线固定蘑菇伞
4.7器械护士 应手术医生进行交流，了解手术进展，有效配合术中操作。
5.小结
体外循环心脏封堵直视手术其实是将外科手术和介入治疗良好结合的一种创新术式，并能扬长避短，达到更好的手术疗效。相对于传统开胸手术，该术式不需要完全切开胸骨，同时手术时间短，出血量少，成功避免了体外循环对心脏和机体造成的损伤。因而，创伤更小、恢复时间更短；相对介入治疗，该新术式在食道心脏彩超的引导下操作，直视准确，疗效更佳。因此，外科微创心脏封堵手术的成功开展将为更多先心病患者提供一种更好的手术方法。经胸微创封堵是治疗室间隔缺损的有效方法，具有创伤小，美观，不用体外循环，出血及输血少，住院时间短恢复快等优点，安全可行，为VSD的治疗开辟了新途径并扩展了微创治疗的范围=。护士必须熟悉物品的准备、手术方式及手术步骤，术中准确无误的配合能缩短手术时间，保证患者安全。术中严格无菌操作，能够最大限度的预防术后感染。对于手术过程中出现的紧急情况应沉着冷静应对，做到紧而不慌，忙而不乱。对于手术过程中出现的问题应根据实际情况对手术配合过程提出改进或做出调整，灵活而有原则。所有工作都应以手术为中心来开展，只有这样才能使我们的工作更进一步。
参考文献
[1]徐志伟主编。小儿心脏手术学。第2版.北京：人民军医出版社，2006.337-350
[2] 唐红，白文娟，安琪，等。经食管超声心动图在小儿室间隔缺损微创封堵术中的应用。中国超声医学杂志，2009，25；578-580