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摘要：近年來由于儿童抗生素应用种类局限，应用三代头孢等广谱抗生素频率增加，导致产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌菌株及耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌感染的病例不断增加，使得临床治疗进退两难。本文就儿童耐药肺炎克雷伯杆菌的研究进展进行综述。
关键词：儿童;肺炎克雷伯杆菌;研究进展
【中图分类号】R985 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）03-088-02
肺炎克雷伯杆菌（Klebsiella pneumonia，KP）属于革兰阴性菌，在自然界普遍存在，并定植于人体的呼吸道、泌尿道以及消化道等[1]，KP是院内感染的常见致病因子，可引发重症肺炎、尿路感染、脓毒症等，是造成儿童病房感染爆发的常见致病病原体[2]。近年来，由于儿童感染中，应用三代头孢等广谱抗生素的次数增多，临床上产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯杆菌菌株以及耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae， CRKP）菌株数目不断增加 [3]，再者新型抗生素研发进度缓慢，使得我们不得不面临临床无药可用的局面。本文就着重对儿童肺炎克雷伯杆菌作一综述，以期给临床工作带来一些帮助。
一、耐药肺炎克雷伯杆菌与胃肠道定植
胃肠道的定植被认为是耐药细菌感染发展的危险因素，并且从粪便中分离出的肺炎克雷伯杆菌中的特异性STs被证实与多种耐药性及随后的临床感染有关。持续的胃肠道定植可以在抗生素治疗的选择压力下通过孔蛋白改变和/或质粒共享促进这些多种耐药的病原体宿主的出现。胃肠道是进一步研究耐药的肺炎克雷伯杆菌的重要储库， 需进行更多关于定植生态学和动态学的研究，因为这些因素可能会影响高风险人群（如新生儿）的疾病模式和抵抗力。MSLT分析显示，截止至2012年纪5月，人类具有记录来源的肺炎克雷伯杆菌分离株约10%来自胃肠道[4]。而在儿科，肺炎克雷伯菌的研究主要侧重于多重耐药病原体爆发的描述，对人口结构及定植菌与致病菌的关系关注有限。故需值得我们进一步花时间去研究。
二、耐药肺炎克雷伯杆菌与三代头孢菌素
一项针对印度北部的一家三级医院的新生儿重症病房内产ESBLs肺炎克雷伯菌遗传行为的研究表明，该院在经验性使用第三代头孢菌素的情况下连续爆发产ESBLs肺炎克雷伯杆菌感染疫情。在2011年8月至2013年1月期间，从不同的新生儿中获得了46株单克隆ESBL肺炎克雷伯菌，并研究了4种类似的环境分离株。ESBLs菌株同时包含blaCTXM-15和blaSHV-5。在基因盒中发现了dfr和acca-6'抗性基因。并在所有分离株中均检测到属于IncFIIA组的50kb质粒，具有良好的稳定性。产ESBLs肺炎克雷伯杆菌爆发的出现和消退与该新生儿重症监护病房的三代头孢菌素使用情况相吻合。该研究表明，第三代头孢菌素的经验使用可能促进医院环境中耐药菌株的出现、持续和传播。故抗生素应用的定期审查对于合理使用抗生素是必要的[5]。
三、预防措施
肺炎克雷伯杆菌对环境适应能力较强，能在健康人群中无症状携带。Rodloff医学博士及其同事曾研究发现携带KPC-2的肺炎克雷伯杆菌可以持续存活3年[6]。病原菌存活时间长可造成院内感染的暴发。故应用合理的控制手段预防耐药的肺炎克雷伯杆菌暴发流行显得较重要。
1.要加强医护人员对院内感染的预防控制意识。Rosethal等[7]一项研究表明，发展中国家的医疗设备与美国相差不大，但院内感染发生率却是美国的2-5倍，故我们发展中国家的院内感染控制管理方面还需改进。
2.严格实施手卫生，加强手部消毒液体的剂量，减少医源性传播。
3.避免滥用抗菌药物，尽可能减少第三代头孢菌素的使用，限制碳青霉烯类抗生素应用。
4.减少不必要的侵入性操作，如减少气管插管通气、鼻饲等。
四、总结及展望
由于新型抗菌药物的研发经常较菌株耐药性发展滞后，因此积极预防并控制耐药的肺炎克雷伯杆菌的暴发流行显得尤为重要。在工作中，必须加强对多重耐药的肺炎克雷伯杆菌的流行病学监测，对现有的抗菌药物须合理应用，并加强医护人员的手卫生意识等。
参考文献
[1]Paczosa M K， Mecsas J. Klebsiella pneumoniae： Going on the Offense with a Strong Defense[J]. Microbiology & Molecular Biology Reviews Mmbr， 2016， 80（3）：629-661.
[2]Lenglet A， Faniyan O， Hopman J. A Nosocomial outbreak of clinical sepsis in a neonatal care unit （NCU） in port-au-prince haiti， July 2014 - September 2015[J]. Plos Curr， 2018， 10.
[3]Zerr D M， Milesjay A， Kronman M P， et al. Previous antibiotic exposure increases risk of infection with extended-spectrum-β-lactamase- and ampc-producing escherichia coli and klebsiella pneumoniae in pediatric patients[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2016， 60（7）：4237-4243.
[4]Malaika L，Xuan Q，Danielle M and Scott J. Molecular epidemiology of colonizing and disease-causing Klebsiella pneumoniae in paediatric patients. Journal of Medical Microbiology[J]，2014，63：610-616.
[5]Tuhina B，Amitabha B，Supriya U，et al.Long-term outbreak of Klebsiella pneumoniae & third generation cephalosporin use in a neonatal intensive care unit in north India.Indian J Med Res[J].2016，144（4）：622-629.
[6]Lübbert， C， Lippmann N， Busch T， et al. Long-term carriage of Klebsiella pneumoniae carbapenemase–2-producing K pneumoniae after a large single-center outbreak in Germany[J]. American Journal of Infection Control， 2014， 42（4）：376-380.
[7]Rosenthal V D， Bijie H， Maki D G， et al. International Nosocomial Infection Control Consortium （INICC） report， data summary of 36 countries， for 2004-2009[J]. American Journal of Infection Control， 2012， 40（5）：396-407.
关键词：儿童;肺炎克雷伯杆菌;研究进展
【中图分类号】R985 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）03-088-02
肺炎克雷伯杆菌（Klebsiella pneumonia，KP）属于革兰阴性菌，在自然界普遍存在，并定植于人体的呼吸道、泌尿道以及消化道等[1]，KP是院内感染的常见致病因子，可引发重症肺炎、尿路感染、脓毒症等，是造成儿童病房感染爆发的常见致病病原体[2]。近年来，由于儿童感染中，应用三代头孢等广谱抗生素的次数增多，临床上产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯杆菌菌株以及耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae， CRKP）菌株数目不断增加 [3]，再者新型抗生素研发进度缓慢，使得我们不得不面临临床无药可用的局面。本文就着重对儿童肺炎克雷伯杆菌作一综述，以期给临床工作带来一些帮助。
一、耐药肺炎克雷伯杆菌与胃肠道定植
胃肠道的定植被认为是耐药细菌感染发展的危险因素，并且从粪便中分离出的肺炎克雷伯杆菌中的特异性STs被证实与多种耐药性及随后的临床感染有关。持续的胃肠道定植可以在抗生素治疗的选择压力下通过孔蛋白改变和/或质粒共享促进这些多种耐药的病原体宿主的出现。胃肠道是进一步研究耐药的肺炎克雷伯杆菌的重要储库， 需进行更多关于定植生态学和动态学的研究，因为这些因素可能会影响高风险人群（如新生儿）的疾病模式和抵抗力。MSLT分析显示，截止至2012年纪5月，人类具有记录来源的肺炎克雷伯杆菌分离株约10%来自胃肠道[4]。而在儿科，肺炎克雷伯菌的研究主要侧重于多重耐药病原体爆发的描述，对人口结构及定植菌与致病菌的关系关注有限。故需值得我们进一步花时间去研究。
二、耐药肺炎克雷伯杆菌与三代头孢菌素
一项针对印度北部的一家三级医院的新生儿重症病房内产ESBLs肺炎克雷伯菌遗传行为的研究表明，该院在经验性使用第三代头孢菌素的情况下连续爆发产ESBLs肺炎克雷伯杆菌感染疫情。在2011年8月至2013年1月期间，从不同的新生儿中获得了46株单克隆ESBL肺炎克雷伯菌，并研究了4种类似的环境分离株。ESBLs菌株同时包含blaCTXM-15和blaSHV-5。在基因盒中发现了dfr和acca-6'抗性基因。并在所有分离株中均检测到属于IncFIIA组的50kb质粒，具有良好的稳定性。产ESBLs肺炎克雷伯杆菌爆发的出现和消退与该新生儿重症监护病房的三代头孢菌素使用情况相吻合。该研究表明，第三代头孢菌素的经验使用可能促进医院环境中耐药菌株的出现、持续和传播。故抗生素应用的定期审查对于合理使用抗生素是必要的[5]。
三、预防措施
肺炎克雷伯杆菌对环境适应能力较强，能在健康人群中无症状携带。Rodloff医学博士及其同事曾研究发现携带KPC-2的肺炎克雷伯杆菌可以持续存活3年[6]。病原菌存活时间长可造成院内感染的暴发。故应用合理的控制手段预防耐药的肺炎克雷伯杆菌暴发流行显得较重要。
1.要加强医护人员对院内感染的预防控制意识。Rosethal等[7]一项研究表明，发展中国家的医疗设备与美国相差不大，但院内感染发生率却是美国的2-5倍，故我们发展中国家的院内感染控制管理方面还需改进。
2.严格实施手卫生，加强手部消毒液体的剂量，减少医源性传播。
3.避免滥用抗菌药物，尽可能减少第三代头孢菌素的使用，限制碳青霉烯类抗生素应用。
4.减少不必要的侵入性操作，如减少气管插管通气、鼻饲等。
四、总结及展望
由于新型抗菌药物的研发经常较菌株耐药性发展滞后，因此积极预防并控制耐药的肺炎克雷伯杆菌的暴发流行显得尤为重要。在工作中，必须加强对多重耐药的肺炎克雷伯杆菌的流行病学监测，对现有的抗菌药物须合理应用，并加强医护人员的手卫生意识等。
参考文献
[1]Paczosa M K， Mecsas J. Klebsiella pneumoniae： Going on the Offense with a Strong Defense[J]. Microbiology & Molecular Biology Reviews Mmbr， 2016， 80（3）：629-661.
[2]Lenglet A， Faniyan O， Hopman J. A Nosocomial outbreak of clinical sepsis in a neonatal care unit （NCU） in port-au-prince haiti， July 2014 - September 2015[J]. Plos Curr， 2018， 10.
[3]Zerr D M， Milesjay A， Kronman M P， et al. Previous antibiotic exposure increases risk of infection with extended-spectrum-β-lactamase- and ampc-producing escherichia coli and klebsiella pneumoniae in pediatric patients[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2016， 60（7）：4237-4243.
[4]Malaika L，Xuan Q，Danielle M and Scott J. Molecular epidemiology of colonizing and disease-causing Klebsiella pneumoniae in paediatric patients. Journal of Medical Microbiology[J]，2014，63：610-616.
[5]Tuhina B，Amitabha B，Supriya U，et al.Long-term outbreak of Klebsiella pneumoniae & third generation cephalosporin use in a neonatal intensive care unit in north India.Indian J Med Res[J].2016，144（4）：622-629.
[6]Lübbert， C， Lippmann N， Busch T， et al. Long-term carriage of Klebsiella pneumoniae carbapenemase–2-producing K pneumoniae after a large single-center outbreak in Germany[J]. American Journal of Infection Control， 2014， 42（4）：376-380.
[7]Rosenthal V D， Bijie H， Maki D G， et al. International Nosocomial Infection Control Consortium （INICC） report， data summary of 36 countries， for 2004-2009[J]. American Journal of Infection Control， 2012， 40（5）：396-407.