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【摘要】目的：分析慢性阻塞性肺疾病患者抗生素相关性腹泻的发病率、发病因素、危害性，进一步探讨中西医结合防治抗生素相关腹泻。方法：对2013年就诊的13人次COPD患者合并抗生素相关性腹泻的临床资料进行回顾性分析。结果：联合使用抗生素种类越多，抗生素使用时间≥7天，腹泻发生率越高；使用中西医结合方法进行防治，可明显缩短腹泻时间。结论：合理使用抗生素，是预防抗生素相关腹泻的关键措施；对慢性阻塞性肺疾病抗生素相关腹泻进行中西医结合治疗具有良好效果。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；抗生素相关腹泻；中西医结合
【中图分类号】R574.4 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2015）23-0070-02
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年人常见的疾病之一，其常因感染突然加重入院治疗，而由于在抗生素的使用过程中，患者发生肠道菌群失调机会明显增多，出现医院感染中的抗生素相关腹泻（antibiotic associated diarrhea AAD）也不鲜见，如果在短时间内不能恢复，常会加重原有疾病或因停用抗生素延迟肺部感染的治愈。笔者回顾分析2013年本科COPD患者121人次中发生抗生素相关腹泻13例次的治疗资料具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院中西医结合科2013年共发生COPD抗生素相关腹泻13人次，对每一位患者的一般资料、基础疾病、本次使用的抗生素种类及时间、腹泻情况、血浆白蛋白、粪便涂片菌群分析、治疗手段进行统计。
1.2 纳入标准 所有患者均符合2001年1月2日颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[1]“抗菌药物相关性腹泻”的诊断标准，排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。
1.3 治疗方法 综合患者的病情，西医采取更换或停用抗生素、加用肠道益生菌、甲硝唑、腹可安及人血白蛋白等方法，中医按三期辨证进行治疗。
2 结果
2.1 COPD患者AAD的发生率及一般情况 2013年共住院使用抗生素COPD患者121例，其中男性105例，女性16例，年龄45～96岁，平均年龄（59.51±6.98）岁，发生AAD 13例，发生率为10.74%。13例中合并呼吸衰竭6人次（46.15%），心功能不全5例（38.46%），脑血管意外2例（15.38%），糖尿病1例（7.69%），低白蛋白血症8例（61.54%）。13例中痰培养细菌检出：铜绿假单胞菌3例（23.07%），肺炎克雷伯杆菌3例（23.07%），大肠埃希菌2例（15.38%），嗜麦芽假单胞菌1例（7.69%），白假丝酶母菌3例（23.07%）。
2.2 腹泻特点 腹泻症状以大便次数增多（>3次/24h），粘液便或水样便，一般不伴有发热，大便镜检可见白细胞，细菌分类可见球/杆比例失调或大便培养见优势菌群。症状出现于抗生素使用的3～15d，平均（12.3±6.7）d，持续时间4～20d，平均（10.6±4.3）d。全部患者经中西医结合治疗后腹泻消失。
2.3 抗生素使用特点 所有病例均使用1～3种抗生素治疗，使用最长者达45d，抗生素使用频率依次为头孢三代、氟喹诺酮类、含酶类青霉素类、头孢二代及碳青霉烯类。调查显示，联合使用广谱抗生素种类越多，AAD的发生率越高，见表1；疗程越长AAD的发生率越高，见表2。
3 讨论
抗生素相关性腹泻是指应用抗生素后出现不能用其它原因解释的继发性腹泻，是因应用抗生素引起肠道菌群失调，由条件致病菌作用导致的肠炎，为较常见的药物不良反应。正常人体肠道菌群由高密度原籍菌（自身的专性厌氧菌）和部分低密度外籍菌及环境菌群构成。原籍肠道定植菌对宿主是起保护作用的，而大量的外籍菌及环境菌则引起宿主发病。肠道细菌的动态平衡对稳定肠道的正常功能，有效地阻止外源性致病菌的侵袭至关重要。由于大量的或不适当的抗生素使用，打乱了肠道的菌群平衡，引起腹泻的发生。几乎所有的抗生素均有可能引起AAD。
通过对研究资料的分析发现：①AAD多为单纯性腹泻，预后良好，但严重的腹泻可导致水、电解质紊乱，饮食下降，易合并低钾低钠血症、代谢性酸中毒及低蛋白血症；②联合使用广谱抗生素，抗生素使用时间越长，腹泻的发生率越高；③粪便常规及普通大便培养可无特异性，使AAD被误诊为一般的急性胃肠炎，继续使用原抗生素或再加用针对G-杆菌的抗生素，并不能减轻腹泻症状，反而使原病情加重。新鲜粪便的细菌分类检查应得到重视。由于本次研究患者数量不多，未进一步做统计学处理。COPD患者多存在高龄、基础疾病多、反复使用抗生素及免疫力低下等特点，如若合并有肺心病，则消化道易淤血，急性发作常合并肺部感染，致病菌耐药性严重，医生在得到细菌学检查结果前，常根据临床经验选用广谱抗生素或联合使用抗生素。本研究资料显示，发生AAD者痰培养病原菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌为主或合并有酵母样真菌生长，其常为产酶或泛耐药，而三代头孢、碳青霉类抗生素及抗真菌药的联合使用势必会引起肠道菌群失调，这是COPD患者AAD发生率高的一个重要因素。避免滥用及过多联用广谱抗生素是预防AAD的关键。
在前期的研究[2]中笔者发现肠粘膜缺血缺氧，产生过多的氧自由基，炎性介质的释放，营养的缺乏均会加重肠道菌群的失调，但其结果可为便秘不通或腹泻。若患者一旦出现AAD，是否停用抗生素，是临床医生的一个棘手问题，一方面存在着肺部感染将不能控制的可能，另一方面，如若腹泻不能有效控制，患者的水电解质平衡、营养状况及各个器官并发症将不可避免发生，因此积极早期治愈腹泻或预防AAD的发生对于患者的康复有着十分重要的作用。中医药在腹泻的治疗中积累了丰富的经验，中医强调“脾胃为后天之本”，“得胃气则生，无胃气者死”，“肺与大肠相表里”，重视脾胃、肺与本病的关系。我科按照三期辨证[3]的思想：早期分利以消水湿，中期温补并用治腹泻、寒热同用治标本，后期扶正收敛固本的方法进行治疗。早期分利以消水湿：明·张介宾在《景岳全书·杂病谟》专门针对泄泻提出了分利治法：“泄泻之病多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰治泻不利小水非其治也。”在疾病的早期患者正气未衰，以五苓散为基础加以辨证，分消水湿，治疗腹泻。中期温补并用治腹泻、寒热同用治标本：腹泻数日后，则出现脾阳不足而胃阴亏虚，阴寒内盛而邪热积肠，寒中夹热，热中夹寒，上焦表现热象而中下两焦表现寒状，长期表现阴寒内伏而特定时期表现热邪伤阴等等。若以久病多寒，病久多虚为法，单一使用寒剂或热剂则可能导致适得其反，可以理中汤为基础加以辨证，健脾温阳。后期扶正收敛固本：后期腹泻稍止，然胃气尚未恢复，常因暴饮暴食而再发腹泻，因而后期扶正固本尤为重要，“正气内存，邪不可干”，可以参苓白术散为基础加以辨证。对于收敛固涩之品，也常是在腹泻后期祛邪已净，大便次数明显减少，但仍点滴不净，或小便时关门不利时使用，遵“滑者涩之”之法，酌情加用罂粟壳、赤石脂、柯子等，可达收功之效。
综上所述，ADD在使用抗生素的COPD患者中发生率高，而严格掌握抗生素使用指征，合理地选择和使用抗生素，缩短使用时间，可有效地减少抗生素相关性腹泻的发生。然一旦发生ADD，中西医结合治疗对于单纯停用抗生素等西医治疗手段来说，更具有一定的优势，依照三期辨证为治疗本病之总则，至于证候夹杂，先后缓急，须临证随机应变，审证治之。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[S].中华人民共和国卫生部，2001：10-12.
[2]赵胜，廖小明，钟小兰.简谈中西医对重症胃肠功能衰竭的认识和中医治则[J].贵阳中医学院学报，2006，28（6）：7-8.
[3]车叶平，廖小明，钟小兰.中西医结合防治抗生素相关性腹泻理论与方法探讨[J].中国民族民间医药，2010，19（7）：56.
（收稿日期：2015.08.27）
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；抗生素相关腹泻；中西医结合
【中图分类号】R574.4 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2015）23-0070-02
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年人常见的疾病之一，其常因感染突然加重入院治疗，而由于在抗生素的使用过程中，患者发生肠道菌群失调机会明显增多，出现医院感染中的抗生素相关腹泻（antibiotic associated diarrhea AAD）也不鲜见，如果在短时间内不能恢复，常会加重原有疾病或因停用抗生素延迟肺部感染的治愈。笔者回顾分析2013年本科COPD患者121人次中发生抗生素相关腹泻13例次的治疗资料具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院中西医结合科2013年共发生COPD抗生素相关腹泻13人次，对每一位患者的一般资料、基础疾病、本次使用的抗生素种类及时间、腹泻情况、血浆白蛋白、粪便涂片菌群分析、治疗手段进行统计。
1.2 纳入标准 所有患者均符合2001年1月2日颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[1]“抗菌药物相关性腹泻”的诊断标准，排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。
1.3 治疗方法 综合患者的病情，西医采取更换或停用抗生素、加用肠道益生菌、甲硝唑、腹可安及人血白蛋白等方法，中医按三期辨证进行治疗。
2 结果
2.1 COPD患者AAD的发生率及一般情况 2013年共住院使用抗生素COPD患者121例，其中男性105例，女性16例，年龄45～96岁，平均年龄（59.51±6.98）岁，发生AAD 13例，发生率为10.74%。13例中合并呼吸衰竭6人次（46.15%），心功能不全5例（38.46%），脑血管意外2例（15.38%），糖尿病1例（7.69%），低白蛋白血症8例（61.54%）。13例中痰培养细菌检出：铜绿假单胞菌3例（23.07%），肺炎克雷伯杆菌3例（23.07%），大肠埃希菌2例（15.38%），嗜麦芽假单胞菌1例（7.69%），白假丝酶母菌3例（23.07%）。
2.2 腹泻特点 腹泻症状以大便次数增多（>3次/24h），粘液便或水样便，一般不伴有发热，大便镜检可见白细胞，细菌分类可见球/杆比例失调或大便培养见优势菌群。症状出现于抗生素使用的3～15d，平均（12.3±6.7）d，持续时间4～20d，平均（10.6±4.3）d。全部患者经中西医结合治疗后腹泻消失。
2.3 抗生素使用特点 所有病例均使用1～3种抗生素治疗，使用最长者达45d，抗生素使用频率依次为头孢三代、氟喹诺酮类、含酶类青霉素类、头孢二代及碳青霉烯类。调查显示，联合使用广谱抗生素种类越多，AAD的发生率越高，见表1；疗程越长AAD的发生率越高，见表2。
3 讨论
抗生素相关性腹泻是指应用抗生素后出现不能用其它原因解释的继发性腹泻，是因应用抗生素引起肠道菌群失调，由条件致病菌作用导致的肠炎，为较常见的药物不良反应。正常人体肠道菌群由高密度原籍菌（自身的专性厌氧菌）和部分低密度外籍菌及环境菌群构成。原籍肠道定植菌对宿主是起保护作用的，而大量的外籍菌及环境菌则引起宿主发病。肠道细菌的动态平衡对稳定肠道的正常功能，有效地阻止外源性致病菌的侵袭至关重要。由于大量的或不适当的抗生素使用，打乱了肠道的菌群平衡，引起腹泻的发生。几乎所有的抗生素均有可能引起AAD。
通过对研究资料的分析发现：①AAD多为单纯性腹泻，预后良好，但严重的腹泻可导致水、电解质紊乱，饮食下降，易合并低钾低钠血症、代谢性酸中毒及低蛋白血症；②联合使用广谱抗生素，抗生素使用时间越长，腹泻的发生率越高；③粪便常规及普通大便培养可无特异性，使AAD被误诊为一般的急性胃肠炎，继续使用原抗生素或再加用针对G-杆菌的抗生素，并不能减轻腹泻症状，反而使原病情加重。新鲜粪便的细菌分类检查应得到重视。由于本次研究患者数量不多，未进一步做统计学处理。COPD患者多存在高龄、基础疾病多、反复使用抗生素及免疫力低下等特点，如若合并有肺心病，则消化道易淤血，急性发作常合并肺部感染，致病菌耐药性严重，医生在得到细菌学检查结果前，常根据临床经验选用广谱抗生素或联合使用抗生素。本研究资料显示，发生AAD者痰培养病原菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌为主或合并有酵母样真菌生长，其常为产酶或泛耐药，而三代头孢、碳青霉类抗生素及抗真菌药的联合使用势必会引起肠道菌群失调，这是COPD患者AAD发生率高的一个重要因素。避免滥用及过多联用广谱抗生素是预防AAD的关键。
在前期的研究[2]中笔者发现肠粘膜缺血缺氧，产生过多的氧自由基，炎性介质的释放，营养的缺乏均会加重肠道菌群的失调，但其结果可为便秘不通或腹泻。若患者一旦出现AAD，是否停用抗生素，是临床医生的一个棘手问题，一方面存在着肺部感染将不能控制的可能，另一方面，如若腹泻不能有效控制，患者的水电解质平衡、营养状况及各个器官并发症将不可避免发生，因此积极早期治愈腹泻或预防AAD的发生对于患者的康复有着十分重要的作用。中医药在腹泻的治疗中积累了丰富的经验，中医强调“脾胃为后天之本”，“得胃气则生，无胃气者死”，“肺与大肠相表里”，重视脾胃、肺与本病的关系。我科按照三期辨证[3]的思想：早期分利以消水湿，中期温补并用治腹泻、寒热同用治标本，后期扶正收敛固本的方法进行治疗。早期分利以消水湿：明·张介宾在《景岳全书·杂病谟》专门针对泄泻提出了分利治法：“泄泻之病多见小水不利，水谷分则泻自止，故曰治泻不利小水非其治也。”在疾病的早期患者正气未衰，以五苓散为基础加以辨证，分消水湿，治疗腹泻。中期温补并用治腹泻、寒热同用治标本：腹泻数日后，则出现脾阳不足而胃阴亏虚，阴寒内盛而邪热积肠，寒中夹热，热中夹寒，上焦表现热象而中下两焦表现寒状，长期表现阴寒内伏而特定时期表现热邪伤阴等等。若以久病多寒，病久多虚为法，单一使用寒剂或热剂则可能导致适得其反，可以理中汤为基础加以辨证，健脾温阳。后期扶正收敛固本：后期腹泻稍止，然胃气尚未恢复，常因暴饮暴食而再发腹泻，因而后期扶正固本尤为重要，“正气内存，邪不可干”，可以参苓白术散为基础加以辨证。对于收敛固涩之品，也常是在腹泻后期祛邪已净，大便次数明显减少，但仍点滴不净，或小便时关门不利时使用，遵“滑者涩之”之法，酌情加用罂粟壳、赤石脂、柯子等，可达收功之效。
综上所述，ADD在使用抗生素的COPD患者中发生率高，而严格掌握抗生素使用指征，合理地选择和使用抗生素，缩短使用时间，可有效地减少抗生素相关性腹泻的发生。然一旦发生ADD，中西医结合治疗对于单纯停用抗生素等西医治疗手段来说，更具有一定的优势，依照三期辨证为治疗本病之总则，至于证候夹杂，先后缓急，须临证随机应变，审证治之。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[S].中华人民共和国卫生部，2001：10-12.
[2]赵胜，廖小明，钟小兰.简谈中西医对重症胃肠功能衰竭的认识和中医治则[J].贵阳中医学院学报，2006，28（6）：7-8.
[3]车叶平，廖小明，钟小兰.中西医结合防治抗生素相关性腹泻理论与方法探讨[J].中国民族民间医药，2010，19（7）：56.
（收稿日期：2015.08.27）