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摘 要 目的：评价可塑性异形钛钢板治疗跟骨粉碎性骨折的疗效。方法：对45例跟骨粉碎性骨折采用切开复位可塑性异形钛钢板内固定技术治疗，本组45例（48足），男36例，女9例；年龄25～66岁，平均年龄34岁。双侧跟骨粉碎性骨折患者共有3例，单侧共42例。单侧骨折的患者中19例发生在左侧，23例发生在右侧。造成损伤的原因有以下几类：27例为高处坠落伤，13例车祸伤，2例压砸伤。按Sanders分型：19足属于Ⅱ型，20足属于Ⅲ型，9足属于Ⅳ型。骨折均波及距下关节并有移位，骨折创面新鲜并且属于闭合性骨折。受伤至就诊的时间间隔为1小时～7天，平均间隔时间为6小时。为了了解三维结构受损情况，所有患者术前均进行了影像学检查，包括跟骨侧位、轴位X线片及冠状位CT扫描，并采用Maryland足部评分标准评估疗效。结果：对45例患者进行随访，时间为5～24个月，平均随访时间为12个月。所有患者的骨折均愈合，愈合平均时间为11周。术后均行X线片检查显示：跟骨形态以及关节面恢复满意，术后测量Bohler角平均28.9°，Gissane角平均132.3°。随访期内无感染、跟骨关节面无塌陷、骨折移位、内固定物松动、断裂等并发症。足功能优良率93.7%。术后并发症：所有患者均未出现感染情况，其中3例患者术后发生部分皮缘坏死，经持续换药，自行愈合，2例发生创伤性关节炎。结论：可塑性异形钛钢板治疗跟骨粉碎性骨折具有操作简便、固定牢靠、疗效确切等优点，是一种理想的内固定方法。
关键词 可塑性异形钛钢板 跟骨骨折 内固定技术
Abstract Objective：Evaluate the experienceof plasticity shaped titanium plate calcaneal fractures.Methods：Select 45 cases of calcaneal fractures treat with open reduction and plasticity shaped titanium plate fixation from March 2008 to March 2011.The group of 45 patients （48 feet），36 males and 9 females；range 25 to 66 years old，with an average age of 34 years old.The group of 45 patients （48 feet），36 males and 9 females；Range 25 to 66 years，with an average age of 34 years old.Three patients have bilateral calcaneal fractures，and 42 cases have unilateral.19 patients with unilateral fractures occurred in the left，23 cases occurred in the right side.Cause of the loss as follow：27 cases of falls injury，13 cases of traffic accident，two cases of crushing injury.By Sanders classification：19 feet belong to type Ⅱ，20 feet belong to type Ⅲ，9 feet belong to Ⅳ type.Subtalar joint fractures were affected and displaced ，fracture wounds are fresh and closed fractures.Range from1 hour to 7 days bettwen injury and treatment，an average interval is 6 hours.In order to understand the three-dimensional structure of the damage，all patients underwent a radiographic examination，including the calcaneus lateral，axial and coronal X-ray CT scan and evaluate the use of Maryland Foot Score efficacy.Results：45 patients were followed up for 5 to 24 months， with an average follow-up time was 12 months.All patients with fractures were healed an average time of 11 weeks.Postoperative underwent X-ray examination showed：calcaneal articular surface morphology and satisfactory recovery，postoperative Bohler angle measuring average 28.9°，Gissane average angle of 132.3°.No follow-up period of infection，no collapse of the articular surface of the calcaneus，fracture displacement，internal fixation loosening，fracture and other complications.Foot feature excellent rate of 93.7%.Postoperative complications：infection does not appear， three patients were partial skin flap necrosis by continuous dressing，self-healing， two cases of traumatic arthritis.Conclusion：Plasticity shaped titanium plate calcaneal fractures is a simple，stable fixation，the advantages of the exact effect， is an ideal method of internal fixation，worthy of clinical application. Key words Plasticity shaped titanium plate；Calcaneal fractures；Fixation techniques
临床上跟骨损伤的处理比较困难，因为跟骨的几何形态不规则，并且骨折类型多、情况复杂，手术处理时一旦操作不当，易发生感染、皮肤坏死、内固定物外露等一系列术后并发症，导致预后不良。国内以往对于跟骨骨折的处理多采用非手术的方式，但对于跟骨粉碎性骨折比较严重特别是涉及关节面时，采用石膏制动或跟骨撬拔，跟骨关节面的平整性无法得到恢复和维持，而且跟骨的增宽也得不到纠正，最后造成足跟增宽的后遗症，导致足部畸形和行走时疼痛等，治疗效果不佳。近年来，对跟骨解剖的了解逐渐深入，CT等影像学的快速发展及不断出现的新的内固定材料，手术治疗的疗效超越了非手术治疗已经成为了共识，可塑性异形钛钢板由于其具有厚度小、可塑形、耐疲劳以及良好的生物相容性，目前广泛应用于跟骨粉碎性骨折患者的治疗中。2008年3月-2011年3月收治跟骨粉碎性骨折患者45例，采用可塑性异形钛钢板内固定术治疗，治疗效果满意，现将这一结果进行以下报告。
资料与方法
本研究纳入患者45例（48足），男36例，女9例；年龄25～66岁，平均34岁。双侧跟骨粉碎性骨折患者3例，单侧42例。单侧骨折的患者中19例发生在左侧，23例发生在右侧。造成损失的原因有以下几类：27例为高处坠落伤，13例车祸伤，2例压砸伤。按Sanders分型：Ⅱ型19足，Ⅲ型20足，Ⅳ型9足。骨折均波及距下关节并有移位，骨折创面新鲜并且属于闭合性骨折。受伤至就诊的时间间隔为1小时～7天，平均间隔时间为6小时。为了了解三维结构受损情况，所有患者术前均进行了影像学检查，包括跟骨侧位、轴位X线片及冠状位CT扫描。固定材料：可塑性异形钛钢板。手术时间：患者受伤后5～14天。
手术方法：采用腰硬联合麻醉，手术在止血带下进行。单侧跟骨骨折采用患足在上的侧卧位，双侧骨折采用俯卧位、足部外旋。采用跟骨外侧“L”形切口。依次切开皮肤、皮下组织直骨膜，采用锐性切割，用刀紧贴跟骨外侧面将腓骨长短肌腱连同皮瓣一起向上翻开，全层翻起皮瓣，勿行皮下剥离和拉钩牵引皮肤，以免破坏皮肤血运，紧贴跟骨外侧壁剥离、由下向上显露距下关节及跟骰关节，应注意保护腓肠神经，以免受到损伤。用3枚直径2mm的克氏针钉入距骨非关节软骨面，把克氏针折弯，将皮瓣牵开[1]，距下关节间隙外、后侧充分暴露。于跟骨结节处垂直跟骨轴向穿入1枚2.5mm粗克氏针以帮助牵引复位，将骨块外侧壁呈活页状翻开，按跟骨解剖形态将关节内骨块复位，沉入跟骨体的距下关节面可以被观察到，将塌陷、翻转的关节面用骨膜剥离器撬起，同时自两侧用手挤压跟骨，使跟骨宽度及高度（Bohler角）和长度（Gissane角）恢复。将已复位的骨折块用1枚克氏针临时固定以维持复位，C型臂X线机透视观察位置，满意后用人工条状骨植骨、充填缺损，再复位跟骨外侧壁，选择大小合适可塑形异形跟骨钛钢板，塑型后安放于跟骨外侧壁，并用螺钉固定。拔除临时固定之克氏针，C型臂X线机再次透视，确认骨折复位及固定情况。松止血带，仔细止血，逐层缝合，置14号细引流管1根引流、接负压，切口加压包扎。
术后常规抗感染、止血和脱水消肿治疗。术后一般不做外固定，对于骨折粉碎非常严重、骨缺损很大的，可用石膏托固定制动1～2周，术后前7天抬高患肢，24小时后足趾可开始被动活动，48小时开始主动活动趾和踝，并逐渐加强，术后48～72小时拔除引流管，一般术后21天拆线，术后根据X线情况决定部分负重及完全负重的时间，一般术后6～8周部分负重，3个月后可完全负重行走。
疗效判断标准：采用Maryland足部评分标准评估疗效[2]。①优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分90～100分；②良：行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分75～89分；③可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分50～74分；④差：术后感染，骨缺损，关节僵直，残疾评分<50分。
结 果
手术时间50～90分钟，平均60分钟。术后对所有患者均进行了随访，时间为术后的5～24个月，平均随访时间为12个月。术后所有患者骨折均愈合，平均时间为11周。术后均行X线片检查显示：跟骨形态以及关节面恢复满意，术后测量Bohler角平均28.9°，Gissane角平均132.3°。随访期内无感染、跟骨关节面塌陷、骨折移位、内固定物松动、断裂等并发症。采用Maryland足部评分标准进行术后足踝功能评分，其中优30足，良15例，可3例，优良率93.7%。术后并发症：无感染病例，发生3例部分皮缘坏死（换药后均愈合），2出现例创伤性关节炎。
讨 论
跟骨骨折手术治疗的目的主要以恢复跟骨的解剖生理功能、牢固固定、术后早期行关节功能锻炼、减少术后并发症以及后遗症的发生率[3]。可塑性异形钛钢板[4]具有体积小、可塑性强以及良好的生物相容性，在跟骨粉碎性骨折内固定手术治疗中，其具有创伤小、并发症少、操作简单、手术时间短的特点，目前临床上己广泛应用。在利用可塑性异形钛钢板治疗跟骨粉碎性骨折中笔者有如下体会。
手术意义：在足部的各骨中跟骨是最大的一块跗骨，约45%的左右的身体重量由距下关节承担[5]。作为内外弓共同的后臂，跟骨位置和形态影响足弓的形成和负重。骨折后跟骨的高度以及外形的改变将造成足弓的塌陷，严重影响中后足的运动功能，跟骨部位的骨折由于复杂多变，因此治疗方法众多，临床效果并不确切。跟骨骨折的传统治疗方法，包括单纯骨牵引、局部加压包扎、手法复位石膏外固定以及早期功能锻炼等，对无移位或轻度移位的骨折该治疗的效果可能较好，如果发生跟骨粉碎性骨折波及跟距关节、Bohler角明显变小或有移位的关节内跟骨骨折，用石膏制动或跟骨撬拨效果不佳[6]，易导致扁平足、骨刺、距下关节及跟骰关节疼痛、腓骨长肌腱鞘炎、神经卡压等一系列后遗症。若手术切开进行复位，就可以在直视状态下尽量实现解剖复位，就可以使跟骨宽度、长度、高度、Bohler角和Gissane角的改变以及骨折内外翻畸形得到纠正，跟骨的正常形态及跟骨关节面平整性恢复。可以用人工骨填充复位后残留的空腔，能有效避免外踝管狭窄、创伤性关节炎以及腓骨长肌腱鞘炎等并发症[7]，再通过早期积极有效的锻炼，能尽可能的恢复足功能。1996年国外研究者Thordarson等人进行了一项关于手术与非手术方法治疗波及距下关节跟骨骨折的效果比较[8]，研究表明术后平均功能评分非手术组仅有55.0%，而手术组达到了86.7%。近些年随着对跟骨骨折受伤机制以及生物力学的逐步深入了解，将手术开放复位治疗应用于累及跟距关节有移位的跟骨骨折已经达成了共识。国内俞光荣认为[9]，基于跟骨骨创伤的严重性和复杂性，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基础。国内还有学者认为[10]，跟骨骨折行切开复位跟骨钢板内固定可减少跟骨结节关节角的丢失、足跟增宽、创伤性关节炎、神经肌腱的卡压、足外翻畸形等并发症的发生。我院选用可塑性异形钛钢板为内固定器材，弹性模量与跟骨类似，组织相容性好，可任意剪切，根据跟骨形态塑形，可多方向多点固定粉碎骨块，固定效果好，且骨折固定后，功能锻炼能及早进行，改善关节液循环，有利于软骨修复机制的激活，并且关节面的早期磨合对软骨的修复和重塑有利[11]，可有效地预防创伤性关节炎或关节囊粘连、挛缩，促进足功能恢复，故适用于跟骨粉碎性骨折，早期可取代跟距下关节融合术[12]。 手术时机：跟骨部位的粉碎性骨折常常是由高能量导致，常常合并有软组织损伤和局部肿胀，再加上跟骨外侧部位的软组织相对较薄，跟骨表面致密结缔组织和皮肤血液循环差，受到污染时极易感染，因此在肿胀时手术，伤口感染、切口皮缘坏死和切口裂开等并发症极易发生。国外的研究者Al-Mudhaffar等人报道称并发症总发生率达到18.1%[13]。所以手术时机的选择相当关键。针对闭合性骨折，伤后有明显软组织的肿胀，甚至有水泡出现时，最佳时机是延迟5～14天，待软组织条件好转后再行手术[14]，笔者不主张急诊手术，可先行患肢抬高、石膏托临时外固定，可在皮纹出现（约5～14天）后手术。
选择使用可塑性异形钛钢板治疗跟骨粉碎性骨折具有下列优点：①适应证广泛，几乎适合所有累及距下关节面的跟骨粉碎性骨折。②固定牢固可靠[15]，可塑性异形钛钢板与骨折接触面积大，可多点多向固定，可起到阻挡作用，能防止骨折块移位，术后一般不需用外固定，可早期行患足功能锻炼。③操作简单、直观，能达到直视下手术，可塑性异形钛钢板可任意剪切，可塑性强，可选择不同型号异形钛钢板进行固定。④疗效确切、并发症少，可塑性异形钛钢板材质为钛合金材料，具有良好的生物相容性，可放心安全植入人体，对于老年患者，甚至不需祛除。
植骨问题：由于跟骨主要由松质骨组成，跟骨骨折复位和关节面恢复后压缩的骨松质不能恢复，会出现压缩区骨缺损，如不能用可靠植骨填充将不能维持骨折及关节面的复位，容易造成再移位及关节面塌陷[16]，最终影响患足关节功能，并影响早期下床活动及功能锻炼。我们采用人工条形骨（可避免取自体骨导致患者两处手术切口）植骨，一方面植骨能起到支撑骨折块复位的作用；另外可以使骨折后跟骨体内空虚得到充填，有利于骨折愈合，并且还可以纠正跟骨变宽及内翻畸形的现象，降低足弓塌陷对足功能的不良影响，其次充分植骨可以填充骨缺损造成的空腔，有利于防止血肿形成，感染率降低[17]。
术中注意要点：①掌握解剖要点：术后皮肤坏死好发部位是成锐角处，术中入路时，切口皮瓣的尖部应为钝角，尽量在切开时做到一刀切到骨膜，骨膜下锐性剥离时用尖刀，将皮瓣整体上翻[18]，不用电刀，必要时一起缝合皮肤层深筋膜，勿行皮下剥离，减少拉钩对皮肤的反复牵拉，降低对皮肤血运的破坏，可用克氏针牵开皮瓣暴露视野，保护皮缘。②骨折的复位：恢复Gis-sane角、Bohler角和后足的负重轴线，应当允许早期功能锻炼和负重，应固定稳定可靠，减少术后关节僵硬、疼痛及手术并发症。有学者认为，尽可能恢复跟骨的正常解剖形态，以及跟骰、跟距关节面的平整是跟骨骨折治疗的关键。通过直视下撬拨恢复跟骨高度、长度、宽度和Bohler角、Gis-sane角，恢复后关节面平整，对特别严重的粉碎性骨折，可利用距骨下关节面的“模具”关系复位[19]。跟骨骨折以后会导致后关节面塌陷时Bohler角度减小（正常为20°～40°），将移位短缩的跟骨粗隆骨折块复位是恢复的关键。Gissane角为120°～145°时为正常角度，反映距下关节面平整程度，后关节面有移位常表现为Gissane角增大，下沉的后关节面撬拨复位是恢复的关键。采用抬高后关节面后通过跟骨两侧挤压复位来恢复跟骨宽度。向后向下牵引跟骨结节骨折块来复位恢复跟骨长度。③骨折的固定：跟骨前部（或骰骨）-载距突-跟骨结节这三个基本点的可靠固定是固定时的要点，载距突是固定后关节面最可靠支点，最好经外侧钢板将螺钉固定于载距突，实现钢板与载距连为一体，这样就可以使后关节面获得有效固定[20]。在载距突下方的螺钉必须向上以便抓住载距突，进入跟骨体后部较致密的骨质内时，靠后的螺钉向下斜利于进入。④选择使用可塑性异形钛钢板大小要合适：关键是选择合适的可塑性异形钛钢板，钢板的前端应跟骰关节接近，后端止到跟骨结节，不要超过跟骨大小，尤其不要顶着皮瓣，必要时可修剪。否则，如果型号选择偏大，可能影响皮瓣血供，如果型号偏小，可能影响固定牢固效果，导致固定失效。⑤引流管的安置：可选择细的14号引流管，安置在足背远端，另作切口引出，应远离切口转角，且需引流48～72小时，接负压。
总之，通过理论和临床实践证明，可塑性异形钛钢板治疗跟骨粉碎性骨折的临床疗效显著，是近几年来开展的新方法，符合骨折内固定原则，具有广泛的适用性，并且手术方式简单，关节面的复位和维持易于实现，骨折愈合快，有利于早期功能锻炼，不易产生并发症，因此该治疗方法应该在临床广泛地推广和应用，以改善患者的预后并提高患者术后生活质量。
参考文献
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关键词 可塑性异形钛钢板 跟骨骨折 内固定技术
Abstract Objective：Evaluate the experienceof plasticity shaped titanium plate calcaneal fractures.Methods：Select 45 cases of calcaneal fractures treat with open reduction and plasticity shaped titanium plate fixation from March 2008 to March 2011.The group of 45 patients （48 feet），36 males and 9 females；range 25 to 66 years old，with an average age of 34 years old.The group of 45 patients （48 feet），36 males and 9 females；Range 25 to 66 years，with an average age of 34 years old.Three patients have bilateral calcaneal fractures，and 42 cases have unilateral.19 patients with unilateral fractures occurred in the left，23 cases occurred in the right side.Cause of the loss as follow：27 cases of falls injury，13 cases of traffic accident，two cases of crushing injury.By Sanders classification：19 feet belong to type Ⅱ，20 feet belong to type Ⅲ，9 feet belong to Ⅳ type.Subtalar joint fractures were affected and displaced ，fracture wounds are fresh and closed fractures.Range from1 hour to 7 days bettwen injury and treatment，an average interval is 6 hours.In order to understand the three-dimensional structure of the damage，all patients underwent a radiographic examination，including the calcaneus lateral，axial and coronal X-ray CT scan and evaluate the use of Maryland Foot Score efficacy.Results：45 patients were followed up for 5 to 24 months， with an average follow-up time was 12 months.All patients with fractures were healed an average time of 11 weeks.Postoperative underwent X-ray examination showed：calcaneal articular surface morphology and satisfactory recovery，postoperative Bohler angle measuring average 28.9°，Gissane average angle of 132.3°.No follow-up period of infection，no collapse of the articular surface of the calcaneus，fracture displacement，internal fixation loosening，fracture and other complications.Foot feature excellent rate of 93.7%.Postoperative complications：infection does not appear， three patients were partial skin flap necrosis by continuous dressing，self-healing， two cases of traumatic arthritis.Conclusion：Plasticity shaped titanium plate calcaneal fractures is a simple，stable fixation，the advantages of the exact effect， is an ideal method of internal fixation，worthy of clinical application. Key words Plasticity shaped titanium plate；Calcaneal fractures；Fixation techniques
临床上跟骨损伤的处理比较困难，因为跟骨的几何形态不规则，并且骨折类型多、情况复杂，手术处理时一旦操作不当，易发生感染、皮肤坏死、内固定物外露等一系列术后并发症，导致预后不良。国内以往对于跟骨骨折的处理多采用非手术的方式，但对于跟骨粉碎性骨折比较严重特别是涉及关节面时，采用石膏制动或跟骨撬拔，跟骨关节面的平整性无法得到恢复和维持，而且跟骨的增宽也得不到纠正，最后造成足跟增宽的后遗症，导致足部畸形和行走时疼痛等，治疗效果不佳。近年来，对跟骨解剖的了解逐渐深入，CT等影像学的快速发展及不断出现的新的内固定材料，手术治疗的疗效超越了非手术治疗已经成为了共识，可塑性异形钛钢板由于其具有厚度小、可塑形、耐疲劳以及良好的生物相容性，目前广泛应用于跟骨粉碎性骨折患者的治疗中。2008年3月-2011年3月收治跟骨粉碎性骨折患者45例，采用可塑性异形钛钢板内固定术治疗，治疗效果满意，现将这一结果进行以下报告。
资料与方法
本研究纳入患者45例（48足），男36例，女9例；年龄25～66岁，平均34岁。双侧跟骨粉碎性骨折患者3例，单侧42例。单侧骨折的患者中19例发生在左侧，23例发生在右侧。造成损失的原因有以下几类：27例为高处坠落伤，13例车祸伤，2例压砸伤。按Sanders分型：Ⅱ型19足，Ⅲ型20足，Ⅳ型9足。骨折均波及距下关节并有移位，骨折创面新鲜并且属于闭合性骨折。受伤至就诊的时间间隔为1小时～7天，平均间隔时间为6小时。为了了解三维结构受损情况，所有患者术前均进行了影像学检查，包括跟骨侧位、轴位X线片及冠状位CT扫描。固定材料：可塑性异形钛钢板。手术时间：患者受伤后5～14天。
手术方法：采用腰硬联合麻醉，手术在止血带下进行。单侧跟骨骨折采用患足在上的侧卧位，双侧骨折采用俯卧位、足部外旋。采用跟骨外侧“L”形切口。依次切开皮肤、皮下组织直骨膜，采用锐性切割，用刀紧贴跟骨外侧面将腓骨长短肌腱连同皮瓣一起向上翻开，全层翻起皮瓣，勿行皮下剥离和拉钩牵引皮肤，以免破坏皮肤血运，紧贴跟骨外侧壁剥离、由下向上显露距下关节及跟骰关节，应注意保护腓肠神经，以免受到损伤。用3枚直径2mm的克氏针钉入距骨非关节软骨面，把克氏针折弯，将皮瓣牵开[1]，距下关节间隙外、后侧充分暴露。于跟骨结节处垂直跟骨轴向穿入1枚2.5mm粗克氏针以帮助牵引复位，将骨块外侧壁呈活页状翻开，按跟骨解剖形态将关节内骨块复位，沉入跟骨体的距下关节面可以被观察到，将塌陷、翻转的关节面用骨膜剥离器撬起，同时自两侧用手挤压跟骨，使跟骨宽度及高度（Bohler角）和长度（Gissane角）恢复。将已复位的骨折块用1枚克氏针临时固定以维持复位，C型臂X线机透视观察位置，满意后用人工条状骨植骨、充填缺损，再复位跟骨外侧壁，选择大小合适可塑形异形跟骨钛钢板，塑型后安放于跟骨外侧壁，并用螺钉固定。拔除临时固定之克氏针，C型臂X线机再次透视，确认骨折复位及固定情况。松止血带，仔细止血，逐层缝合，置14号细引流管1根引流、接负压，切口加压包扎。
术后常规抗感染、止血和脱水消肿治疗。术后一般不做外固定，对于骨折粉碎非常严重、骨缺损很大的，可用石膏托固定制动1～2周，术后前7天抬高患肢，24小时后足趾可开始被动活动，48小时开始主动活动趾和踝，并逐渐加强，术后48～72小时拔除引流管，一般术后21天拆线，术后根据X线情况决定部分负重及完全负重的时间，一般术后6～8周部分负重，3个月后可完全负重行走。
疗效判断标准：采用Maryland足部评分标准评估疗效[2]。①优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分90～100分；②良：行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分75～89分；③可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分50～74分；④差：术后感染，骨缺损，关节僵直，残疾评分<50分。
结 果
手术时间50～90分钟，平均60分钟。术后对所有患者均进行了随访，时间为术后的5～24个月，平均随访时间为12个月。术后所有患者骨折均愈合，平均时间为11周。术后均行X线片检查显示：跟骨形态以及关节面恢复满意，术后测量Bohler角平均28.9°，Gissane角平均132.3°。随访期内无感染、跟骨关节面塌陷、骨折移位、内固定物松动、断裂等并发症。采用Maryland足部评分标准进行术后足踝功能评分，其中优30足，良15例，可3例，优良率93.7%。术后并发症：无感染病例，发生3例部分皮缘坏死（换药后均愈合），2出现例创伤性关节炎。
讨 论
跟骨骨折手术治疗的目的主要以恢复跟骨的解剖生理功能、牢固固定、术后早期行关节功能锻炼、减少术后并发症以及后遗症的发生率[3]。可塑性异形钛钢板[4]具有体积小、可塑性强以及良好的生物相容性，在跟骨粉碎性骨折内固定手术治疗中，其具有创伤小、并发症少、操作简单、手术时间短的特点，目前临床上己广泛应用。在利用可塑性异形钛钢板治疗跟骨粉碎性骨折中笔者有如下体会。
手术意义：在足部的各骨中跟骨是最大的一块跗骨，约45%的左右的身体重量由距下关节承担[5]。作为内外弓共同的后臂，跟骨位置和形态影响足弓的形成和负重。骨折后跟骨的高度以及外形的改变将造成足弓的塌陷，严重影响中后足的运动功能，跟骨部位的骨折由于复杂多变，因此治疗方法众多，临床效果并不确切。跟骨骨折的传统治疗方法，包括单纯骨牵引、局部加压包扎、手法复位石膏外固定以及早期功能锻炼等，对无移位或轻度移位的骨折该治疗的效果可能较好，如果发生跟骨粉碎性骨折波及跟距关节、Bohler角明显变小或有移位的关节内跟骨骨折，用石膏制动或跟骨撬拨效果不佳[6]，易导致扁平足、骨刺、距下关节及跟骰关节疼痛、腓骨长肌腱鞘炎、神经卡压等一系列后遗症。若手术切开进行复位，就可以在直视状态下尽量实现解剖复位，就可以使跟骨宽度、长度、高度、Bohler角和Gissane角的改变以及骨折内外翻畸形得到纠正，跟骨的正常形态及跟骨关节面平整性恢复。可以用人工骨填充复位后残留的空腔，能有效避免外踝管狭窄、创伤性关节炎以及腓骨长肌腱鞘炎等并发症[7]，再通过早期积极有效的锻炼，能尽可能的恢复足功能。1996年国外研究者Thordarson等人进行了一项关于手术与非手术方法治疗波及距下关节跟骨骨折的效果比较[8]，研究表明术后平均功能评分非手术组仅有55.0%，而手术组达到了86.7%。近些年随着对跟骨骨折受伤机制以及生物力学的逐步深入了解，将手术开放复位治疗应用于累及跟距关节有移位的跟骨骨折已经达成了共识。国内俞光荣认为[9]，基于跟骨骨创伤的严重性和复杂性，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基础。国内还有学者认为[10]，跟骨骨折行切开复位跟骨钢板内固定可减少跟骨结节关节角的丢失、足跟增宽、创伤性关节炎、神经肌腱的卡压、足外翻畸形等并发症的发生。我院选用可塑性异形钛钢板为内固定器材，弹性模量与跟骨类似，组织相容性好，可任意剪切，根据跟骨形态塑形，可多方向多点固定粉碎骨块，固定效果好，且骨折固定后，功能锻炼能及早进行，改善关节液循环，有利于软骨修复机制的激活，并且关节面的早期磨合对软骨的修复和重塑有利[11]，可有效地预防创伤性关节炎或关节囊粘连、挛缩，促进足功能恢复，故适用于跟骨粉碎性骨折，早期可取代跟距下关节融合术[12]。 手术时机：跟骨部位的粉碎性骨折常常是由高能量导致，常常合并有软组织损伤和局部肿胀，再加上跟骨外侧部位的软组织相对较薄，跟骨表面致密结缔组织和皮肤血液循环差，受到污染时极易感染，因此在肿胀时手术，伤口感染、切口皮缘坏死和切口裂开等并发症极易发生。国外的研究者Al-Mudhaffar等人报道称并发症总发生率达到18.1%[13]。所以手术时机的选择相当关键。针对闭合性骨折，伤后有明显软组织的肿胀，甚至有水泡出现时，最佳时机是延迟5～14天，待软组织条件好转后再行手术[14]，笔者不主张急诊手术，可先行患肢抬高、石膏托临时外固定，可在皮纹出现（约5～14天）后手术。
选择使用可塑性异形钛钢板治疗跟骨粉碎性骨折具有下列优点：①适应证广泛，几乎适合所有累及距下关节面的跟骨粉碎性骨折。②固定牢固可靠[15]，可塑性异形钛钢板与骨折接触面积大，可多点多向固定，可起到阻挡作用，能防止骨折块移位，术后一般不需用外固定，可早期行患足功能锻炼。③操作简单、直观，能达到直视下手术，可塑性异形钛钢板可任意剪切，可塑性强，可选择不同型号异形钛钢板进行固定。④疗效确切、并发症少，可塑性异形钛钢板材质为钛合金材料，具有良好的生物相容性，可放心安全植入人体，对于老年患者，甚至不需祛除。
植骨问题：由于跟骨主要由松质骨组成，跟骨骨折复位和关节面恢复后压缩的骨松质不能恢复，会出现压缩区骨缺损，如不能用可靠植骨填充将不能维持骨折及关节面的复位，容易造成再移位及关节面塌陷[16]，最终影响患足关节功能，并影响早期下床活动及功能锻炼。我们采用人工条形骨（可避免取自体骨导致患者两处手术切口）植骨，一方面植骨能起到支撑骨折块复位的作用；另外可以使骨折后跟骨体内空虚得到充填，有利于骨折愈合，并且还可以纠正跟骨变宽及内翻畸形的现象，降低足弓塌陷对足功能的不良影响，其次充分植骨可以填充骨缺损造成的空腔，有利于防止血肿形成，感染率降低[17]。
术中注意要点：①掌握解剖要点：术后皮肤坏死好发部位是成锐角处，术中入路时，切口皮瓣的尖部应为钝角，尽量在切开时做到一刀切到骨膜，骨膜下锐性剥离时用尖刀，将皮瓣整体上翻[18]，不用电刀，必要时一起缝合皮肤层深筋膜，勿行皮下剥离，减少拉钩对皮肤的反复牵拉，降低对皮肤血运的破坏，可用克氏针牵开皮瓣暴露视野，保护皮缘。②骨折的复位：恢复Gis-sane角、Bohler角和后足的负重轴线，应当允许早期功能锻炼和负重，应固定稳定可靠，减少术后关节僵硬、疼痛及手术并发症。有学者认为，尽可能恢复跟骨的正常解剖形态，以及跟骰、跟距关节面的平整是跟骨骨折治疗的关键。通过直视下撬拨恢复跟骨高度、长度、宽度和Bohler角、Gis-sane角，恢复后关节面平整，对特别严重的粉碎性骨折，可利用距骨下关节面的“模具”关系复位[19]。跟骨骨折以后会导致后关节面塌陷时Bohler角度减小（正常为20°～40°），将移位短缩的跟骨粗隆骨折块复位是恢复的关键。Gissane角为120°～145°时为正常角度，反映距下关节面平整程度，后关节面有移位常表现为Gissane角增大，下沉的后关节面撬拨复位是恢复的关键。采用抬高后关节面后通过跟骨两侧挤压复位来恢复跟骨宽度。向后向下牵引跟骨结节骨折块来复位恢复跟骨长度。③骨折的固定：跟骨前部（或骰骨）-载距突-跟骨结节这三个基本点的可靠固定是固定时的要点，载距突是固定后关节面最可靠支点，最好经外侧钢板将螺钉固定于载距突，实现钢板与载距连为一体，这样就可以使后关节面获得有效固定[20]。在载距突下方的螺钉必须向上以便抓住载距突，进入跟骨体后部较致密的骨质内时，靠后的螺钉向下斜利于进入。④选择使用可塑性异形钛钢板大小要合适：关键是选择合适的可塑性异形钛钢板，钢板的前端应跟骰关节接近，后端止到跟骨结节，不要超过跟骨大小，尤其不要顶着皮瓣，必要时可修剪。否则，如果型号选择偏大，可能影响皮瓣血供，如果型号偏小，可能影响固定牢固效果，导致固定失效。⑤引流管的安置：可选择细的14号引流管，安置在足背远端，另作切口引出，应远离切口转角，且需引流48～72小时，接负压。
总之，通过理论和临床实践证明，可塑性异形钛钢板治疗跟骨粉碎性骨折的临床疗效显著，是近几年来开展的新方法，符合骨折内固定原则，具有广泛的适用性，并且手术方式简单，关节面的复位和维持易于实现，骨折愈合快，有利于早期功能锻炼，不易产生并发症，因此该治疗方法应该在临床广泛地推广和应用，以改善患者的预后并提高患者术后生活质量。
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